李艷，張小羽，劉嶺嶺，李鵬，劉世莉，陳志強(qiáng)，2*，張社寧，邱銀萍，楊萍

0 前言

新生兒急性膽紅素腦?。╝cute bilirubin encephalopathy, ABE）是一種由血清中游離高膽紅素透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，并導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒變性，從而引起的腦損害疾病[1-2]。雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號(hào)是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的ABE特征性表現(xiàn)[3-9]，但這種高信號(hào)受到諸多因素影響，如新生兒本身的髓鞘化、不同檢查設(shè)備、掃描參數(shù)不一致等，甚至高膽紅素血癥患兒也可出現(xiàn)蒼白球T1對(duì)稱性高信號(hào)，因此這種肉眼觀察的高信號(hào)存在主觀差異[10]，在一定程度上導(dǎo)致了假陽(yáng)性率出現(xiàn)[3]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于膽紅素神經(jīng)毒性的影像學(xué)評(píng)價(jià)多停留在腦灰質(zhì)核團(tuán)膽紅素的沉積、易損區(qū)代謝物的積累、水分子擴(kuò)散受限的評(píng)價(jià)[11-12]，而鮮有對(duì)神經(jīng)纖維及白質(zhì)髓鞘細(xì)微結(jié)構(gòu)損傷的研究。MAGIC序列是一種多層面激發(fā)、多回波、多飽和延遲的快速自旋回波序列，是一種多模態(tài)定量MRI 技術(shù)，一次成像可生成5個(gè)定量弛豫圖譜和10種對(duì)比圖，不僅能夠提供常規(guī)影像學(xué)診斷所需的圖像，同時(shí)可獲得組織最佳的弛豫時(shí)間（T1、T2）值及質(zhì)子密度（proton density, PD）值，可作為生物標(biāo)記物反映組織的微結(jié)構(gòu)改變[13-16]。本研究基于MAGIC弛豫時(shí)間定量技術(shù)，測(cè)量ABE幾個(gè)灰質(zhì)核團(tuán)及白質(zhì)區(qū)的T1、T2值及PD值，評(píng)價(jià)該技術(shù)早期定量診斷ABE價(jià)值，為臨床早期診治提供客觀影像學(xué)支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：KYLL-2021-887），檢查前患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。前瞻性納入我院2020年10月至2022年6月PICU因皮膚黃染收住院高膽紅素血癥患兒103例，32例有明確腦損傷證據(jù)的患兒作為ABE 組，余71 例無(wú)明確腦損傷患兒作為高膽組。再選擇同期44例因呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)異常就診進(jìn)行MRI檢查的患兒作為對(duì)照組。對(duì)照組胎齡、體質(zhì)量、性別與ABE組及高膽組匹配，所有研究對(duì)象胎齡在37～42周、體質(zhì)量2496～3965 g，男女比例約為1∶1。

病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ABE組符合如下ABE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①血清總膽紅素（total serum bilirubin,TSB＞220.5 μmol/L），且以間接膽紅素升高為主；②患兒同時(shí)伴有腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位異常和激惹、肌張力增高、角弓反張、嗜睡、拒食、哭聲尖銳、抽搐、雙眼凝視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中的至少2 項(xiàng)[17]。（2）高膽組TSB＞220.5 μmol/L，但無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（3）無(wú)明確嚴(yán)重缺氧、低血糖病史；（4）生后10 d 內(nèi)在我院完成頭顱MRI 檢查，且檢查時(shí)間距離TSB 峰值時(shí)間一般＜3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未達(dá)到黃疸高峰期（日齡＜3 d）自動(dòng)出院者；（2）圖像存在偽影、圖像不清晰；（3）黃疸合并嚴(yán)重新生兒顱內(nèi)感染，存在缺氧缺血性腦病、遺傳代謝病、先天性腦發(fā)育畸形、嚴(yán)重低血糖等。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院48 h內(nèi)因不排除顱腦損傷行頭顱MRI檢查；（2）入院時(shí)間為生后10 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）圖像存在偽影、不清晰；（3）伴遺傳代謝性疾病、先天性腦發(fā)育畸形等。

1.2 檢查方法

所有患兒在檢查前30 min 左右口服或灌腸10%水合氯醛（0.5 mL/kg）充分鎮(zhèn)靜[8,18],待新生兒入睡后包裹在襁褓中放置在MRI掃描床上，檢查過(guò)程中注意新生兒保暖及聽(tīng)力保護(hù)，患兒頭顱位于線圈中心，定位線對(duì)準(zhǔn)聽(tīng)眥線，外耳道置隔音棉塞，并用塑性海綿墊固定頭顱，掃描期間家屬與醫(yī)生全程陪同。采用美國(guó)GE SIGNA Architect 3.0 T MRI 48 通道頭顱相控陣表面線圈行MAGIC（Magnetic Resonance Image Compilation）掃描。掃描參數(shù)：軸位MAGIC 序列，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm，TE 22.9 ms，TR 4431 ms，矩陣320×224，層厚 5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1，掃描時(shí)間 3 min 40 s。

1.3 ROI選擇及測(cè)量

采用GE SIGNA Architect 3.0 T MRI （MAGIC v100.1.1）后處理軟件對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理分析生成定量圖譜及對(duì)比圖，并在T1 圖像上手動(dòng)勾畫(huà)ROI，如圖1～3，分別測(cè)量雙側(cè)蒼白球、殼核、丘腦腹外側(cè)核、內(nèi)囊后肢、內(nèi)囊前肢、大腦腳T1、T2 及PD 值，大小根據(jù)不同解剖位置、形態(tài)調(diào)整（10±2）mm2，每個(gè)位置重復(fù)測(cè)量3次取平均值，以上工作由放射科兩名5年以上主治資質(zhì)醫(yī)生協(xié)商一致完成。

圖1 女，39+4周，6 d，血清膽紅素（TSB）：97 μmol/L，生理性黃疸新生兒（對(duì)照組）。1A：T1 雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性等信號(hào)；1B：T2 雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性等信號(hào)；1C：T1 mapping圖，蒼白球輕度藍(lán)染；1D：T2 mapping圖，蒼白球輕度藍(lán)染。Fig.1 Female, 39+4 weeks, 6 d, total serum bilirubin (TSB): 97 μmol/L, physiologic jaundice newborn (normal control group).1A: T1 bilateral globus pallidus symmetry signal; 1B: T2 bilateral globus pallidus symmetry signal; 1C: Light blueness of globus pallidum in T1 mapping; 1D: Light blueness of globus pallidum in T2 mapping.

圖2 女，40+1周，3 d，血清膽紅素（TSB）：349 μmol/L，高膽紅素血癥患兒。2A：T1 雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性稍高信號(hào)，邊界欠清晰；2B：T2 雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性等信號(hào)；2C：T1 mapping圖雙側(cè)蒼白球中度藍(lán)染；2D：T2 mapping圖雙側(cè)蒼白球中度藍(lán)染。Fig.2 Female, 40+1 weeks, 3 d, total serum bilirubin (TSB): 349 μmol/L, hyperbilirubinemia.2A: T1 bilateral globus pallidum signal with slightly higher symmetry, the boundary is not clear; 2B: T2 bilateral globus pallidum symmetry signals; 2C: Medium blueness of bilateral globus pallidum in T1 mapping; 2D:Medium blueness of bilateral globus pallidum in T2 mapping.

圖3 男，39+6周，4 d，血清膽紅素（TSB）：504 μmol/L，急性膽紅素腦病患兒。3A：T1雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性明顯高信號(hào)，蒼白球輪廓、邊界清晰；3B：T2雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性等信號(hào)；3C：T1 mapping圖雙側(cè)蒼白球明顯藍(lán)染；3D：T2 mapping圖雙側(cè)蒼白球明顯藍(lán)染。Fig.3 Male, 39+6 weeks, 4 d, total serum bilirubin (TSB): 504 μmol/L, acute bilirubin encephalopathy.3A: T1 bilateral globus pallidum has obvious symmetry and high signal, and the outline and boundary of the globus pallidum are clear; 3B: T2 bilateral globus pallidum symmetry signals; 3C: Bilateral globus pallidum is obviously blue stained in T1mapping; 3D: Bilateral globus pallidum is obviously blue stained in T2 mapping.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient,ICC）法檢測(cè)數(shù)據(jù)一致性，ICC＞0.75 為一致性高，0.4＜ICC≤0.75 為一致性較好，ICC≤0.4 為一致性差。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。各組蒼白球、殼核、丘腦腹外側(cè)核、內(nèi)囊后肢、內(nèi)囊前肢、大腦腳T1、T2 及PD 值及TSB 組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 法。繪制ROC 曲線，比較組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的ROI 各參數(shù)的AUC，并計(jì)算其最佳臨界值、敏感度、特異度及約登指數(shù)。各ROI 的T1、T2、PD 值與TSB 的相關(guān)性運(yùn)用Person 相關(guān)性分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一致性檢驗(yàn)

兩名觀察者間測(cè)量T1、T2 及PD 值的一致性均較好，ICC 分別為0.927（95%CI: 0.913-0.935）、0.931（95%CI: 0.928-0.936）、0.947（95%CI:0.939-0.952）。

2.2 各組不同ROI定量參數(shù)值（T1、T2、PD）的比較

ABE組、高膽組與對(duì)照組各ROI T1、T2、PD值統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1～3。蒼白球T1、T2 值在三組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在ABE 組最低，高膽組次之，對(duì)照組最高（圖1～3）。內(nèi)囊后肢T1、T2值及大腦腳T1 值在三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），ABE最高，高膽組次之，對(duì)照組最低。殼核、丘腦腹外側(cè)核、內(nèi)囊前肢T1、T2值在各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ABE 組、高膽組與對(duì)照組各ROI PD 值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 ABE組、高膽組、對(duì)照組各ROI T1值Tab.1 T1 values of each ROI in ABE group, hyperbilirubinemia group and control group

表2 ABE組、高膽組、對(duì)照組各ROI T2值Tab.2 T2 values of each ROI in ABE group, hyperbilirubinemia group and control group

表3 ABE組、高膽組、對(duì)照組各ROI PD值Tab.3 PD values of each ROI in ABE group, hyperbilirubinemia group and control group

2.3 各定量參數(shù)值（T1、T2、PD）的診斷效能

蒼白球T1、T2 值、內(nèi)囊后肢T1、T2 值及大腦腳T1值診斷膽紅素腦病AUC、最佳臨界值、敏感度、特異度、約登指數(shù)結(jié)果見(jiàn)表4 及圖4。T1 值蒼白球AUC（0.977）最高,且敏感度（95.3%）、特異度（92.0%）也最高，內(nèi)囊后肢、大腦腳次之；而T2 值蒼白球AUC（0.880）、內(nèi)囊后肢AUC（0.857）相近，蒼白球特異度略高（82.1%），內(nèi)囊后肢敏感度略高（79.1%）。

圖4 各參數(shù)診斷新生兒急性膽紅素腦病的ROC 曲線。4A：蒼白球、內(nèi)囊后肢、大腦腳T1值診斷新生兒急性膽紅素腦病的ROC 曲線；4B：蒼白球、內(nèi)囊后肢T2值診斷新生兒急性膽紅素腦病的ROC曲線。Fig.4 ROC curves of acute bilirubin encephalopathy in each parameters.4A: ROC curves of subjects with T1 values of the globus pallidus, posterior limb of the inner capsule, pedunculus cerebri in diagnosis of neontal acute bilirubin encephalopathy; 4B: ROC curves of subjects with T2 values of the globus pallidus, posterior limb of the inner capsule in diagnosis of neontal acute bilirubin encephalopathy.

2.4 各定量參數(shù)值（T1、T2、PD）與TSB相關(guān)性分析

ABE組TSB為（484.97±70.19）μmol/L，高膽組TSB為（377.56±47.28）μmol/L，對(duì)照組TSB 為（108.97±70.19）μmol/L，TSB 在三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Person相關(guān)性分析結(jié)果：蒼白球T1值與TSB呈負(fù)相關(guān)（r=-0.541,P＜0.05），內(nèi)囊后肢、大腦腳T1 值與TSB呈正相關(guān)（r=0.503、0.384,P均＜0.05)。

3 討論

較高的膽紅素水平及長(zhǎng)時(shí)間暴露是導(dǎo)致新生兒ABE 的重要因素，如果在膽紅素暴露初期給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，則很大程度上阻斷了從高膽紅素血癥發(fā)展為ABE 的可能，因此及早診斷對(duì)臨床治療方案的制訂具有重要意義。本研究采用MAGIC技術(shù)，測(cè)量了大腦若干個(gè)灰質(zhì)核團(tuán)及白質(zhì)區(qū)T1 、T2 值及PD 值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)蒼白球T1、T2 值及內(nèi)囊后肢T1、T2 值在組間存在差異；ROC 曲線分析顯示蒼白球與內(nèi)囊后肢T1 值對(duì)早期診斷ABE均有較高診斷效能。由此，我們得出高膽紅素神經(jīng)毒性不僅損傷特定的灰質(zhì)神經(jīng)核團(tuán)，同時(shí)還作用于腦白質(zhì)[19-20]，造成腦白質(zhì)纖維髓鞘的破壞、脫失。本研究首次量化證實(shí)內(nèi)囊后肢與蒼白球弛豫值對(duì)早期診斷ABE有較高的診斷效能，一定程度上拓展了當(dāng)前膽紅素超選擇性沉積于蒼白球的認(rèn)知局限，為臨床早期診療提供了較有價(jià)值的影像學(xué)客觀依據(jù)。

3.1 各組不同ROI定量參數(shù)值（T1、T2、PD）的比較

本研究結(jié)果表明，蒼白球、內(nèi)囊后肢T1、T2 值及大腦腳T1 值在各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且蒼白球T1、T2 值在ABE 組明顯低于對(duì)照組，而內(nèi)囊后肢T1、T2在ABE組明顯高于對(duì)照組，蒼白球研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)一些學(xué)者[21-22]研究結(jié)果一致，而關(guān)于內(nèi)囊后肢的研究結(jié)果卻不同于上述學(xué)者。筆者推測(cè)蒼白球是ABE 患兒高膽紅素超選擇沉積的部位，T1、T2 值減低與膽紅素沉積阻斷了線粒體生物氧化作用[23]，影響其神經(jīng)通路、細(xì)胞膜等功能，使鈣顆粒沉積在受損神經(jīng)元內(nèi)[24]，而鈉離子潴留于細(xì)胞內(nèi)，造成細(xì)胞毒性水腫，胞外間隙狹窄、細(xì)胞外液減少關(guān)；此外，蒼白球T1、T2降低的另一種原因還可能與游離膽紅素順磁性效應(yīng)影響周?chē)|(zhì)子的進(jìn)動(dòng)頻率有關(guān)[25-26]。關(guān)于內(nèi)囊后肢、大腦腳筆者認(rèn)為其內(nèi)富含髓鞘，是神經(jīng)纖維密集區(qū)，且這些部位在出生時(shí)已完成髓鞘化，當(dāng)一定量的膽紅素沉積于這些部位時(shí)，促進(jìn)了髓鞘堿性蛋白基因的激活，導(dǎo)致髓鞘磷脂的破壞、丟失、髓鞘化破壞，髓鞘本身的滲透性發(fā)生改變，使這些腦區(qū)的細(xì)胞外大分子變少，細(xì)胞外液增多，最終導(dǎo)致間質(zhì)含水量增加[27]，導(dǎo)致了T1、T2 值升高；而李文和黎星等的研究結(jié)果表明ABE 組內(nèi)囊后肢T1 值明顯低于對(duì)照組，他們推測(cè)T1 值縮短可能較少地反映了髓鞘化破壞或髓鞘形成不良，而更多的是反映了對(duì)神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損傷和順磁性物質(zhì)如鐵的積累有關(guān)[25,28]。關(guān)于內(nèi)囊后肢兩種完全不同的研究結(jié)果考慮可能與納入樣本量、納入標(biāo)準(zhǔn)、ROI大小及形狀（因內(nèi)囊后肢相對(duì)其他腦區(qū)范圍較局限，受部分容積效應(yīng)影響大）不同有關(guān)，后期需擴(kuò)大樣本量并多中心統(tǒng)一病例納入標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范ROI的測(cè)量進(jìn)一步驗(yàn)證。殼核、丘腦腹外側(cè)核、內(nèi)囊前肢弛豫值及PD值在各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者分析殼核、丘腦腹外側(cè)核位于大腦中心基底節(jié)區(qū)，屬于灰質(zhì)核團(tuán)，較中央白質(zhì)對(duì)外界危險(xiǎn)因素有更高的耐受性，而內(nèi)囊前肢在新生兒期尚未髓鞘化，對(duì)外界高危因素不敏感，推測(cè)可能與髓鞘化成熟階段有關(guān)。

3.2 各定量參數(shù)值（T1、T2、PD）的診斷效能

本研究結(jié)果表明蒼白球、內(nèi)囊后肢、大腦腳T1值對(duì)膽紅素所致腦損傷均表現(xiàn)出不同程度的預(yù)測(cè)效能，平均AUC在0.729～0.977之間。T1值蒼白球AUC（0.953）最高且敏感度（91.7%）、特異度（92.0%）也最高，內(nèi)囊后肢、大腦腳次之；而T2 值蒼白球AUC（0.880）、內(nèi)囊后肢AUC（0.857）相近，蒼白球特異度略高（82.1%），內(nèi)囊后肢敏感度略高（79.1%）。本研究結(jié)果表明高膽紅素不僅對(duì)蒼白球有超選擇性損傷[5,29]，同時(shí)也對(duì)內(nèi)囊后肢及大腦腳這些白質(zhì)纖維束造成不同程度損傷，究其原因可能與皮質(zhì)脊髓束、視輻射及聽(tīng)輻射下行途徑內(nèi)囊后肢及大腦腳有關(guān)，當(dāng)遭遇外界損傷因子時(shí)其髓鞘化進(jìn)程易被打破，致髓鞘形成障礙，表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)損傷的表現(xiàn)，這與VANDERHASSELT等[30]的研究結(jié)果相似，圍產(chǎn)期各種高危因素導(dǎo)致新生兒局部白質(zhì)損傷時(shí)，其白質(zhì)纖維弛豫時(shí)間可延長(zhǎng)，且內(nèi)囊后肢預(yù)測(cè)高危狀態(tài)的準(zhǔn)確性最高。

3.3 各定量參數(shù)值（T1、T2、PD）與TSB相關(guān)性分析

本研究蒼白球T1 值與TSB 存在一定的負(fù)相關(guān)，而內(nèi)囊后肢及大腦腳T1 值與TSB 存在一定的正相關(guān)。其原因可能為血清總膽紅素水平越高，進(jìn)入腦內(nèi)的未結(jié)合膽紅素也隨之增多并沿著某特定的神經(jīng)通路沉積，進(jìn)而影響周?chē)|(zhì)子的進(jìn)動(dòng)頻率，造成通路中相應(yīng)腦區(qū)的縱向弛豫時(shí)間變短，T1 值降低，與李文等[21]、黎星等[22]研究結(jié)果一致；而內(nèi)囊后肢、大腦腳T1值與TSB呈正相關(guān)，原因可能為膽紅素引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損時(shí)，神經(jīng)纖維出現(xiàn)一定程度的髓鞘化不良，使這些腦區(qū)的大分子物質(zhì)減少，而細(xì)胞液及游離水分子比例增多，水分子通透性增加，從而導(dǎo)致 T1弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，T1值增加。ABE一般發(fā)生在重度高膽紅素水平（TSB＞342 μmol/L）患兒[9,20]，但本研究有3 例ABE 患兒TSB 均小于342 μmol/L，因此TSB 水平高低并非是ABE腦損傷嚴(yán)重程度的唯一條件，它對(duì)大腦的神經(jīng)毒性受膽紅素沉積時(shí)間、膽紅素與白蛋白結(jié)合能力以及內(nèi)環(huán)境等多種因素影響，需要綜合臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)輔助檢查進(jìn)行評(píng)估。

3.4 本研究的局限性與展望

本研究仍存在一些不足之處。（1）膽紅素腦病組樣本量偏小，分組不均，測(cè)量結(jié)果可能存在一定局限性，后期研究將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，對(duì)確診ABE患兒再進(jìn)一步依膽紅素水平細(xì)化分層研究，比較不同水平膽紅素ABE患兒大腦各ROI的差異；（2）當(dāng)前研究主要選擇了位于大腦中心區(qū)域部分ROI測(cè)量，后期將展開(kāi)對(duì)全腦的整體分析，尤其是外周白質(zhì)區(qū)，以明確高膽紅素血癥對(duì)新生兒大腦的整體影響，在影像學(xué)方面為臨床提供更加充足的證據(jù)；（3）弛豫定量分析存在其局限性，后期會(huì)同時(shí)運(yùn)用其他技術(shù)手段（如擴(kuò)散峰度成像、擴(kuò)散張量成像、擴(kuò)散加權(quán)成像），多參數(shù)聯(lián)合比較其在量化高膽紅素血癥對(duì)新生兒大腦損傷的優(yōu)勢(shì)；（4）后續(xù)將對(duì)患兒做預(yù)后隨訪及加入多中心性研究。

4 結(jié)論

綜上所述，通過(guò)測(cè)量蒼白球、內(nèi)囊后肢及大腦腳的弛豫值，并分析其與TSB 水平的相關(guān)性，證實(shí)了集成MRI 技術(shù)突破了以往傳統(tǒng)的通過(guò)肉眼觀察定性是否患有膽紅素腦病的局限性，達(dá)到了可定量評(píng)估高膽紅素血癥腦損傷的程度，為臨床提供更多有價(jià)值的客觀指標(biāo)和影像學(xué)依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳志強(qiáng)設(shè)計(jì)本研究的方案，對(duì)稿件的重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，對(duì)最終要發(fā)表的論文版本進(jìn)行了全面的審閱和把關(guān)，獲得了寧夏回族自治區(qū)重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目及寧夏回族自治區(qū)自然科學(xué)基金的資助；李艷獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，起草和撰寫(xiě)稿件，獲得寧夏醫(yī)科大學(xué)校級(jí)課題的基金資助；張小羽、劉嶺嶺、劉世莉、李鵬、邱銀萍、楊萍、張社寧參與圖像數(shù)據(jù)的采集、處理和分析，并對(duì)稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對(duì)本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠(chéng)信。