沈少艷,鐘春生,徐涵

氣管支氣管轉(zhuǎn)移癌( endotracheal /endobronchial metastases,EEM) 指來(lái)自于支氣管以外的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至中央支氣管及亞段支氣管。EEM 多數(shù)為胸內(nèi)惡性腫瘤如肺癌、食管癌或縱膈腫瘤等直接侵犯或轉(zhuǎn)移形成,胸外惡性腫瘤來(lái)源的EEM在臨床較為罕見(jiàn)。本文報(bào)道一例以咯血為主要癥狀的胃癌,進(jìn)一步診療后發(fā)現(xiàn)咯血原因?yàn)橹夤芏喟l(fā)轉(zhuǎn)移。

1 臨床資料

患者,男,68歲,無(wú)吸煙史。2021年10月16日因“反復(fù)咯血3日”于外院就診,行胸部CT示:兩側(cè)多根肋骨、胸椎椎體多發(fā)結(jié)節(jié),兩肺多發(fā)結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移性病變。上腹部MRI示:肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào),多發(fā)胸腰骶椎體異常信號(hào),轉(zhuǎn)移不能排除。進(jìn)一步行胃腸鏡,取組織活檢提示病理:(胃竇)黏膜慢性炎,(胃底近端大彎)差分化腺癌,(胃體近端前壁近大彎)差分化腺癌(圖1);結(jié)合PET-CT檢查,確診為胃癌伴淋巴結(jié)、肺、肝臟、骨、腎上腺多發(fā)轉(zhuǎn)移。患者于外院行止血對(duì)癥處理,未予抗腫瘤治療,2021年11月16日至我院就診,查體:精神可,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,其余未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)示:血紅蛋白107 g/L。腫瘤標(biāo)志物示:癌胚抗原3.45(0～3.40)ng/mL,糖鏈抗原CA125 197.90(0～3.40)U/mL,糖鏈抗原CA15-3 80.28(0～25.00)U/mL,非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原211 19.06(0～3.40)ng/mL?；颊呷胱∥铱坪?最初考慮肺轉(zhuǎn)移致咯血,予以垂體后葉素、酚磺乙胺、維生素K1等止血治療,同時(shí)予以口服替吉奧化療。但患者咯血癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)征象,逐漸出現(xiàn)貧血貌。2021年11月23日復(fù)查胸部CT示:氣管隆突處有占位性病灶(圖2A、2B),考慮胃癌支氣管轉(zhuǎn)移致咯血。于2021年11月30日行支氣管鏡檢查示:氣管隆突處多發(fā)肉芽樣新生物,血性分泌物較多,病灶表面血管豐富;右主開(kāi)口至基底段見(jiàn)散在顆粒樣、肉芽新生物,表面血管豐富;右肺中葉開(kāi)口新生物阻塞(圖3),取右肺中葉開(kāi)口及隆突處新生物活檢。病理及免疫組化(右肺中葉管口)示:浸潤(rùn)性中低分化腺癌(圖4)。TTF-1(-)、NapsinA(-)、CK7(+)、CK(+)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、P40(-)、CK20(-)、β-catenin(+)、P63(-)、CK5/6(-)、ALK(-)、EGFR局灶(1+)、Ki67(35%+)。結(jié)合臨床考慮為胃癌支氣管轉(zhuǎn)移?；颊呖┭蛎鞔_為支氣管轉(zhuǎn)移灶所致,轉(zhuǎn)至呼吸科,糾正貧血、引流胸水等進(jìn)一步治療后,2022年1月19日于氣管鏡下分別以電圈套器及電刀對(duì)右主氣管內(nèi)、隆突處、右肺中葉開(kāi)口處新生物圈套和電切治療,熱消融術(shù)后以冷凍探頭分別于各消融創(chuàng)面凍融(圖5)。再次送檢組織病理免疫組化結(jié)果示:CK(+)、CK7(+)、CK20(-)、CDX-2(-)、CEA(-)、Villin(-)、β-catenin(+)、NapsinA(-)、TTF(-)、Ki67(40%+),符合(隆突處)差分化腺癌(腸道標(biāo)志物及肺泡標(biāo)志物均陰性),來(lái)源待定,請(qǐng)結(jié)合臨床(圖6A、6B)。目前患者已無(wú)咯血癥狀,予以?shī)W沙利鉑聯(lián)合替吉奧規(guī)律化療,耐受性尚可。

圖1 胃體活檢組織病理圖像

2A 胸部CT軸位見(jiàn)氣管處占位性病灶; 2B 胸部CT三維重建冠狀位示支氣管多發(fā)占位性病變圖2 肺部占位性病變的軸位和冠狀位胸部CT圖像

圖3 支氣管鏡示多發(fā)肉芽樣、顆粒樣 圖4 右肺中葉開(kāi)口處新生物病理圖像 圖5 支氣管鏡下消融治療后創(chuàng)面圖像新生物圖像

6A 肺隆突處組織病理圖像; 6B 隆突處組織CK7(+)免疫組化圖像圖6 肺占位組織活檢病理圖像

2 討論

胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑主要為血行轉(zhuǎn)移及淋巴轉(zhuǎn)移,其常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位為肝、肺、骨及腦等部位。其中,肺是晚期惡性腫瘤最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的器官之一,但氣管支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移癌卻鮮有報(bào)道,主要有兩方面原因:一是氣管支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移本身發(fā)生率較低;二是惡性腫瘤患者從影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)肺部病灶后,大多臨床診斷肺轉(zhuǎn)移,很少再進(jìn)一步行氣管鏡檢查,導(dǎo)致了氣管支氣管轉(zhuǎn)移癌的漏診。本例患者于外院確診胃癌時(shí)即發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,最初認(rèn)為其咯血原因?yàn)榉无D(zhuǎn)移所致,但患者咯血持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、癥狀重、治療效果不佳,再次行胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)占位,進(jìn)一步支氣管鏡檢查明確診斷。

EEM發(fā)病率約占?xì)夤苣[瘤的1.1%,最常發(fā)生氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤主要為乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎癌等[1-2]。EEM的診斷通常需結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查及組織活檢等手段。EEM常見(jiàn)的癥狀為咳嗽、咯血、胸痛、氣短、呼吸困難等,也有部分無(wú)癥狀的隱匿患者,通?？赏ㄟ^(guò)胸部X線、CT及PET-CT等檢查發(fā)現(xiàn),為臨床提供有價(jià)值的診斷思路。但難與原發(fā)性支氣管癌相鑒別,需氣管鏡活檢或灌洗液細(xì)胞學(xué)進(jìn)一步獲取病理標(biāo)本,行免疫組織化學(xué)確認(rèn)組織來(lái)源,區(qū)分原發(fā)性腫瘤與肺外轉(zhuǎn)移癌[3-5]。對(duì)于本例患者而言,臨床癥狀方面,原發(fā)性和繼發(fā)性病變均可出現(xiàn)咳嗽、咯血、胸痛、氣短、呼吸困難等癥狀,不易鑒別;影像學(xué)方面,該患者肺部CT及PET-CT均提示肺部多發(fā)占位性病變,而原發(fā)肺部腫瘤多見(jiàn)于單發(fā),故傾向繼發(fā)性病變;內(nèi)鏡檢查方面,胃部和肺部均有占位,不易鑒別;病理方面,胃腸道和肺部均可為腺癌,主要依據(jù)免疫組化鑒別,該患者胃腸上皮來(lái)源的免疫組化,如CK7、CK20、CDX-2、CEA、Villin、β-catenin,其中僅有CK7(+)、β-catenin(+),其余陰性,患者肺腺上皮來(lái)源的免疫組化,如NapsinA、TTF,均為陰性,免疫組化傾向胃腸道來(lái)源。綜合以上分析,結(jié)合臨床、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理等資料,最終診斷為胃癌支氣管多發(fā)轉(zhuǎn)移。EEM發(fā)生途徑主要包括:(1)惡性腫瘤細(xì)胞直接轉(zhuǎn)移到支氣管,為主要轉(zhuǎn)移類型;(2)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移灶侵犯氣管壁;(3)縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯氣管壁;(4)沿近端支氣管延伸的外周病變[6-7]。EEM發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與原發(fā)腫瘤的病理類型、血管侵犯、術(shù)中微轉(zhuǎn)移、腫瘤炎癥微環(huán)境、腫瘤代謝、機(jī)體免疫狀態(tài)及多種生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子等因素相關(guān)[8-9]。本例患者支氣管轉(zhuǎn)移灶為多發(fā)病灶,且全身多臟器均有廣泛轉(zhuǎn)移,因此血行轉(zhuǎn)移最為可能;患者肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶,不完全排除肺實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移侵犯至支氣管。

EEM治療以全身治療聯(lián)合局部治療為主,全身治療方式包括化療、分子靶向治療、免疫治療等;局部治療包括手術(shù)治療、放療及介入治療等,需要綜合考慮腫瘤的生物學(xué)特性、EEM的解剖部位、是否合并遠(yuǎn)處其他器官轉(zhuǎn)移及患者全身狀況等因素,為患者選擇個(gè)體化的治療方案。手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶療效較好,優(yōu)點(diǎn)是部分患者可獲長(zhǎng)期生存,但術(shù)中會(huì)出現(xiàn)廣泛粘連,尤其是支氣管分叉處,也存在無(wú)法切除干凈風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。國(guó)外有研究[12]報(bào)道,3例非小細(xì)胞肺癌伴支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移癌接受放射治療(EBRT、EBBT)后,最長(zhǎng)的生存期達(dá)90個(gè)月;也可采用手術(shù)聯(lián)合放療的方式[13]。本案例接受手術(shù)聯(lián)合放射治療,提供了新的治療方式,同時(shí)也說(shuō)明對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的患者,放射治療是一種替代治療方式;支氣管鏡不僅可作為診斷工具,亦作為治療技術(shù)。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道[14-15]顯示,氣管鏡下高頻電凝、氬氣刀、冷凍、微波等介入治療具有減少并發(fā)癥、避免切除肺實(shí)質(zhì)、操作簡(jiǎn)單、可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)。盡管治療手段多樣,但EEM整體預(yù)后不佳,因EEM已提示腫瘤進(jìn)入晚期。EEM預(yù)后與原發(fā)腫瘤的類型相關(guān),Donovan等[16]前瞻性分析35例多發(fā)惡性腫瘤的EEM患者,接受支氣管內(nèi)近距離放射治療,中位生存期為3～6個(gè)月。Dalar等[17]研究也發(fā)現(xiàn),多數(shù)大腸癌、乳腺癌、腎癌病例是通過(guò)支氣管活檢發(fā)現(xiàn),接受支氣管鏡姑息治療,中位生存期為4.1月。路明等[18]以國(guó)內(nèi)6例肺癌伴有EEM的患者和國(guó)外13例患者為研究對(duì)象研究發(fā)現(xiàn),中位總生存期為7.5個(gè)月,且預(yù)后不佳。

本例為胃癌罕見(jiàn)支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移,患者的首發(fā)癥狀為嚴(yán)重咯血,藥物治療效果不佳。建議晚期惡性腫瘤患者若出現(xiàn)咯血,尤其是嚴(yán)重咯血,要鑒別支氣管癌。選取相應(yīng)檢查手段,如CT、支氣管鏡等,盡早的明確診斷?？尚卸鄬W(xué)科會(huì)診,以局部聯(lián)合全身治療手段為綜合原則,為患者制定個(gè)體化治療方案,控制癥狀,改善預(yù)后,延長(zhǎng)生存時(shí)間。