徐靜,王紀(jì)東,王艷

胃癌是全球第四大常見癌癥,全世界每年約有99萬人被診斷為胃癌,其中約有73.8萬人死亡[1-3]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是治療早期胃癌的主要手段,具有微創(chuàng)、費(fèi)用低、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[4-5]。但研究[6]指出,由于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)保留了較多胃黏膜,術(shù)后復(fù)發(fā)及異時性胃癌風(fēng)險較高,嚴(yán)重威脅患者身體健康。因此,臨床應(yīng)及時明確內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后異時性胃癌發(fā)生的危險因素,從而制定針對性隨訪及后續(xù)治療策略,提高內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)早期胃癌治愈率。但目前國內(nèi)對早期胃癌患者術(shù)后異時性胃癌發(fā)生情況及相關(guān)影響因素的研究較少,基于此,本研究選取我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的542例早期胃癌患者,通過分析其性別、年齡、吸煙史等一般資料,探討術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),選取2016年5月—2021年5月我院行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的542例早期胃癌患者為研究對象,其中男327例,女215例;年齡40～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]且經(jīng)胃鏡、X線及病理學(xué)檢查確診為早期胃癌(見圖1);(2)均接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),預(yù)計生存時間>12個月;(3)術(shù)后可接受長期隨訪,臨床資料、電話隨訪資料完整;(4)患者或家屬知情同意,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)依從性差,不配合調(diào)查研究;(2)自身免疫性疾病;(3)肝、腎、心功能不全;(4)精神病史;(5)術(shù)后隨訪時間<12個月;(6)新冠病毒陽性者。

1A 胃體中部大彎側(cè)可見一5 mm×5 mm凹陷處病變 1B NBI下可見發(fā)白凹陷處黏膜,病變邊界清楚,腺管和血管紊亂,病理證實(shí)腺癌圖1 部分早期胃癌患者影像學(xué)圖片

1.2 方法 采用我院自制一般資料調(diào)查問卷,收集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、胃癌家族史、術(shù)后病理分化程度、腫瘤大小、有無病變多灶性、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、黏膜下層浸潤深度、有無HP感染等一般資料。其中吸煙史為至少吸1支/天,持續(xù)吸煙時間≥1年;飲酒史為飲酒≥2兩/次(1兩相當(dāng)于啤酒300 mL、紅酒100 mL、白酒50 mL),每周1～2次,持續(xù)飲酒時間≥1年;初始病變位置:通過連線胃大彎、胃小彎的三等分點(diǎn)將胃分為上(胃底、胃體上部)、中(胃體中部)、下(胃角、胃竇、胃體下部)3部分;根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮界限對胃黏膜萎縮程度進(jìn)行分類,其中萎縮界限從胃竇至小彎,未超過賁門為C型胃黏膜萎縮,超過賁門為O型胃黏膜萎縮。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者一般資料,包括病變部位,腸化程度,有無HP感染等。通過單因素及以Logistic回歸方程分析術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以n,%表示,采用χ2檢驗,采用多因素Logistic回歸方程分析早期胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的影響因素,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ESD術(shù)后異時性胃癌發(fā)生情況 自患者內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后第1天開始隨訪,截止至2022年10月,術(shù)后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶為異時性胃癌。隨訪結(jié)果顯示,542例早期胃癌患者中異時性胃癌患者共60例(其中術(shù)后隨訪3個月發(fā)生2例,術(shù)后3～6月發(fā)生12例,術(shù)后隨訪6～9個月25例,術(shù)后隨訪10～12個月21例),術(shù)后異時性胃癌發(fā)生率為11.07%(60/542)。

2.2 影響早期胃癌患者ESD術(shù)后異時性胃癌的單因素分析 2組在性別、吸煙史、飲酒史、胃癌家族史、腫瘤大小、有無病變多灶性、黏膜下層浸潤深度方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2組在年齡、術(shù)后病理分化程度、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、有無HP感染方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響早期胃癌患者ESD術(shù)后異時性胃癌的單因素分析

2.3 早期胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生異性胃癌的多因素Logistics回歸分析 以ESD術(shù)后是否發(fā)生異時性胃癌為因變量,以年齡、術(shù)后病理分化程度、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、有無HP感染為自變量,應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析。結(jié)果顯示,年齡≥65歲、分化型胃癌、初始病變位于胃下1/3、重度腸化、O型胃黏膜萎縮、有HP感染是早期胃癌的ESD術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的危險因素。見表2。

表2 早期胃癌患者ESD術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的多因素Logistics回歸分析

3 結(jié)果

3.1 早期胃癌ESD術(shù)后異時性胃癌發(fā)生情況 本研究對本院542例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期胃癌患者進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示超過12個月后發(fā)現(xiàn)新的病灶的異時性胃癌患者共60例,術(shù)后異時性胃癌發(fā)生率為11.07%(60/542),和宋順喆等[8]研究結(jié)果11.7%(14/120)相似,可見內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后異時性胃癌發(fā)生率較高,臨床應(yīng)積極探討術(shù)后異時性胃癌發(fā)生的影響因素,并制定相應(yīng)術(shù)后隨訪及治療策略,以有效改善預(yù)后。

3.2 術(shù)后早期胃癌ESD發(fā)生異時性胃癌的影響因素 本研究結(jié)果顯示,年齡≥65歲、分化型胃癌、初始病變位于胃下1/3、重度腸化、O型胃黏膜萎縮、有HP感染是術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的危險因素,分析其原因:(1)本研究結(jié)果顯示分化型胃癌患者術(shù)后更易發(fā)生異時性胃癌,可能在于木村-竹本分型標(biāo)準(zhǔn)[9]顯示胃黏膜萎縮主要從胃竇及胃角開始,沿著胃體小彎向賁門及胃底延伸。石琳等[10]學(xué)者對內(nèi)蒙古呼和浩特市2 439例胃癌患者的胃癌發(fā)生部位特征進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)部位為胃竇、胃體,可見初始病變位于胃下1/3時胃黏膜萎縮程度更為嚴(yán)重,慢性炎癥損傷時間持續(xù)最長,因此,更易發(fā)生異時性胃癌。(2)既往研究[11]顯示,相比分化型胃癌,未分化型胃癌行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后極少發(fā)生異時性胃癌。本研究結(jié)果也顯示,分化型胃癌患者術(shù)后異時性胃癌發(fā)生風(fēng)險是其他類型患者的11倍之高,可見分化型胃癌患者術(shù)后更易發(fā)生異時性胃癌。分化型胃癌的增殖帶位于腺管深部的固有腺體,沿著基底膜向周圍呈“置換式”生長,其周圍的萎縮、腸化黏膜接收到“置換”信號后,也會逐漸朝著分化型胃癌方向發(fā)展;而未分化型胃癌起源于腺管頸部,突破基底膜,邊緣呈“斷崖式”凹陷,對背景黏膜影響較小,因此,術(shù)后不易發(fā)生異時性胃癌。(3)重度腸化是指胃黏膜上皮細(xì)胞被腸上皮細(xì)胞所取代,屬于胃癌的癌前病變,無法逆轉(zhuǎn)。重度腸化可誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞的生成,研究[12]顯示,重度腸化是術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的危險因素。本研究結(jié)果也顯示,重度腸化患者術(shù)后發(fā)生異時性胃癌風(fēng)險是輕中度腸化患者的4倍之高。(4)異時性胃癌主要是由萎縮及腸化的背景黏膜逐漸向異型增生所致,O型胃黏膜萎縮指胃黏膜萎縮已超過賁門,屬于嚴(yán)重胃黏膜萎縮,胃黏膜已呈高異型度增生,隨著時間的延長,易發(fā)生異時性胃癌。(5)黃可婷等[13]研究結(jié)果顯示HP持續(xù)感染(HR=5.596,95%CI=1.799～17.407)是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的獨(dú)立危險因素,王霞虹等[14]學(xué)者指出Hp有效根除可降低早期胃癌患者術(shù)后異時性胃癌發(fā)生風(fēng)險,本研究結(jié)果也顯示存在HP感染的患者異時性胃癌發(fā)生風(fēng)險較高,長期的HP感染可誘發(fā)嚴(yán)重的萎縮性胃炎及重度腸化,從而在一定程度上增加了異時性胃癌發(fā)生風(fēng)險[15-16]。因此,存在HP感染的早期胃癌患者應(yīng)盡早接受HP根除治療。此外,本研究結(jié)果還顯示年齡≥65歲的早期胃癌患者術(shù)后更易發(fā)生異時性胃癌,可能與老年患者身體機(jī)能較差,HP感染時間較長有關(guān)。

綜上所述,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期胃癌,患者術(shù)后異時性胃癌發(fā)生率較高。年齡、術(shù)后病理分化程度、初始病變位置、腸化程度、胃黏膜萎縮程度、有無HP感染是早期胃癌ESD術(shù)后發(fā)生異時性胃癌的影響因素,臨床可據(jù)此制定術(shù)后長期隨訪與治療計劃,以進(jìn)一步改善預(yù)后。