張濤 劉吉祥 王林 楊相立

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是睡眠過(guò)程中出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，血氧飽和度下降，引起睡眠打鼾且不規(guī)律、日間嗜睡明顯、記憶力下降等癥狀的疾病[1]。與高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中及內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病密切相關(guān)[2，3]。睡眠體位變化對(duì)OSAHS 病情產(chǎn)生重要影響，仰臥位時(shí)由于軟腭塌陷、舌根后墜更為明顯，病情嚴(yán)重程度遠(yuǎn)高于側(cè)臥位[4，5]。目前持續(xù)正壓通氣（CPAP）已然成為治療OSAHS 最為安全有效的方法之一[6]，其中自動(dòng)正壓通氣（Auto-PAP，APAP）因操作簡(jiǎn)單，治療效果好，逐漸成為大多數(shù) OSAHS疾病常用治療手段。本文先行分析OSAHS 患者不同睡眠體位時(shí)間占比及翻身頻率變化特點(diǎn)，進(jìn)一步探討APAP 對(duì)OSAHS 患者睡眠體位及翻身頻率的影響。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2020 年3 月～2021 年8 月就診于我院耳鼻咽喉頭頸外科行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography, PSG）患者。OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》，將患者分為輕度睡眠呼吸障礙（5＜AHI≤15）、中度睡眠呼吸障礙（15＜AHI≤30）重度睡眠呼吸障礙（30＜AHI）和正常組（AHI≤5），單位：次/h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PSG 監(jiān)測(cè)時(shí)間≥7h，②年齡18～70 歲，③記錄中PSG 檢查仰臥位及非仰臥位睡眠時(shí)間均不低于30min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病者，②已行OSAHS 相關(guān)手術(shù)治療者，③長(zhǎng)期濫用藥物、酗酒吸毒及嚴(yán)重精神障礙者。符合標(biāo)準(zhǔn)的總例數(shù)149 例，其中正常組32 例，輕度組37 例，中度組31 例，重度組49 例。為消除睡眠環(huán)境、床位舒適度等影響，同意同期于我院行APAP 治療的OSAHS 患者共61 例，其中3 例患者佩戴呼吸機(jī)時(shí)分別出現(xiàn)鼻干、咽干、鼻罩壓迫不適，最終接受同期APAP 治療的OSAHS 患者共58 例，其中輕度組11 例，中度組15 例，重度組32 例。

2 研究設(shè)備及方法

患者采用中美特新醫(yī)療用品公司提供的Embla N7000 型睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。APAP 治療患者佩戴澳大利亞ResMed 公司S9 型全自動(dòng)呼吸機(jī)，選用鼻面罩，采用自動(dòng)壓力滴定，連續(xù)3 晚均接受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療不少于7h。

3 數(shù)據(jù)收集

統(tǒng)計(jì)患者年齡，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），翻身頻率，仰臥位及側(cè)臥位（左、右臥位）時(shí)間與總睡眠時(shí)間（TST）比值。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)、Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 各組組間患者基本資料對(duì)比

各組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），重度OSAHS 患者與正常組BMI 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；隨著睡眠堵塞嚴(yán)重程度加重，患者AHI 不斷增大，OSAHS 患者翻身頻率較正常組均存在明顯差異（P＜0.05）。仰臥位時(shí)間占比中，重度OSAHS 患者高于輕、中度患者（P＜0.05），對(duì)于左、右臥位時(shí)間占比中各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 各組患者基本資料（）

表1 各組患者基本資料（）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與重度組比較，#P＜0.05。

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2 各組組內(nèi)不同睡眠體位時(shí)間對(duì)比

正常組內(nèi)仰臥位時(shí)間占比明顯高于左、右臥位（P＜0.05），左、右臥位之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；輕度組內(nèi)仰臥位較左臥位時(shí)間占比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），中度組內(nèi)仰臥位及右側(cè)臥位時(shí)間占比高于左側(cè)臥位（P＜0.05）；重度組中不同體位間均存在明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組組內(nèi)不同睡眠體位時(shí)間占比（）

表2 各組組內(nèi)不同睡眠體位時(shí)間占比（）

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3 APAP 對(duì)OSAHS 患者翻身頻率及體位時(shí)間占比影響

APAP 治療后各組患者AHI 及翻身頻率均明顯降低（P＜0.05）。仰臥位時(shí)間占比中各組治療前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；輕、中度患者左臥位時(shí)間占比治療后顯著升高（P＜0.05），右側(cè)臥位時(shí)間占比明顯下降（P＜0.05），而重度患者側(cè)臥位時(shí)間占比治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3、表4。

表3 APAP 治療前后AHI 及翻身頻率變化（）

表3 APAP 治療前后AHI 及翻身頻率變化（）

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表4 APAP 治療前后不同睡眠體位時(shí)間占比變化（）

表4 APAP 治療前后不同睡眠體位時(shí)間占比變化（）

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討論

OSAHS 是一種常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，我國(guó)成人總患病率為3.93%，男性為女性的2.62 倍[7]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠體位能夠?qū)?0-60%OSAHS 患者的呼吸事件發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度產(chǎn)生重要影響[8-10]，APAP通過(guò)自動(dòng)感知呼吸氣流和鼾聲，在呼吸事件發(fā)生時(shí)自動(dòng)調(diào)節(jié)治療壓力，自動(dòng)滴定的90%或95%時(shí)間壓力作為最佳治療壓力[11]，目前應(yīng)用廣泛。

本研究發(fā)現(xiàn)不同程度OSAHS 患者睡眠過(guò)程中均以仰臥位睡眠為主，尤其是重度OSAHS 患者仰臥位時(shí)間占比明顯高于輕、中度患者，這也提示OSAHS 患者仰臥位睡眠時(shí)間與疾病嚴(yán)重性可能存在關(guān)聯(lián)。采用體位治療減少仰臥位時(shí)間，降低睡眠呼吸事件的次數(shù)，不失為一種簡(jiǎn)單有效的提高睡眠質(zhì)量的方法。但是孫念等[12]發(fā)現(xiàn)輕中度患者體位性O(shè)SAHS 的發(fā)生率高達(dá)81.8%，而極重度患者發(fā)生率僅為5.2%，因此OSAHS 程度較輕的患者更有可能在體位治療中受益。

在側(cè)臥位睡眠時(shí)間占比中，左側(cè)臥位與右側(cè)臥位存在差異，我們發(fā)現(xiàn)中、重度OSAHS 患者右側(cè)臥位要高于左側(cè)臥位時(shí)間占比，正常及輕度組OSAHS患者中差異并不顯著。因此我們認(rèn)為隨著病情加重，側(cè)臥位睡眠中右側(cè)臥位可能更具優(yōu)勢(shì)。其原因除考慮睡眠習(xí)慣以外，魏曉泉等[13]發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位在降低OSAHS 患者夜間低通氣或呼吸暫停次數(shù)以及血氧飽和度下降次數(shù)方面的作用較左側(cè)臥位更為顯著。

本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS 患者睡眠翻身頻率較正常組均明顯提高，考慮不同程度OSAHS 患者REM睡眠占總睡眠時(shí)間的百分率（REM%）及NREM 睡眠占總睡眠時(shí)間的百分率（NREM%）分布不同，REM 期與吸氣相關(guān)的頦舌肌電活動(dòng)不規(guī)律，導(dǎo)致仰臥位REM 期上氣道擴(kuò)張力下降程度較NREM 期更為明顯，因此體位改變時(shí)REM 期逐漸減少，而NREM 期逐漸升高[4]。重度OSAHS 患者呼吸事件更為頻繁，NREM 期也出現(xiàn)大量呼吸暫停，REM 期明顯減少，甚至存在缺失[14]。另外，據(jù)王竹等[15]研究翻身頻率與仰臥位呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)患者在夜間頻繁翻身使自己調(diào)節(jié)為側(cè)臥位從而減輕睡眠阻塞程度。

經(jīng)過(guò)APAP 治療能夠顯著降低OSAHS 患者翻身頻率，提高睡眠穩(wěn)定性，其原因我們認(rèn)為呼吸機(jī)治療在減少睡眠呼吸暫停和低通氣事件的同時(shí)，血氧飽和度會(huì)得到明顯改善，不再需要調(diào)整睡眠姿勢(shì)、增加翻身頻率來(lái)改善通氣。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)APAP能夠顯著上調(diào)輕、中度患者左側(cè)臥位時(shí)間，并降低右側(cè)臥位時(shí)間占比，使得側(cè)臥位睡姿更加均衡，仰臥位睡姿則無(wú)顯著差異。而關(guān)于重度OSAHS 患者，經(jīng)APAP 治療后睡眠姿勢(shì)均未見(jiàn)明顯變化。其原因考慮OSAHS 患者治療前仰臥位睡眠占比存在優(yōu)勢(shì)，尤其重度OSAHS 患者，即便APAP 治療前、后側(cè)臥位睡眠占比存在差異，但因占比過(guò)小，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而個(gè)人睡眠姿勢(shì)習(xí)慣、鼻面罩影響、捆綁呼吸帶及各類(lèi)導(dǎo)聯(lián)亦可對(duì)睡眠姿勢(shì)及翻身頻率產(chǎn)生影響，因此結(jié)果仍需更深入研究。

綜上所述，不同程度OSAHS 患者睡眠過(guò)程中均以仰臥位睡眠為主，重度OSAHS 患者仰臥位時(shí)間占比明顯高于輕、中度患者。隨著OSAHS 病情加重，側(cè)臥位中右側(cè)臥位時(shí)間占比會(huì)逐漸提高，為了減輕睡眠阻塞程度，OSAHS 患者睡眠翻身頻率會(huì)明顯升高。APAP 治療不僅能夠降低OSAHS 患者翻身頻率，亦可調(diào)整輕、中度患者側(cè)臥位睡姿更加均衡?？紤]OSAHS 患者仰臥位睡眠時(shí)間和翻身頻率與疾病嚴(yán)重程度存在一定的關(guān)聯(lián)，治療中改變患者的行為習(xí)慣，尤其是側(cè)臥位睡眠在改善患者呼吸障礙事件方面起到了重要的作用，因此，行為治療應(yīng)成為治療OSAHS 患者不可缺少的一部分。但本研究存在樣本量有限，佩戴呼吸機(jī)治療時(shí)間較短等不足，故需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及增加呼吸機(jī)治療時(shí)間對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。