羋大衛(wèi)， 周 碧， 彭 勃， 閻 旭

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院口腔診療中心，宿州 234000）

阻生牙是指由于鄰牙、骨或牙齦組織的阻礙，只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。牙齒阻生主要是由于人類進化，頜骨退化與牙量退化不一致，致使骨量相對小于牙量（牙弓的長度短于所有牙的近遠中徑之和），頜骨沒有足夠的空間來滿足全部恒牙的萌出[1]。

下頜第三磨牙由于在口內(nèi)的萌出位置特殊，易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，可引起冠周炎致使牙槽骨吸收、鄰牙食物嵌塞發(fā)生齲損、下頜前牙列發(fā)生錯位擁擠，甚至導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。下頜阻生第三磨牙的預(yù)防性拔除，有助于避免以上各種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)的拔牙方法中錘擊牙挺的步驟會造成患者創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致術(shù)后感染，還可能出現(xiàn)牙槽骨折斷、牙齦撕裂等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)拔牙技術(shù)及工具的提出，出現(xiàn)了越來越多的工具及手術(shù)方法，其中氣動拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機的手術(shù)方法能夠有效減少手術(shù)時間，減少患者拔牙術(shù)后反應(yīng)及并發(fā)癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年3月在我院口腔診療中心收治的下頜阻生第三磨牙患者78例，經(jīng)患者知情、同意和簽字后，采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組與對照組，每組39例。其中，研究組男18例，女 21例，年齡為19～42歲，中位年齡25 （22，30）歲；對照組男19例，女20例，年齡為18～41歲，中位年齡23（21，29）歲。2組患者年齡及性別比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組采用氣動拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機的拔牙法，對照組采用錘擊拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機的拔牙法。本研究經(jīng)過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準號：A2022017），符合《赫爾辛基宣言》。納入標準：①選取下頜近中阻生第三磨牙的患者（Winter分類），符合臨床拔牙手術(shù)適應(yīng)證，無明顯禁忌證；②術(shù)前開口度正常，既往所拔牙齒均出現(xiàn)下頜阻生第三磨牙冠周炎，現(xiàn)軟組織無急性炎癥、無松動；③下頜阻生第三磨牙牙冠無大面積齲壞；④患者全身狀況良好。排除標準：①有拔牙禁忌證；②患有全身系統(tǒng)性疾??；③對拔牙手術(shù)高度緊張、焦慮；④妊娠期或哺乳期女性；⑤治療依從性較差。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 傳統(tǒng)拔牙挺（中西株式會社，日本）、BOOS-21898氣動拔牙挺（BOOS公司，德國）、Ti-Max X450高速渦輪手機及配套拔牙裂鉆（中西株式會社，日本）（圖1）?；颊咝g(shù)前拍攝錐形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）（圖2），基本了解患者下頜阻生第三磨牙牙冠大小、牙根形態(tài)、數(shù)目及長短等，觀察其與鄰近第二磨牙的距離、與下牙槽神經(jīng)管走向的關(guān)系及有無頜骨病變，制訂拔牙手術(shù)方案[4]?；颊吆炇鸢窝佬g(shù)前知情同意書，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，術(shù)者使用含1∶100 000腎上腺素的利多卡因（2%）注射液，行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰長神經(jīng)一次性阻滯麻醉，并在下頜阻生第三磨牙的頰側(cè)和遠中浸潤注射含腎上腺素的利多卡因。以上術(shù)前準備和手術(shù)操作均由同一名醫(yī)生完成。

圖1 氣動拔牙挺（左）和高速渦輪手機（右）Figure 1 Pneumatic tooth extraction elevator (left) and invasive high-speed turbine (right)

圖2 CBCT顯示下頜近中阻生第三磨牙Figure 2 CBCT images showing mesial impacted mandibular third molar

1.2.2 手術(shù)方法 2組患者均遵循無菌原則，待麻醉起效后，再次確認要拔除的患牙。

研究組：切開下頜阻生第三磨牙頰側(cè)牙齦、翻瓣，充分暴露牙冠。用微創(chuàng)拔牙手機分離牙冠，解除下頜阻生第三磨牙的鄰牙阻力和骨阻力，連接氣動拔牙挺手柄，選取合適的氣動拔牙挺挺頭，將牙挺刃部置入牙周膜間隙，挺刃平面與牙周間隙在一條直線上，踩動腳踏逐步增加力量（工作供氣壓力為0.3～0.4 mPa，沖擊頻率為150～200次/s），挺刃楔入1～2 mm，手動小幅度旋轉(zhuǎn)挺柄，增隙，換個位置重復(fù)楔入、旋轉(zhuǎn)增隙，直至牙根脫離拔牙窩。用牙鉗取出患牙，刮匙探查拔牙窩，0.9%氯化鈉溶液沖洗拔牙窩，沖出高速渦輪手機磨出的牙體碎屑，形成新鮮創(chuàng)面，間斷縫合，關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。

對照組：從鄰近第二磨牙遠中頰側(cè)切開、翻瓣，充分暴露牙冠。用高速渦輪手機從阻生齒頰側(cè)分離牙冠，解除牙冠阻力，將常規(guī)拔牙挺的刃端放置于牙齒與牙槽骨間隙內(nèi)，進一步分離牙冠，用錘子敲擊牙挺（增隙），挺松牙根，用牙鉗取出患牙，最后將剩余的牙冠部分取出。用刮匙探查拔牙窩，0.9%氯化鈉溶液沖洗拔牙窩，沖出微創(chuàng)高速渦輪手機磨出的牙體碎屑，形成新鮮創(chuàng)面，間斷縫合，關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。

1.3 評價標準

1.3.1 拔牙時間 從麻藥生效后到牙根完全拔出的時間。

1.3.2 牙槽窩完整性 采取5級評分法：1分表示牙槽窩完整，5分表示牙槽窩重度損傷，分值越高代表牙槽窩損傷越大[5]。

1.3.3 術(shù)后張口度 上、下頜切牙間的垂直距離，測量術(shù)后72 h患者張口度，可用雙腳規(guī)測量。

1.3.4 術(shù)后腫脹程度 測量患側(cè)耳垂下經(jīng)頦部到健側(cè)耳垂下的距離（圖3），分別于術(shù)前及術(shù)后 72 h時對患者進行測量，術(shù)前、術(shù)后的差值 （mm）計為腫脹程度[6]。

圖3 術(shù)后腫脹程度觀察指標示意圖Figure 3 Schematic diagram of the observation index of postoperative swelling degree

1.3.5 術(shù)后24 h疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評分，要求患者術(shù)后24 h在 0～10 之間選擇一個數(shù)字代表疼痛程度，0 代表無疼痛；10 代表劇痛，痛不欲生；0～3 為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 為重度疼痛，不能入睡或入睡后疼醒[7]。

1.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括牙根折斷、牙齦撕裂、舌側(cè)骨板的折斷及鄰牙損傷。術(shù)后評價主要包括術(shù)后張口度、術(shù)后腫脹程度、術(shù)后疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以四分位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準（α）為 0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指標比較

2組患者年齡和性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組患者的拔牙時間顯著短于對照組（P＜0.05），研究組牙槽窩完整性評分顯著低于對照組（P＜0.001）。詳見表1。

表1 研究組和對照組手術(shù)指標比較Table 1 Comparison of clinical indicators between research group and control group

2.2 2組患者術(shù)中并發(fā)癥比較

研究組術(shù)中并發(fā)癥共計5例，分別為牙根折斷1例、舌側(cè)骨板折斷1例、牙齦撕裂3例，發(fā)生率為 12.8%（5/39）；對照組術(shù)中并發(fā)癥共計14例，分別為牙根折斷5例、舌側(cè)骨板折斷3例、牙齦撕裂5例、鄰牙松動1例，發(fā)生率為 35.9%（14/39）。研究組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 研究組和對照組術(shù)中并發(fā)癥比較（n）Table 2 Comparison of the intraoperative complications between research and control groups(n)

2.3 2組患者術(shù)后評價指標比較

比較2組患者術(shù)后情況，結(jié)果顯示，研究組張口度顯著大于對照組（P＜0.01），研究組術(shù)后疼痛程度和術(shù)后腫脹程度均顯著低于對照組（P＜0.01）。詳見表3。

表3 研究組和對照組術(shù)后評價指標比較Table 3 Comparison of the postoperative evaluation indexes between research and control groups

3 討論

隨著拔牙微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)高速渦輪手機與各種牙挺的組合越來越多地運用到臨床手術(shù)當(dāng)中，這些拔牙工具的有效結(jié)合很大程度地提高了拔牙效率，減少患者的術(shù)后反應(yīng)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，相比于傳統(tǒng)術(shù)式，氣動拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機可顯著減少患者的手術(shù)時間，改善術(shù)后反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。錘擊拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)拔牙手機的拔牙方法主要是利用微創(chuàng)高速渦輪手機去除下頜阻生第三磨牙的冠部阻力，然后通過錘擊牙挺的方式進行增隙，擴大拔牙窩，分離牙齒與牙槽骨，但在錘擊牙挺的過程中，患者對強力的敲擊動作接受性較差[8]。此外，敲擊牙挺的瞬間作用力大，往往會對牙槽骨造成不必要的損傷，致使患者術(shù)后腫脹、張口受限程度較大、疼痛感較強烈，容易導(dǎo)致牙槽突骨折、軟組織撕裂、牙根折斷、鄰牙損傷等并發(fā)癥[9]。與之相比，氣動拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機的方法是使用微創(chuàng)拔牙手機去除下頜阻生第三磨牙冠部的阻力，術(shù)中通過氣動拔牙挺的物理機械動能產(chǎn)生均勻穩(wěn)定的力量，使挺刃輕松地進入牙周間隙，切斷牙周膜，快速地使牙齒和牙槽窩分離，減少了牙齒脫位的時間，減輕患者術(shù)后腫脹及張口受限程度。通過不同牙位對應(yīng)的仿生設(shè)計牙挺，使挺刃在切斷牙周膜的同時減少了其對牙槽窩的創(chuàng)傷，預(yù)防牙槽骨折裂或斷根，有利于減輕患者疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障了手術(shù)的安全性。對于術(shù)者來說，該方法省時、省力，尤其對于年輕的口腔醫(yī)師，降低了阻生牙拔除的復(fù)雜程度，提高了拔牙效率。王會敏[10]研究發(fā)現(xiàn)，高速渦輪牙鉆聯(lián)合微創(chuàng)拔牙器械拔牙法治療下頜低位阻生智齒有助于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和VAS評分，并提高了患者的滿意度。李平等[11]采用高速渦輪鉆微創(chuàng)拔除下頜阻生智齒，患者術(shù)后疼痛、張口受限和腫脹等問題得到了有效的改善，這與我們的研究結(jié)果一致。

綜上所述，現(xiàn)階段，國內(nèi)外關(guān)于氣動拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機在下頜阻生第三磨牙拔除中運用的研究較少，尚無大樣本臨床隨機對照研究數(shù)據(jù)。但本研究顯示，氣動拔牙挺聯(lián)合微創(chuàng)高速渦輪手機可有效提高拔牙窩完整性、減少手術(shù)反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，具有臨床推廣價值。