王志偉，柳金珠，馬登

[延邊大學(xué)附屬醫(yī)院（延邊醫(yī)院） 脊柱外科，吉林 延邊 133000]

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是常見的骨科疾病，也是腰腿疼的常見病因[1]。保守治療無效患者常采用手術(shù)治療。單邊雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopic,UBE）是一種新型的微創(chuàng)治療LDH的手術(shù)方式，其采用2個獨立通道，可在對椎旁肌肉損傷較小的情況下治療腰椎退行性疾病，具有視野更寬廣、操作更靈活、切除更徹底及并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是一種安全、有效的LDH治療方式[2-3]。然而，并非所有患者可獲取滿意預(yù)后，在患者年齡、體質(zhì)、病變程度及手術(shù)操作等因素的影響下仍有5%～20%患者面臨減壓不徹底、癥狀改善不明顯等問題[4-5]。目前關(guān)于LDH術(shù)后預(yù)后影響因素的研究較多，但針對UBE的尚少，研究熱點多集中在療效及安全性上。本研究選取100例行UBE治療的LDH患者，通過隨訪統(tǒng)計其預(yù)后情況，并分析預(yù)后影響因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2022年9月在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院行UBE治療的LDH患者100例。其中，男性57例，女性43例；年齡39～74歲，平均（56.47±7.42）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果證實；②符合UBE治療指征，成功行UBE治療；③首次行手術(shù)治療；④術(shù)后隨訪時間≥ 6個月。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近6個月手術(shù)史；②合并主要臟器功能嚴(yán)重異常；③合并馬尾綜合征；④合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤；⑤合并局部感染或結(jié)核。

1.3 UBE手術(shù)方式

患者保持俯臥位，全身麻醉，透視定位責(zé)任椎間隙。以責(zé)任椎間隙為中心，在中線旁開兩個小切口，相距約2 cm，長度分別為8 mm、2 cm，分別在椎間隙中心上下1.0～1.5 mm處，以近心端切口作為觀察通道，遠(yuǎn)心端切口作為操作通道。逐層切開，縱向切開腰背筋膜，鈍性分離擴(kuò)張椎板骨性表面覆蓋的軟組織，形成觀察通道和操作通道。經(jīng)觀察通道插入內(nèi)鏡系統(tǒng)，使用生理鹽水灌洗，沖洗至視野清晰。在操作通道使用電凝刀凝固切除椎板表面的軟組織并止血。使用槍鉗和高速鉆去除目標(biāo)椎間隙上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣，進(jìn)入椎管，逐步游離切除黃韌帶。向外側(cè)進(jìn)一步切除上位椎體下關(guān)節(jié)突的一部分及成形神經(jīng)根管。使用神經(jīng)牽引器牽拉保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，暴露椎間盤。使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤。

1.4 預(yù)后情況

所有患者術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價預(yù)后，優(yōu)：臨床癥狀完全消失，工作及生活恢復(fù)正常；良：臨床癥狀輕微，輕微活動受限，對工作及生活無影響；可：臨床癥狀有所減輕，活動受限，工作及生活受到影響；差：臨床癥狀未改善甚至更加嚴(yán)重。

1.5 臨床資料收集

1.5.1 基本特征及病史 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腰部扭傷史。

1.5.2 疾病相關(guān)因素 病程、臨床表現(xiàn)、疾病類型、責(zé)任節(jié)段、L1椎體CT HU值、椎管狹窄分級、椎間盤退變分級、Lee分區(qū)、纖維環(huán)破裂、Modic改變。

1.5.3 手術(shù)及術(shù)后相關(guān)因素 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后佩戴支具。

1.5.4 其他因素 體力勞動強(qiáng)度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素逐步Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者UBE療效觀察

術(shù)后隨訪6個月，根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價患者預(yù)后情況，優(yōu)48例，良22例，可25例，差5例，將優(yōu)、良患者納入優(yōu)良組（70例），可、差患者納入可差組（30例）。

2.2 優(yōu)良組與可差組患者臨床資料比較

優(yōu)良組與可差組患者年齡> 45歲、重或極重強(qiáng)度體力勞動、病程≥ 1年、臨床表現(xiàn)腰痛兼腿痛、責(zé)任節(jié)段多節(jié)段百分率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組性別、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腰部扭傷史、疾病類型、L1椎體CT HU值、椎管狹窄分級、椎間盤退變分級、Lee分區(qū)、纖維環(huán)破裂、Modic改變、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后佩戴腰圍比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.3 LDH患者UBE治療的預(yù)后影響因素

以UBE治療后預(yù)后為因變量（優(yōu)、良= 0，可、差=1），年齡（≤ 45歲= 0，> 45歲= 1）、體力勞動強(qiáng)度（輕或中強(qiáng)度= 0，重或極重強(qiáng)度= 1）、病程（< 1年= 0，≥ 1年=1）、臨床表現(xiàn)（腰痛或腿痛=0，腰痛兼腿痛=1）、責(zé)任節(jié)段（L3～L4、L4～L5、L5～S1= 0，多節(jié)段= 1）為自變量，行多因素逐步Logistic回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10），結(jié)果顯示：年齡> 45歲[=3.479（95% CI：1.615，7.493）]、重或極重強(qiáng)度體力勞動[=3.966（95% CI：1.851，8.499）]、病程≥1年[=4.700（95% CI：2.465，8.963）]、臨床表現(xiàn)腰痛兼腿痛[=3.417（95% CI：1.131，10.322）]、責(zé)任節(jié)段多節(jié)段[=1.800，95%CI：1.162，2.789）]是LDH患者UBE治療后預(yù)后不佳的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 LDH患者UBE治療后預(yù)后影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

LDH指腰椎間盤的髓核突出或穿破纖維環(huán)，壓迫或刺激相應(yīng)的神經(jīng)根，導(dǎo)致腰部和下肢放射性疼痛的一種常見疾病，是導(dǎo)致工作失能及醫(yī)療費用增加的重要原因。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，最高峰在40～50歲，終身發(fā)生率為13%～40%[7]。LDH發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括遺傳、年齡、身高、體重、吸煙、運動及職業(yè)等，發(fā)病機(jī)制通常與腰椎間盤退行性變、急性損傷、慢性損傷、無菌性炎癥及免疫反應(yīng)等相關(guān)[8-9]。臨床對LDH的手術(shù)治療經(jīng)歷了從開放式到微創(chuàng)式的進(jìn)步，其中UBE治療可保障術(shù)后脊柱穩(wěn)定性；不產(chǎn)生煙霧，有效減少創(chuàng)面污染及術(shù)后感染，加快恢復(fù)；不受硬質(zhì)管道的限制，減壓范圍廣；可在直視下對椎管目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)探查、松解及減壓，減壓充分；操作視野廣，可完整切除軟骨終板，有利于術(shù)后植骨融合，從而改善近期療效。本研究中患者術(shù)后MacNab優(yōu)良率為70.00%，低于陳盼等[10]、郭衛(wèi)東等[11]研究結(jié)果，可能與本組患者病情較為嚴(yán)重或樣本量較少等因素有關(guān)。

本研究中多因素逐步Logistic回歸分析顯示，年齡> 45歲、重或極重強(qiáng)度體力勞動、病程≥ 1年、臨床表現(xiàn)腰痛兼腿痛、責(zé)任節(jié)段多節(jié)段是LDH患者UBE治療后預(yù)后不佳的危險因素。分析原因為：①年齡。隨著年齡的增長，髓核含水量逐漸減少，椎間盤彈性、負(fù)荷能力及生物力學(xué)性能降低。中老年群體不僅椎間盤退變明顯，且多繼發(fā)腰椎管及側(cè)隱窩狹窄、椎間小關(guān)節(jié)增生、神經(jīng)根及硬脊膜粘連及骨質(zhì)疏松等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，UBE操作難度更大。有研究發(fā)現(xiàn)，高齡LDH患者更易合并骨質(zhì)疏松癥，且疼痛不適癥狀更為嚴(yán)重[12]。SICCOLI等[13]采用多元協(xié)方差分析、Cox比例風(fēng)險模型對年齡與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示即使在糾正了多個混雜因素后，老年患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，且復(fù)發(fā)時間更早。②體力勞動強(qiáng)度。長期重體力勞動會造成椎旁肌肉勞損，脊柱應(yīng)力平衡被破壞，累積的疲勞導(dǎo)致纖維環(huán)破裂及髓核突出，從而增加UBE難度，影響預(yù)后效果。LI等[14]通過最小絕對收縮和選擇算子回歸篩選出與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)測取值，并建立預(yù)后模型，結(jié)果證實高強(qiáng)度體力勞動史面臨著更高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。錢宇章等[15]進(jìn)行的Meta分析也顯示，術(shù)后活動強(qiáng)度可能是LDH復(fù)發(fā)的危險因素，提示勞動強(qiáng)度與術(shù)后復(fù)發(fā)具有密切關(guān)聯(lián)。③病程。臨床上通常建議行正規(guī)保守治療3個月無效（反復(fù)腰腿痛，對生活及工作造成影響）的LDH患者行手術(shù)治療。目前多項研究認(rèn)為，病程越長手術(shù)預(yù)后越差，病程< 6個月的患者可獲取更佳預(yù)后，病程> 12個月通常對療效產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[16-18]。李明珠等[19]也認(rèn)為病程會影響老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果。分析病程影響UBE預(yù)后的原因為：神經(jīng)根在長期機(jī)械壓迫及炎癥刺激下處于高張力、差血循的狀態(tài)，如未及時處理將會造成不可逆損傷。隨著病程延長，由牽張及機(jī)械性卡壓引發(fā)的神經(jīng)組織缺血逐漸加重，髓核中炎性介質(zhì)水平升高，導(dǎo)致脊髓背根神經(jīng)節(jié)發(fā)生水腫、變性，伴有黃韌帶肥厚、神經(jīng)根周圍黏連及椎板增生等。在這些病理改變的影響下，腰椎管狹窄、椎間盤功能異常等對運動節(jié)段穩(wěn)定性的影響增加，病情越來越重。因此，早期行UBE，解除或減輕機(jī)械性壓迫、抑制炎癥反應(yīng)是改善預(yù)后的重要措施。④臨床表現(xiàn)。LDH的臨床表現(xiàn)存在較大差異，因發(fā)病機(jī)制的不同表現(xiàn)為腰痛或腿痛、腰痛兼腿痛。通常腰痛為免疫反應(yīng)或炎癥刺激所致，腿痛為機(jī)械壓迫所致，而腰痛兼腿痛的患者發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜。目前鮮有關(guān)于臨床表現(xiàn)與UBE術(shù)后療效關(guān)系的研究，國內(nèi)陳海等[20]發(fā)現(xiàn)，腰腿痛并重是老年LDH患者治療效果不佳的影響因素，與本研究結(jié)果一致。⑤責(zé)任節(jié)段。本研究結(jié)果表明，多節(jié)段病變與LDH患者UBE術(shù)后療效不佳密切相關(guān)。多節(jié)段LDH由多個部位病變所致，突出的椎間盤組織、狹窄神經(jīng)根管、肥厚黃韌帶及狹窄的側(cè)隱窩均可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫癥狀。針對該類患者，UBE術(shù)中如果充分減壓容易導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性降低，而減壓不足又會影響預(yù)后，因此手術(shù)難度較大，預(yù)后也受到一定影響。

綜上所述，年齡、體力勞動強(qiáng)度、病程、臨床表現(xiàn)及責(zé)任節(jié)段是LDH患者UBE治療的預(yù)后影響因素。行UBE時應(yīng)充分考慮患者具體情況及病情，采取針對性干預(yù)措施，以改善手術(shù)療效。