楊艷,李華焱,朱敏,姚海元

作者單位: 610015 成都市,成都兒童?？漆t(yī)院藥械科(楊艷、李華焱、朱敏)

610081 成都市金牛區(qū)婦幼保健院兒科(姚海元)

阿糖腺苷為廣譜抗病毒藥物,其藥理作用主要通過結(jié)合病毒的脫氧核糖核酸聚合酶,使其活性降低而抑制病毒DNA的合成。FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為用于皰疹病毒感染引起的口炎、皮炎、腦炎和巨細(xì)胞病毒感染。筆者醫(yī)院收治患者以呼吸道疾病為主,約占就診總?cè)舜蔚?0%,兒科病毒性感染的概率高,加之抗病毒藥物品種有限,使阿糖腺苷臨床使用廣泛,存在超適應(yīng)證、超劑量、療程過長等問題[1]。為提高阿糖腺苷的合理應(yīng)用,提升醫(yī)院合理用藥水平,醫(yī)院采用PDCA循環(huán),即計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處置(Action)的管理方法[2-3]。通過對急診處方加大處方審方力度、處方干預(yù)力度、院內(nèi)合理用藥宣講、加強醫(yī)師藥師溝通、加大行政管理力度等一系列措施以提高阿糖腺苷臨床合理使用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 采用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)隨機抽取成都兒童?？漆t(yī)院2019年7—12月(干預(yù)前)和2020年1—6月(干預(yù)后)應(yīng)用阿糖腺苷的兒科急診處方,各600張。以干預(yù)前為對照組,干預(yù)后為觀察組。其中對照組有呼吸道系統(tǒng)疾病相關(guān)處方489張,觀察組有524張。所涉及疾病均為急性扁桃體炎、急性支氣管炎、急性上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、皰疹性咽峽炎等;其他如急性胃腸炎、腮腺炎、過敏性紫癜、手足口病等。2組處方疾病類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 藥械科和醫(yī)務(wù)科組成PDCA循環(huán)管理小組,藥械科總結(jié)干預(yù)前后阿糖腺苷的使用率和用藥合理性,利用魚骨圖對急診科阿糖腺苷使用過程中存在的問題進行分析,與醫(yī)務(wù)科一起討論出相應(yīng)的整改措施,并予以實施。

1.2.1 計劃階段(P):

1.2.1.1 方法:藥械科對隨機抽取的對照組600張?zhí)幏竭M行合理性點評,主要從處方規(guī)范性、適宜性及是否存在超常用藥方面進行評價,并統(tǒng)計不合理處方類型和數(shù)量。

1.2.1.2 結(jié)果:調(diào)查顯示共有287張?zhí)幏酱嬖诓缓侠碛盟?不合理用藥比例為47.83%。不合理用藥均為用藥不適宜,其中適應(yīng)證不適宜處方185張,占比30.83%;單次給藥劑量過大處方40張,占比6.67%;溶媒不適宜處方28張,占比4.67%;同時聯(lián)合使用其他抗病毒藥物處方34張,占比5.67%。

1.2.1.3 分析原因:利用魚骨圖對原因進行分析,見圖1。

圖1 急診科阿糖腺苷不合理用藥原因分析

1.2.1.4 設(shè)定目標(biāo):2019年下半年我院急診科阿糖腺苷不合理使用率高達47.83%,通過對不合理處方類型及比例進行統(tǒng)計分析后,在院內(nèi)組織召開了以提高阿糖腺苷合理使用的醫(yī)院藥事管理會議。會上討論制定出了急診科阿糖腺苷用藥合理率的具體目標(biāo),力爭通過一輪PDCA循環(huán)管理,使2020年上半年阿糖腺苷使用率下降至5.85%以下,不合理使用率下降到30%以下,無適應(yīng)證用藥率控制在20%以內(nèi)。

1.2.2 實施(D):針對阿糖腺苷使用中存在的問題及原因,藥械科與醫(yī)務(wù)科牽頭,結(jié)合醫(yī)院實際情況,采取以下幾個方面的改進措施:

1.2.2.1 人員方面:(1)組織院內(nèi)專家組討論,制定出醫(yī)院阿糖腺苷合理用藥指南,明確其用藥適應(yīng)證及用法、用藥療程。(2)加大培訓(xùn)力度,醫(yī)務(wù)科聯(lián)合各臨床科室及藥械科多次開展常見疾病診療指南培訓(xùn)講座,常見疾病致病病原微生物的特點及治療方法等內(nèi)容以進一步提高臨床醫(yī)師對病原微生物及所致疾病的認(rèn)識,提高醫(yī)師合理用藥水平。(3)加大溝通力度,臨床藥師就發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況及時與責(zé)任醫(yī)師進行溝通,提出改進措施促進用藥合理化。(4)對門診部調(diào)劑藥師進行阿糖腺苷專項培訓(xùn),提升審方能力。

1.2.2.2 制度方面:(1)加大處方點評和行政考核力度,對認(rèn)定為不合理的處方每月進行院內(nèi)公示[4-6]。并按照相關(guān)獎懲制度嚴(yán)格考核,將考核結(jié)果作為個人職稱評聘的依據(jù)之一,對屢次不改的個人給予暫停處方權(quán)等行政措施,對出現(xiàn)不合理用藥的科室一并進行考核。(2)建立健全藥物引進及淘汰機制,醫(yī)院藥事管理委員會定期對院內(nèi)長期存在不合理用藥的藥物從有效性、安全性、經(jīng)濟性方面進行綜合全面評估,對療效不確切、安全性差、價格較高、可能存在不合理銷售的藥物及時淘汰。

1.2.2.3 環(huán)境方面:多開展患者對醫(yī)務(wù)人員及就診滿意度調(diào)查,深入了解患者需求。

1.2.2.4 信息方面:計劃引進合理用藥軟件;對醫(yī)院的處方集定期更新,加強藥品說明書學(xué)習(xí),新增加的黑框警示或禁忌證及時告知醫(yī)師;利用信息系統(tǒng)對不合理用藥進行提示,對不合理處方進行攔截等。

1.2.3 檢查階段(C):臨床藥師將用藥不合理情況較多的醫(yī)師和科室列為下個月重點檢查對象,實時抽查其處方,及時預(yù)警、溝通及干預(yù),檢查本輪目標(biāo)完成情況。

1.2.4 處理階段(A):對實施PDCA管理前后急診科阿糖腺苷使用率、使用情況進行統(tǒng)計、分析,總結(jié)經(jīng)驗,同時對改善不顯著的指標(biāo),制定新一輪的改進目標(biāo)和措施,以期在下一輪PDCA循環(huán)中能持續(xù)改進。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實施PDCA管理前后急診科阿糖腺苷使用率、用藥合理率、無適應(yīng)證用藥、用藥不適宜、溶媒不適宜及聯(lián)合用藥不適宜改善情況,評價PDCA循環(huán)法在本輪改進中的效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,比較應(yīng)用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過一輪的PDCA循環(huán)管理后,阿糖腺苷使用人次占比由2019年下半年的8.77%下降到2020年上半年的4.92%;急診科阿糖腺苷不合理處方由287張(47.83%)減少至149張(24.83%)(χ2=68.606,P<0.001),達到預(yù)期值;無適應(yīng)證用藥處方數(shù)由185張(30.83%)減少到105張(17.50%)(χ2=29.102,P<0.001),達到預(yù)期值;用量不適宜處方數(shù)由40張(6.67%)減少到22張(3.67%)(χ2=5.511,P=0.019);溶媒選擇不適宜處方數(shù)由28張(4.67%)減少到8張(1.33%)(χ2=11.659,P=0.001);聯(lián)合用藥不適宜處方數(shù)由34張(5.67%)減少到14張(2.33%)(χ2=8.681,P=0.003),見表1。提示PDCA循環(huán)管理法能有效促進醫(yī)院急診科阿糖腺苷的臨床合理使用。

表1 PDCA循環(huán)管理前后急診科阿糖腺苷處方合理性比較 [張(%)]

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)法可提高阿糖腺苷的用藥合理率 單磷酸阿糖腺苷通過與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合,使其活性降低而抑制 DNA合成,僅對DNA病毒有效。我國批準(zhǔn)的適應(yīng)證為用于皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、病毒性帶狀皰疹等。目前國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用于支氣管肺炎、急性扁桃體炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等[7-12]。皰疹性咽峽炎是由腸道病毒感染引起的兒童急性上呼吸道感染,其病原體主要是柯薩奇病毒A型和腸道病毒71型,不推薦使用阿糖腺苷治療[13]。手足口病是由腸道病毒感染引起的兒童常見傳染病,腸道病毒屬于RNA病毒,而阿糖腺苷僅對DNA病毒有效,不建議使用[14]。此外引起呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、急性胃腸炎等疾病的常見病毒如流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒、鼻病毒、?？刹《?、呼吸道合胞病毒等均為RNA病毒,不宜應(yīng)用阿糖腺苷進行治療[15-16]。

通過一輪PDCA循環(huán)后,多數(shù)醫(yī)師對于阿糖腺苷的認(rèn)識有所提高,用藥人次明顯下降,下降幅度高達43.89%,不合理用藥率下降幅度高達48.08%,但超適應(yīng)證用藥問題仍然存在,說明部分醫(yī)師對阿糖腺苷的用藥指征仍把握的不夠準(zhǔn)確,慣性思維嚴(yán)重。一次PDCA循環(huán)不可能解決所有的不合理用藥行為,因此還需經(jīng)過多次循環(huán)且不斷優(yōu)化干預(yù)方案、落實相應(yīng)行政手段,才能達到理想的狀態(tài)。

3.2 阿糖腺苷的安全性 國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心監(jiān)測結(jié)果顯示該藥近年來不良反應(yīng)報告快速增長,嚴(yán)重不良反應(yīng)報告較多,超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象最為突出,約占總報告數(shù)的79.98%,如用于支氣管炎、肺炎、呼吸道感染、扁桃體炎等。該藥可引起嚴(yán)重的過敏反應(yīng),如過敏性休克、過敏樣反應(yīng)、呼吸困難等,還可能引起精神障礙和神經(jīng)損害(如震顫、四肢麻木、驚厥、意識障礙等)以及骨髓抑制,表現(xiàn)為紅細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、血小板減少等。其他常見的不良反應(yīng)主要有皮膚不適、胃腸道反應(yīng)、全身性損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

國家藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫提示阿糖腺苷引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)報告占總報告數(shù)的5.05%,其中14歲以下兒童不良反應(yīng)的報告約占80%。呂光輝等[17]報道阿糖腺苷能引起腹痛、嘔吐、意識障礙等嚴(yán)重不良反應(yīng),也有報道顯示阿糖腺苷能引起頑固性呃逆不良反應(yīng)[18]。由于該藥藥品說明書中并無兒童用法用量的推薦,目前也無兒童應(yīng)用阿糖腺苷安全性和有效性的系統(tǒng)研究資料。因此建議臨床醫(yī)師用藥時盡量選擇循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的,臨床診療指南推薦的用于兒童相對安全的藥物,最大限度減輕對患兒的醫(yī)源性傷害。

3.3 培訓(xùn)學(xué)習(xí)與行政干預(yù)同等重要 兒童感染性疾病臨床最為常見,致病病因又以病毒感染居多,如兒童70%以上呼吸道感染性疾病由病毒感染引起、兒童急性感染性腹瀉病以病毒感染,尤其是輪狀病毒感染最常見。因此臨床醫(yī)師在抗病毒治療時應(yīng)充分掌握各種感染性疾病的致病因素、病毒的分類及抗病毒藥物的種類及作用機理等。對臨床醫(yī)師進行以上專業(yè)知識的培訓(xùn),使其能做到更規(guī)范、精準(zhǔn)用藥。另外通過事前、事中、事后藥事干預(yù),能有效促進藥物臨床合理使用。同時進行嚴(yán)格的行政管理,對提高用藥合理率尤為重要,因此行政干預(yù)也是必不可少的一個環(huán)節(jié)。

3.4 信息系統(tǒng)能有效提高處方合理率 在信息技術(shù)高速發(fā)展的大數(shù)據(jù)時代,信息系統(tǒng)的支持能有效提升醫(yī)院的合理用藥水平,減輕患者治療負(fù)擔(dān)。處方前置審核系統(tǒng)能有效審核處方合理性,及時將不合理處方反饋給醫(yī)師,從源頭上減少不合理處方的數(shù)量。合理用藥數(shù)據(jù)庫能在處方開具時及時提醒醫(yī)師藥物的適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌、藥物相互作用等信息,減少不合理處方的開具,提升用藥合理率。醫(yī)院缺乏相應(yīng)的信息化合理用藥系統(tǒng),無法及時攔截疑似問題處方;無合理用藥系統(tǒng),不能方便醫(yī)師及時掌握最新的臨床疾病診療指南、最新的用藥指導(dǎo)原則等;處方點評只是對醫(yī)院用藥情況進行抽查,未有信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)的支撐,行政部門很難全面掌握醫(yī)院不合理用藥的真實情況。因此引進合理用藥系統(tǒng)是下一步的工作重點之一。

綜上所述,規(guī)范用藥行為是近年來各醫(yī)療機構(gòu)工作的重點之一,如何提高合理用藥水平,提升醫(yī)療質(zhì)量,控制醫(yī)療成本,提升患者就診滿意度,成為醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的問題。醫(yī)院運用PDCA循環(huán)法,通過組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)、制定用藥指南、加大審方力度、臨床藥師加強與醫(yī)師溝通、加大行政管控力度后,阿糖腺苷用藥合理性得到一定程度的提升,對依然存在的問題繼續(xù)在下一輪中進行整改,在持續(xù)改進中穩(wěn)步提升用藥合理性。故將PDCA循環(huán)管理法推廣應(yīng)用到藥物臨床使用管理中,能更好地提升醫(yī)院整體用藥水平,降低醫(yī)療費用,提升患者滿意度,具有十分重要的意義。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。