高紅梅,鄭明軍,章平林

(浙江省杭州市淳安縣第一人民醫(yī)院骨科·浙江 杭州 311799)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端距腕關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折,好發(fā)于中老年人群,女性發(fā)病率多于男性,與女性絕經(jīng)后,雌激素水平迅速下降,骨量丟失,骨質(zhì)疏松程度比男性更加嚴(yán)重有一定關(guān)系[1];而且隨著人口老齡化的嚴(yán)重,發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者越來越多。雖然切開復(fù)位內(nèi)固定和手法整復(fù)夾板外固定,能夠恢復(fù)良好的腕關(guān)節(jié)功能[2-3],但是老年人多有不同程度的基礎(chǔ)疾病,對手術(shù)耐受性較差,同時老年病人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,手術(shù)可能達(dá)不到內(nèi)固定的預(yù)期穩(wěn)固效果;因此,對于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者來說,更宜采用保守治療[4]。保守治療的常用方法是手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定,該方法有利于患者早期功能鍛煉,恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能,提高患者的生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,橈骨遠(yuǎn)端骨折后腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛和功能障礙多是氣血瘀滯、脈阻絡(luò)傷所致,治療應(yīng)以活血化瘀、舒筋通絡(luò)止痛為主[6]。本研究觀察了自擬活血通絡(luò)湯聯(lián)合功能鍛煉對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)腫痛及功能的影響,旨在為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供可行的方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取64例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象,均為杭州市淳安縣第一人民醫(yī)院骨科于2019年1 月—2021年12月收治,按就診順序奇偶分為觀察組和對照組。觀察組32例,其中女21例,男11例;年齡(64.2±4.3) 歲;損傷側(cè):左側(cè)20 例,右側(cè)12 例;致傷原因:道路交通傷5 例,跌滑倒傷18 例,其他傷9 例;AO分型[7]:A 型6 例,B 型26 例。對照組32例,其中女23 例,男9 例;年齡(64.8±4.7) 歲;損傷側(cè):左側(cè)19 例,右側(cè)13 例;致傷原因:道路交通傷7 例,跌滑倒傷17例,其他傷8例;AO分型:A型7例,B型25例。2 組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析具有同質(zhì)性(P>0.05)。本研究經(jīng)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[7]中的橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);外傷病史明確,有臨床癥狀及體征,且影像學(xué)檢查明確診斷及骨折分型。中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折;3)年齡≥60歲;4)均為2周內(nèi)的新鮮骨折;5)接受非手術(shù)手法整復(fù)及小夾板固定治療;6)可配合功能鍛煉并接受隨訪及療效評價;7)同意參與本項(xiàng)研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)骨折粉碎嚴(yán)重(AO分型為C型)或合并嚴(yán)重的肌肉、血管、神經(jīng)、皮膚損傷者;2)陳舊性骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折者;3)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者;4)合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;5)不配合治療者;6)對試驗(yàn)藥物或某種成分過敏的患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組僅行手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定、功能康復(fù)鍛煉。行手法整復(fù)之前,患者須進(jìn)行影像學(xué)檢查明確骨折分型及移位情況,對將要進(jìn)行的整復(fù)有充足的預(yù)判,以減少整復(fù)次數(shù)。根據(jù)患者情況,對骨折斷面血腫部位組織進(jìn)行浸潤麻醉或者臂叢阻滯麻醉,然后采用統(tǒng)一的閉合性復(fù)位手法,復(fù)位后,將患肢前臂用棉墊包繞,并在掌、背、橈、尺側(cè)分別用1 塊夾板固定。夾板放置好后,用繃帶在夾板的中央和兩端加壓捆綁,以捆扎繃帶上下移動不超過1 cm為適宜松緊度。若復(fù)位欠佳則需再次復(fù)位固定。在手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定后,可根據(jù)個體情況進(jìn)行小幅度、低頻次的主動運(yùn)動,包括腕屈伸,尺橈偏,旋前、旋后,手指外展、內(nèi)收,掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)屈伸及握拳等,每個動作重復(fù)進(jìn)行10次,每日3 次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上口服自擬活血通絡(luò)湯?；钛ńj(luò)湯藥物組成:黃芪15 g、三七粉3 g(沖服)、川芎10 g、丹參15 g、當(dāng)歸12 g、赤芍10 g、紅花10 g、桃仁10 g、郁金10 g、牛膝10 g、薏苡仁15 g、白術(shù)10 g、雞血藤15 g、伸筋草10 g、續(xù)斷10 g、骨碎補(bǔ)10 g、甘草5 g,由本院煎藥室統(tǒng)一煎制,每劑煎取藥液400 mL,分早、晚2 次口服,療程共2 周。

2.2 觀察指標(biāo) 1)患肢疼痛程度:治療第4、7、14 天采用視覺模擬評分法評價疼痛程度[9],0分為無痛,10分為劇痛,分值越低代表疼痛程度越輕。2)患肢腫脹情況:治療第4、7、14 天時,用軟尺測量患肢腫脹最明顯處的周徑,測量3次,取均值。3)腕關(guān)節(jié)復(fù)位情況:于治療前、3 個月后隨訪時拍攝腕關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片,測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度(橈骨和尺骨關(guān)節(jié)面的高度差)[10]。4)腕關(guān)節(jié)功能:隨訪3個月,于治療前,末次隨訪時采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能評分[11],0～2 分為優(yōu),3～8 分為良,9～20 分為可,≥21分為差。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者治療各時段患肢疼痛程度評分比較 見表1。

表1 2 組患者VAS評分比較分)

3.2 2 組患者治療各時段患肢腫脹情況比較 見表2。

表2 2 組患者治療各時段患肢腫脹情況比較

3.3 2 組患者腕關(guān)節(jié)復(fù)位效果比較 見表3。

表3 2 組患者腕關(guān)節(jié)復(fù)位效果比較

3.4 2 組患者腕關(guān)節(jié)功能比較 見表4。

表4 2 組患者腕關(guān)節(jié)功能比較(例)

4 討論

隨著我國老齡化的日益嚴(yán)重,橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率不斷上升?，F(xiàn)階段,治療方法主要有保守和手術(shù)治療兩大類。保守治療方法主要是手法復(fù)位后夾板或石膏外固定,同時可配合中醫(yī)藥治療;手術(shù)治療主要是切開復(fù)位內(nèi)固定,可達(dá)到較理想的解剖復(fù)位,已獲得廣泛認(rèn)可。但對于老年患者來說,選擇哪種治療方式需要全面考慮,要根據(jù)患者的骨折的程度、年齡、耐受能力、日常生活水平、生活方式、骨質(zhì)疏松程度以及對于康復(fù)程度的需求等進(jìn)行綜合分析,以選擇最有利于患者的治療方式[12-13]。臨床上,老年患者大多選擇保守治療。手法復(fù)位后夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折具有手法簡便,應(yīng)用廣泛,療效確切,功能恢復(fù)快,并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。可逐漸糾正側(cè)方移位,成角畸形,減少橈骨高度丟失。在整個治療期間定期行影像學(xué)檢查,可以根據(jù)肢體腫脹情況隨時調(diào)整夾板的松緊度,避免石膏固定引起的壓瘡等并發(fā)癥,而且對腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動無明顯限制,有利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉[14],有效預(yù)防腕關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮等并發(fā)癥,大多數(shù)患者愈后較為滿意。相比手術(shù)治療,不僅減輕了老年人的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān),也減少了對皮膚組織及血運(yùn)的破壞,具有較好耐受性,老年患者也比較樂于接受。

中藥療法是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的一種重要方法。根據(jù)損傷的發(fā)展過程,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨折初期由于局部氣滯血瘀,脈絡(luò)損傷,而發(fā)生腫脹疼痛,因此治療上應(yīng)以活血化瘀通絡(luò)、消腫止痛為主。本研究中采用的活血通絡(luò)湯組方中,黃芪益氣行血,利水退腫;三七散瘀止血,消腫定痛;川芎、丹參行氣活血,祛瘀止痛;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,通經(jīng)止痛;赤芍行瘀止痛、涼血消腫;紅花、桃仁活血散瘀止痛;郁金行氣化瘀止痛;牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,兼活血化瘀;雞血藤補(bǔ)血行血,舒筋活絡(luò);伸筋草祛風(fēng)濕,活絡(luò)舒筋;骨碎補(bǔ)腎接骨活血;續(xù)斷補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,利血脈;白術(shù)、薏苡仁利水滲濕消腫;甘草緩急,調(diào)和諸藥。全方合用共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、接骨續(xù)筋之功效,故能明顯改善骨折傷早期疼痛、腫脹等癥狀,有利于骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示,觀察組不同時段與對照組比較疼痛視覺模擬評分均顯著降低、腫脹程度顯著減輕(P<0.05);X線攝片顯示,2 組患者掌傾角、尺偏角和橈骨高度,隨訪3個月時均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明對于掌傾角、尺偏角和橈骨高度的恢復(fù),2 組效果相當(dāng);根據(jù)Gartland-Werley評分評估腕關(guān)節(jié)功能,隨訪3個月時觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可見,手法整復(fù)結(jié)合小夾板外固定后口服活血通絡(luò)湯更能盡快減輕組織腫脹、改善患肢疼痛癥狀,有利于骨折的盡快愈合,獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能。