趙香琪， 郭雪琪， 屈依麗

（1. 口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，成都 610041；2. 廣州市口腔再生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與應(yīng)用研究重點實驗室，廣東省口腔組織修復(fù)與重建工程技術(shù)研究中心，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植科，廣州 510182）

穿牙槽嵴上頜竇底提升的關(guān)鍵步驟為突破上頜竇底骨皮質(zhì)和剝離上頜竇膜。1994年，Summers[1]首次提出，在距竇底1～2 mm處通過敲擊骨擠壓器突破竇底骨皮質(zhì)，這一方法逐漸成為一種臨床常用的穿牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)術(shù)式。然而，骨鑿?fù)黄聘]底骨皮質(zhì)技術(shù)敏感性較高，且骨鑿敲擊時的振蕩易造成患者恐懼、不適[2]。隨著手術(shù)外科器械的發(fā)展，以“微創(chuàng)、舒適”為導(dǎo)向的研磨法等改良手術(shù)方式逐漸在臨床中得到應(yīng)用。本文主要探討骨鑿法、研磨法及二者的改良法在突破上頜竇底骨皮質(zhì)中的臨床應(yīng)用，以期為臨床抉擇及手術(shù)改良方向提供參考。

1 骨鑿法突破上頜竇底骨皮質(zhì)的應(yīng)用

1.1 骨鑿法

骨鑿法通常需要預(yù)備至上頜竇底骨皮質(zhì)下約1 mm，通過敲擊骨鑿使上頜竇底發(fā)生青枝骨折（圖1），繼而剝離并抬高竇底黏膜。使用骨鑿?fù)黄聘]底的同時可擠壓周圍牙槽骨，提高種植體初期穩(wěn)定性。

圖1 穿牙槽嵴上頜竇底提升（骨鑿法）Figure 1 Transcrestal sinus floor elevation (osteotome)

然而使用敲擊骨鑿在突破上頜竇底骨皮質(zhì)時，力度控制技術(shù)敏感性高，尖銳的器械或骨塊邊緣易劃破上頜竇膜[2]，上頜竇膜穿孔率為3.6%～14.3%[3-4]。并且錘子敲擊骨鑿時的沖擊力容易造成患者不適，甚至?xí)?dǎo)致良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）[5]。

1.2 改良骨鑿法

為更有效地防止上頜竇膜在提升過程中穿孔，以及緩解敲擊引起的患者不適感，學(xué)者們提出了一些基于Summers骨鑿法的改良方法。有文獻[6]提出，在骨鑿敲擊前使用結(jié)締組織移植物、膠原蛋白基質(zhì)等材料作為緩沖，可減小錘子敲擊骨鑿時的沖擊力，報道的病例中均未出現(xiàn)上頜竇膜穿孔和術(shù)后并發(fā)癥。

另有改良方法[7]使用手動旋擰推進或電動推進的方式進行骨鑿?fù)黄聘]底，有效把控了骨鑿?fù)黄聘]底時的沖擊力，減少了上頜竇膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一項納入了196例患者的三盲隨機對照試驗[8]，比較了敲擊及手動旋擰骨鑿?fù)黄聘]底的穿孔率及術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)旋擰骨鑿組均未出現(xiàn)上頜竇膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥。

近年來，Kadkhodazadeh等[9]等基于手動旋擰骨鑿的原理，報道了一項使用垂直膨脹螺釘（vertically expander screw，VES）行上頜竇底提升的新技術(shù)，44例患者通過VES行上頜竇底提升術(shù)，共植入了71枚種植體，均未出現(xiàn)上頜竇膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3 骨塊內(nèi)嵌（改良環(huán)鉆）法

為減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，避免骨鑿法骨擠壓時反復(fù)敲擊給患者造成的恐懼與不適，有學(xué)者[10]提出了“骨塊內(nèi)嵌提升術(shù)”，即使用不同外徑的環(huán)鉆預(yù)備至距竇底2 mm處，輕輕敲擊骨鑿，將骨塊及上頜竇膜整體緩慢上提。

由于骨鑿與上頜竇膜之間有骨塊作為緩沖，金屬的敲擊器械不直接接觸黏膜，上頜竇膜受到均勻、間接的向上提升壓力后，則不易發(fā)生穿孔。此外，上頜竇膜隨骨塊整體上提，可有效減少手術(shù)時間和骨代用品的使用，提高了手術(shù)效率[2]。

然而，由于仍選擇骨鑿作為突破竇底的工具，改良環(huán)鉆法無法避免使用骨鑿的不良反應(yīng)。Chandra 等[11]比較了常規(guī)鉆針及環(huán)鉆制備窩洞后使用骨鑿行沖擊式提升術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者在術(shù)后疼痛、腫脹和術(shù)后2周早期傷口愈合質(zhì)量相關(guān)的測量方面無明顯差異。

骨鑿法及其改良方法均不適用于傾斜竇底（竇底與牙槽嵴交角＞45°）的上頜竇底提升。因為當骨鑿?fù)黄苾A斜竇底時，靠近冠方的較低竇底一側(cè)已進入竇腔，而在遠離冠方的較高竇底一側(cè)仍存在骨阻力，上頜竇膜穿孔的風(fēng)險較高。同樣的，骨鑿也不適用于擬種植位點上存在上頜竇縱隔的情況。

2 研磨法突破上頜竇底骨皮質(zhì)的應(yīng)用

2.1 研磨法

2000年，Cosci等[12]首次提出，在距竇底約1 mm處使用切割角度小于30°的鉆針去除竇底下方剩余骨，然后使用上頜竇膜提升工具抬高上頜竇膜。由于鉆針切割角度僅為30°，即使鉆針尖端超出竇底2 mm也不易造成上頜竇膜穿孔。

同時，使用鉆針研磨替代骨鑿，避免術(shù)中敲擊，可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者不適。一項臨床研究報道[13]顯示，使用骨鑿?fù)黄聘]底后，20%的患者出現(xiàn)術(shù)后腫脹，而使用鉆針研磨突破竇底的患者沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后1年，患者偏好的調(diào)查問卷結(jié)果顯示，86.7%的患者傾向于使用鉆針突破竇底的方式。并且鉆針研磨突破竇底可有效縮短手術(shù)時間。有隨機對照研究[13]報道，鉆針研磨組手術(shù)時間為（23.7±3.5）min，相比于骨鑿組的（33.3±3.1）min，使用鉆針的方法顯著縮短了手術(shù)時間。其他研究[9]也得出相似的結(jié)果，相比于傳統(tǒng)骨鑿法，研磨法的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)不適感較小，手術(shù)時間較短，患者接受度也較高。

2.2 改良研磨法

隨著研磨法越來越多地在臨床中應(yīng)用，研磨法使用的鉆針也有了各種創(chuàng)新和改進。有學(xué)者[14]提出使用DASK（dentium advanced sinus kit）工具盒鉆針研磨上頜竇底的上頜竇底提升術(shù)。DASK鉆針為圓頂形非侵入式的金剛砂鉆頭，與傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)鉆頭相比，減少了“拖曳”力，鉆頭可直接接觸上頜竇膜，促進上頜竇膜與竇底的分離。此外，為防止鉆針過多地突入竇腔中，DASK（圖2）及 CAS-kit（crestal approach sinus-kit）工具盒均采用止動環(huán)設(shè)計，進一步降低了上頜竇膜穿孔和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。

圖2 穿牙槽嵴上頜竇底提升（DASK工具）Figure 2 Transalveolar technique for sinus floor elevation (DASK tools)

Ahn等[15]將工作尖設(shè)計成S形的鉸刀（型號：SCA-kit；Neobiotech公司，韓國）行對于竇底骨皮質(zhì)的突破，19例患者行上頜竇提升后植入種植體，均未發(fā)生上頜竇膜穿孔和術(shù)后并發(fā)癥。這種鉸刀切割刃間的成角設(shè)計可以聚集骨屑保護鉸刀尖端，避免其直接接觸上頜竇膜。

Huwais等[16]報道了一種新型鉆針（smart drills），其“彈跳”的研磨方式可將備孔產(chǎn)生的骨屑以沖擊波的形式推向鉆針尖及鉆刃周圍，從而保護上頜竇膜的完整性，降低上頜竇膜的穿孔率，并在一定程度上提高骨密度，為種植體提供了更好的初期穩(wěn)定性。該項臨床研究納入了222例患者，植入了261枚種植體，均未出現(xiàn)術(shù)中上頜竇膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥。

2.3 超聲骨刀法

有學(xué)者[17]提出超聲骨刀可精確研磨骨組織且不損傷軟組織，可有效避免上頜竇膜穿孔。研究[18-19]證明，使用超聲骨刀法行上頜竇提升術(shù)，上頜竇膜穿孔率較低。一項臨床研究[19]報道，利用超聲骨刀法對250例患者行上頜竇提升術(shù)，僅10例（4%）出現(xiàn)了上頜竇膜穿孔。超聲骨刀可顯著降低上頜竇膜穿孔率的原因還歸結(jié)于超聲儀器所產(chǎn)生的空氣-水空穴效應(yīng)，其不僅可保證術(shù)野清晰，產(chǎn)生的水氣壓還可抬高上頜竇膜，避免切割尖端直接接觸上頜竇膜。

超聲骨刀法的另一個優(yōu)點是微創(chuàng)性。與研磨法采用的鉆頭比較，超聲骨刀工作尖切割時的移動范圍非常小，因此切割精度更高，對患者造成的不適感更少[18]。目前的臨床研究[18-19]均未見使用超聲骨刀法后發(fā)生疼痛、眩暈等術(shù)后并發(fā)癥的報道。但其最顯著的缺陷在于工作端切割效率較低、手術(shù)時間較長，尤其是對于骨皮質(zhì)較厚的患者，耗時則更長[2]。

相比于傳統(tǒng)骨鑿法，研磨法的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)不適感較小，患者接受度較高，但研磨法會磨除大量骨組織，無法保留種植位點處的自體骨。且研磨法技術(shù)敏感性較高，手術(shù)耗時與主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗相關(guān)。目前尚缺乏比較不同鉆針行上頜竇底提升術(shù)效果的系統(tǒng)報道，標準化手術(shù)術(shù)式仍有待進一步探討。

3 小結(jié)與展望

穿牙槽嵴上頜竇底提升術(shù)作為一種解決上頜后牙區(qū)骨量不足的可靠方法，其結(jié)果是可預(yù)期的。骨鑿法及其改良方法有利于形成骨擠壓，為種植體的初期穩(wěn)定性提供條件，但敲擊骨鑿時可能產(chǎn)生的不適仍無法完全避免。研磨法及其改良方法的手術(shù)創(chuàng)傷較小，發(fā)生上頜竇膜穿孔及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險較小，但需磨除大量骨組織。此外，我們還可結(jié)合數(shù)字化技術(shù)，通過設(shè)計數(shù)字化導(dǎo)板使鉆針止停于上頜竇底骨皮質(zhì)下1 mm（圖3），從而進一步優(yōu)化上述突破竇底骨皮質(zhì)方法的臨床應(yīng)用。

圖3 數(shù)字化設(shè)計Figure 3 Digital design

綜上所述，臨床上醫(yī)生應(yīng)綜合患者的解剖因素及自身條件選擇合適的術(shù)式，為臨床療效的遠期穩(wěn)定提供保障。隨著外科器械及臨床技術(shù)的不斷改良，更加簡單、微創(chuàng)的上頜竇提升術(shù)式將成為臨床醫(yī)生今后努力的方向。