肖劍光,黃玲芳,陳圓婷

作者單位: 350028 福州市,福建省立醫(yī)院南院藥學(xué)部

藥品不良反應(yīng)(ADR)的收集主要來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu),在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展ADR的監(jiān)測工作,有利于減少藥源性疾病的發(fā)生,降低患者的治療費(fèi)用,促進(jìn)臨床用藥的安全、有效、合理[1-2]。福州市ADR中心擬將ADR監(jiān)測工作納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度績效考核指標(biāo)中,擬定的指標(biāo)值為“年度ADR報告數(shù)量達(dá)到年住院人數(shù)的1%”。福建省立醫(yī)院南院2019年住院人數(shù)為17 236例,ADR監(jiān)測例數(shù)為81例,若按照擬定的指標(biāo)考核,醫(yī)院無法完成任務(wù)。PDCA環(huán)是一個持續(xù)循環(huán)的質(zhì)量管理過程,一個循環(huán)結(jié)束,解決部分問題,當(dāng)新的問題出現(xiàn)時,新的PDCA循環(huán)繼續(xù)開始,以此類推。每個循環(huán)均包含Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)、Action(處理)4個部分,每個部分的主要內(nèi)容因工作目標(biāo)而異[3]。因此,采用PDCA循環(huán)法,對“ADR上報例數(shù)少”這一問題進(jìn)行干預(yù),逐步增加ADR上報例數(shù),以完成ADR中心對醫(yī)院要求的上報例數(shù)?，F(xiàn)將醫(yī)院加強(qiáng)ADR監(jiān)測和上報工作的方法及成效總結(jié)報道如下。

1 資料來源

通過登陸國家藥品不良反應(yīng)管理平臺及醫(yī)院患者安全(不良)事件報告系統(tǒng),統(tǒng)計PDCA循環(huán)模式干預(yù)前(2019年1—12月)醫(yī)院ADR報告81例,PDCA循環(huán)模式干預(yù)后(2020年1—12月)醫(yī)院ADR報告131例。

2 PDCA循環(huán)管理法

2.1 計劃階段(Plan) 包括以下步驟:發(fā)現(xiàn)ADR監(jiān)測存在的問題,分析問題存在的原因,制定相應(yīng)的改進(jìn)計劃。通過登陸國家藥品不良反應(yīng)管理平臺及醫(yī)院患者安全(不良)事件報告系統(tǒng),查看2019年1—12月醫(yī)院已監(jiān)測的ADR電子病歷,發(fā)現(xiàn)ADR監(jiān)測存在的問題,采用頭腦風(fēng)暴的方式尋找問題出現(xiàn)的原因。

ADR監(jiān)測存在問題:(1)ADR監(jiān)測數(shù)量少、參與ADR監(jiān)測的科室少;(2)ADR登記表填寫不完整,包括藥品信息、ADR的發(fā)生時間、患者不良反應(yīng)臨床癥狀、ADR的可能性評價;(3)使用紙質(zhì)登記表字跡不清楚;(4)ADR監(jiān)測時間超過國家規(guī)定監(jiān)測時間;(5)監(jiān)測人員積極性差;(6)臨床醫(yī)師不重視監(jiān)測工作,相關(guān)醫(yī)技科室不知如何監(jiān)測ADR。

2.2 執(zhí)行階段(Do)

2.2.1 影響ADR監(jiān)測的原因:針對以上問題,設(shè)計問卷調(diào)查,查找ADR監(jiān)測例數(shù)少的原因。采用線上及線下調(diào)查,共收到122份問卷,其中線下問卷發(fā)放60份,回收55份,回收率為91.67%,具體調(diào)查結(jié)果見表1,根據(jù)影響ADR監(jiān)測的原因統(tǒng)計表制作實(shí)施前柏拉圖見圖1。

圖1 PDCA實(shí)施前影響ADR上報主要原因柏拉圖

表1 影響ADR監(jiān)測的原因統(tǒng)計

從實(shí)施前柏拉圖可見,設(shè)時間上報、不了解填報的途徑及流程及不知道ADR需要上報占全部總?cè)藬?shù)的85.25%>80%,根據(jù)80/20原則,將以上三點(diǎn)作為改善重點(diǎn),并用魚骨圖進(jìn)行分析展示,見圖2。

圖2 ADR監(jiān)測例數(shù)少原因分析魚骨圖

2.2.2 改進(jìn)目標(biāo):根據(jù)福州市ADR中心擬定的指標(biāo)數(shù)值,醫(yī)院2019年擬需完成不良反應(yīng)監(jiān)測172例,2019年完成良反應(yīng)監(jiān)測81例,若假設(shè)2020年住院人數(shù)與2019年持平,則2020年需完成數(shù)量為去年的212%。鑒于考慮本次是第一次PDCA,且該指標(biāo)數(shù)值為擬定數(shù)值,并未真正實(shí)施,如目標(biāo)設(shè)定太高,會打擊組員積極性,因此結(jié)合實(shí)際情況,2020年ADR監(jiān)測數(shù)量目標(biāo)定為較去年增加50%,即最終完成監(jiān)測例數(shù)目標(biāo)為122例,且嚴(yán)重、新的嚴(yán)重ADR及新的、一般ADR任務(wù)總數(shù)增加50%,即最后完成監(jiān)測33例。務(wù)必在12月底前完成。

2.2.3 對應(yīng)措施的擬定與實(shí)施:根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果,分析年初ADR監(jiān)測例數(shù)少的主要原因,然后分別從藥學(xué)部不良反應(yīng)管理、臨床科室管理、不良反應(yīng)監(jiān)測流程等多個方面,制訂相關(guān)的措施,要求相關(guān)人員嚴(yán)格遵守并執(zhí)行。

2.2.4 成立ADR監(jiān)測小組:由于醫(yī)師、護(hù)士及藥師工作較繁忙,有各自的本職工作,為減少ADR監(jiān)測消耗的時間,需成立ADR監(jiān)測小組,定期到各科室收集患者ADR,并由監(jiān)測小組的成員通過與醫(yī)護(hù)人員溝通及查閱病歷填寫。

2.2.5 全方位培訓(xùn):醫(yī)護(hù)人員工作較繁瑣,且對ADR監(jiān)測系統(tǒng)不熟悉,定期邀請臨床藥師對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ADR相關(guān)知識的培訓(xùn),并介紹監(jiān)測軟件的使用方法。ADR登記表中填報的內(nèi)容較多,為保證ADR的監(jiān)測質(zhì)量,需嚴(yán)格規(guī)范每項(xiàng)內(nèi)容的填寫。記錄準(zhǔn)確的藥品信息、患者發(fā)生ADR的時間、臨床癥狀和表現(xiàn)、ADR的處理方法等。

2.2.6 適當(dāng)簡化監(jiān)測流程:為更加準(zhǔn)確迅速地將ADR信息上報到國家ADR監(jiān)測中心,統(tǒng)一使用相應(yīng)軟件進(jìn)行登記監(jiān)測,針對未安裝不良反應(yīng)軟件的科室,聯(lián)系信息科進(jìn)行統(tǒng)一安裝。不再使用紙質(zhì)不良反應(yīng)登記表進(jìn)行監(jiān)測。

2.2.7 做好宣傳工作:利用護(hù)士到藥房取藥和藥學(xué)部每個月對各個科室藥品質(zhì)量檢查的機(jī)會,宣傳ADR監(jiān)測工作。印發(fā)ADR宣傳小冊子,讓醫(yī)護(hù)人員對ADR監(jiān)測的意義及必要性有足夠的認(rèn)識。

2.2.8 完善相關(guān)的獎懲及監(jiān)管制度:針對不同科室的情況,制定相應(yīng)的ADR監(jiān)測指標(biāo),對未完成指標(biāo)的科室,扣除相應(yīng)的績效,并進(jìn)行通報;根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定,對監(jiān)測ADR的藥師及醫(yī)護(hù)人員發(fā)放一定的經(jīng)費(fèi),提高大家監(jiān)測的積極性。

2.3 效果評價(Check) 對實(shí)施后(2020年1—12月)ADR監(jiān)測數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計,與實(shí)施前(2019年1—12月)進(jìn)行比較,并統(tǒng)計ADR填寫不規(guī)范數(shù)量,結(jié)果見表2。

表2 PDCA實(shí)施前后ADR監(jiān)測數(shù)量比較

通過表2可看出,實(shí)施后ADR監(jiān)測例數(shù)明顯增多,從81例增加到131例,增加比例為61.73%,新的一般及嚴(yán)重、新的嚴(yán)重ADR例數(shù)顯著增加,且ADR填寫不規(guī)范占比由32.10%下降至2.29%。實(shí)施后ADR監(jiān)測總例數(shù)與新的一般及嚴(yán)重、新的嚴(yán)重ADR例數(shù)達(dá)到目標(biāo)要求,表明制定的措施具有高度可行性。

不良反應(yīng)相應(yīng)措施實(shí)施后,重新進(jìn)行關(guān)于引起ADR監(jiān)測數(shù)量少的原因問卷調(diào)查,采用線上及線下模式,共收回問卷117份,其中線下問卷發(fā)放60份,回收57份,回收率95.00%,根據(jù)實(shí)施后關(guān)于引起ADR監(jiān)測數(shù)量少的原因調(diào)查結(jié)果繪制成柏拉圖,見圖3。

圖3 PDCA實(shí)施后影響ADR上報主要原因柏拉圖

通過圖1、圖3對比看出,影響ADR監(jiān)測數(shù)量原因(沒時間上報、不了解填報的途徑及流程與不知道ADR需要上報)已經(jīng)從實(shí)施前的占比85.25%下降為12.82%,且主要原因轉(zhuǎn)變?yōu)檎J(rèn)為常見ADR沒必要上報;不想報,怕麻煩;不知道是否具有上報資格;患者不同意監(jiān)測。因此,將認(rèn)為常見ADR沒必要上報與不想報,怕麻煩、不知道是否具有上報資格、患者不同意上報等原因作為下一個PDCA循環(huán)的主因進(jìn)行改善重點(diǎn)。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果(Action) 將以上實(shí)施措施以文件的方式進(jìn)行體現(xiàn),并且達(dá)到格式化、標(biāo)準(zhǔn)化,并將其納入具體的操作流程及工作規(guī)章制度中,促進(jìn)措施的長期、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)。詳細(xì)措施:(1)成立ADR監(jiān)測小組,由監(jiān)測小組成員每2周去門、急診及臨床各科室收集ADR信息,并填寫ADR報告;(2)每季度邀請臨床藥師對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行ADR相關(guān)知識培訓(xùn),并介紹ADR監(jiān)測軟件的使用方法;(3)將ADR監(jiān)測格式規(guī)范化并形成模板,填報者只需套用模板即可,相應(yīng)的藥品信息由ADR監(jiān)測小組成員通過查閱發(fā)藥時間填寫;(4)印發(fā)ADR宣傳小冊子,讓醫(yī)護(hù)人員對ADR監(jiān)測的意義及必要性有足夠的認(rèn)識;(5)針對不同科室的情況,制定相應(yīng)的ADR監(jiān)測指標(biāo),對未完成指標(biāo)的科室,扣除相應(yīng)的績效,并進(jìn)行通報;(6)根據(jù)相關(guān)文件規(guī)定,對ADR監(jiān)測的藥師及醫(yī)護(hù)人員發(fā)放一定的經(jīng)費(fèi),提高監(jiān)測的積極性。

3 討 論

保障患者的用藥安全,做好ADR監(jiān)測和上報,是醫(yī)院醫(yī)療安全工作的重要組成部分,更是提升醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4-5]。ADR的發(fā)生會增加患者的發(fā)病率和病死率,在醫(yī)院開展ADR監(jiān)測和上報工作,有利于降低ADR發(fā)生率,減少患者的治療費(fèi)用,減輕社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。同時,在醫(yī)院開展ADR監(jiān)測和上報工作,能增強(qiáng)藥師與醫(yī)師間的溝通,也是藥師的職責(zé)與義務(wù)。ADR監(jiān)測能幫助醫(yī)師更好地研究與分析ADR發(fā)生的誘因,從而保證臨床合理用藥,特別是對藥物的聯(lián)合使用,通過藥物相互作用導(dǎo)致的ADR,在工作開展中會增加藥師與醫(yī)師的溝通交流,促使藥師與醫(yī)師共同探討ADR問題,尋找原因,使臨床工作順利開展[7-8]。臨床用藥與護(hù)師息息相關(guān),許多的ADR事件均是臨床護(hù)師發(fā)現(xiàn)的,由此可見,ADR監(jiān)測可通過護(hù)師的細(xì)心觀察發(fā)現(xiàn),及時為藥師和醫(yī)師提供信息,并及時與患者進(jìn)行溝通,提高護(hù)師業(yè)務(wù)能力的同時提升護(hù)理質(zhì)量[9]。同時,通過護(hù)師、藥師與醫(yī)師之間的溝通協(xié)作,促進(jìn)ADR監(jiān)測管理工作的有效開展。通過對ADR的監(jiān)測分析和上報,可提高醫(yī)護(hù)藥人員對ADR的認(rèn)識,提高ADR上報率,為臨床合理用藥提供有意義的參考,保證患者的用藥安全[10]。

通過PDCA循環(huán)模式,找出ADR監(jiān)測和上報過程中存在的問題,并針對這些問題制定針對性管理辦法[11-12]。經(jīng)過科學(xué)化和程序化的管理,醫(yī)院ADR的監(jiān)測數(shù)量明顯增多,由實(shí)施前81例增加到實(shí)施后131例,完成擬設(shè)定的監(jiān)測要求,臨床和藥學(xué)醫(yī)務(wù)人員的積極性大大提升。本次PDCA活動,團(tuán)隊首先發(fā)現(xiàn)需要解決的問題,利用頭腦風(fēng)暴分析存在問題的原因,再根據(jù)原因制定相應(yīng)的問卷。問卷采用線上線下模式,收集相關(guān)數(shù)據(jù),更具針對性、客觀性,能有效反映出ADR監(jiān)測率和上報少的主要原因,得出的數(shù)據(jù)也更容易量化。同時,調(diào)查的人群涉及醫(yī)院所有能接觸到ADR的醫(yī)務(wù)人員,并通過問卷調(diào)查,制定相應(yīng)的措施,提高醫(yī)務(wù)人員的上報意識,幫助其熟悉上報的流程。

根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果制作的柏拉圖顯示,沒時間上報、不了解填報途徑及流程與不知道ADR需要上報是導(dǎo)致ADR監(jiān)測率和上報率低的主要原因。針對主要原因,通過成立ADR監(jiān)測小組,由監(jiān)測小組去門、急診及臨床各科室收集不良反應(yīng)信息,并填寫ADR報告。同時,將ADR上報的流程簡化,并規(guī)范化形成模版,簡化上報的流程。定期到病區(qū)及相應(yīng)的科室,進(jìn)行ADR監(jiān)測宣教,發(fā)放宣傳手冊等。

PDCA循環(huán)管理方法具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)通過專門的ADR監(jiān)測員進(jìn)行集中監(jiān)測,使ADR監(jiān)測工作簡單化,醫(yī)師和護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)通知ADR監(jiān)測員;(2)統(tǒng)一采用電腦監(jiān)測的方法,安裝ADR監(jiān)測軟件,解決因字跡不清楚問題導(dǎo)致的填報差錯;(3)ADR監(jiān)測有相應(yīng)的鼓勵措施,大大增加了參與人員的積極性。盡管ADR監(jiān)測管理過程還存在諸多問題,但隨著ADR監(jiān)測管理越來越規(guī)范,宣傳越來越到位,目前ADR的監(jiān)測例數(shù)逐步增加,已能夠完成目前醫(yī)院關(guān)于ADR的考核標(biāo)準(zhǔn)的要求。

4 小 結(jié)

事實(shí)證明,PDCA循環(huán)管理法能提高醫(yī)務(wù)工作者在工作中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力,增強(qiáng)責(zé)任心。同時,加強(qiáng)了醫(yī)藥護(hù)人員對 ADR 監(jiān)測工作的認(rèn)識,做到醫(yī)、 藥、護(hù)嚴(yán)密配合,以ADR 報告制度為依據(jù),及時發(fā)現(xiàn)、治療、上報,并對相關(guān)工作加強(qiáng)監(jiān)測,降低 ADR 發(fā)生率,有效保障藥物治療安全性[13-15]。在將來的工作中,我們將不斷總結(jié)PDCA循環(huán)管理法用于ADR監(jiān)測和上報工作的經(jīng)驗(yàn)和成果,分析歸納并學(xué)習(xí)這些經(jīng)驗(yàn)和成果,更好地運(yùn)用于ADR監(jiān)測和上報工作,保證臨床的安全用藥,促進(jìn)臨床合理用藥的不斷發(fā)展。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。