姚 淵,邱復(fù)亮,顧方方

(浙江省德清縣中醫(yī)院·浙江 德清 313216)(浙江省湖州市中心醫(yī)院·浙江 湖州 313000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟病的終末階段,也是全球危害公眾健康的常見(jiàn)病之一[1]。據(jù)報(bào)道目前我國(guó)的CHF患病人數(shù)約450 萬(wàn)人,住院病死率約為4%,其5 年生存率與惡性腫瘤相當(dāng)[2]。CHF患者以呼吸困難、體液潴留、運(yùn)動(dòng)耐量降低等為主要臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間,且家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重[3]。目前西醫(yī)治療仍限于對(duì)癥支持治療,無(wú)法有效控制病情進(jìn)展[4-5]。而中醫(yī)基于整體觀念進(jìn)行辨證論治,其優(yōu)勢(shì)在于能從多層面、多途徑予以調(diào)整干預(yù),能夠改善癥狀體征,控制病情,改善預(yù)后[6-7]。安定湯出自《辨證錄》卷四,功效為健脾益氣、滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神。筆者在西醫(yī)干預(yù)基礎(chǔ)上采取安定湯加味治療CHF患者,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對(duì)象82例,均來(lái)源于德清縣中醫(yī)院2020年6月—2022年6月收治的CHF患者,隨機(jī)(數(shù)字表法)分為2 組。觀察組41例中,男性26例,女性15例;最大年齡65歲,最小年齡51歲,平均(58.81±7.10)歲;病程3～6年,平均(3.96±0.50)年;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心衰分級(jí)[8]:Ⅲ 級(jí)39 例,Ⅳ 級(jí)2 例;原發(fā)病:冠心病26 例,高血壓13 例,風(fēng)心病2 例。對(duì)照組41例中,男性25例,女性16例;最大年齡63歲,最小年齡52歲,平均(59.74±6.95)歲;病程2～7 年,平均(4.01±0.50)年;NYHA分級(jí):Ⅲ 級(jí)38例,Ⅳ 級(jí)3例;原發(fā)病:冠心病27 例,高血壓12 例,風(fēng)心病3 例。2組患者基線資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷及NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡30～70歲;3)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于40%;4)患者或其家屬簽定知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)因心肌梗死或者機(jī)體感染等所致CHF者;2)合并嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克、肺栓塞等危重癥患者;3)合并嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;4)合并嚴(yán)重感染或貧血者;5)伴惡性腫瘤者;6)嚴(yán)重精神疾病患者;7)入組前4 周內(nèi)采用相關(guān)干預(yù)措施或正參與其他臨床研究者;8)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)κ茉囁幬镞^(guò)敏者;9)不能配合治療及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)者。

2 方法

2.1 治療方法 2 組患者均參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]給予基礎(chǔ)治療,對(duì)合并高血壓、糖尿病、高血脂的患者予穩(wěn)壓、降糖、調(diào)脂等對(duì)癥治療。同時(shí)對(duì)照組予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd,批準(zhǔn)文號(hào)J20190001,規(guī)格:50 mg×28片/盒)口服,每次50 mg,每日2 次。觀察組:在以上治療基礎(chǔ)上加服安定湯加味方治療,組方包括黃芪30 g、白術(shù)15 g、人參10 g、淫羊藿15 g、桂枝10 g、生棗仁15 g、遠(yuǎn)志9 g、法半夏6 g、茯神15 g、柏子仁10 g、熟地黃30 g、當(dāng)歸15 g、麥門(mén)冬15 g、茯苓皮15 g、葶藶子10 g、桑白皮15 g、玄參10 g、瓜蔞15 g、桃仁12 g、紅花10 g、丹參15 g、炙甘草10 g,視病情靈活化裁,每日1劑,常規(guī)水煎2次,取汁300 mL,分早晚溫服。2 組均連續(xù)治療3個(gè)月。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:NYHA達(dá)到Ⅰ 級(jí)或提高2 級(jí);有效:NYHA提高1 級(jí),但不足2 級(jí);無(wú)效:NYHA無(wú)變化。

2.3 觀察指標(biāo) 1)心功指標(biāo):運(yùn)用心臟彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(邁瑞Mindray,DC-38型)檢查患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。2)N末端B 型腦鈉肽前體:采集患者晨起空腹靜脈血,用化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(美國(guó)羅氏公司,E601型)測(cè)定N末端B 型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù);計(jì)量資料用t檢驗(yàn)比較,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)比較;P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組CHF患者療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組患者療效比較[例(%)]

3.2 2 組CHF患者治療前后心功能比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組患者治療前后LVEDD、LVEF比較

3.3 2 組CHF患者治療前后血清NT-proBNP水平比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后血清NT-proBNP水平比較

4 討論

隨著我國(guó)人口老齡化、城鎮(zhèn)化時(shí)代的到來(lái)及人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變,CHF的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。CHF的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是心室重構(gòu)、血管緊張素Ⅱ、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥反應(yīng)等多種因素相互作用、相互影響導(dǎo)致了CHF的發(fā)生,并加速其發(fā)展[10]。西醫(yī)治療以改善癥狀,提高生活質(zhì)量,延緩病情進(jìn)展,降低死亡率為目的[11]。CHF累及的系統(tǒng)及器官較多,常規(guī)干預(yù)措施(吸氧、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、抗炎等)能有效穩(wěn)定病情,控制發(fā)作頻率,但不能起到“治本”的作用,且由于患者對(duì)藥物的依賴性強(qiáng),易產(chǎn)生耐藥反應(yīng)[12]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片為新型CHF治療藥物,也是我國(guó)治療CHF的Ⅰ類(lèi)推薦用藥。能抑制腎素-血管緊張素-醛固系統(tǒng),通過(guò)排鈉、利尿、抑制醛固酮釋放來(lái)預(yù)防心肌重塑;其中沙庫(kù)巴曲可抑制腦啡肽酶產(chǎn)生,促進(jìn)尿鈉排泄、擴(kuò)張血管、緩解心臟負(fù)荷[13],與纈沙坦協(xié)同作用,以改善CHF患者預(yù)后[14]。但臨床治療存在明顯的量效關(guān)系,長(zhǎng)期大劑量服用可能誘發(fā)血管性水腫、腎功損害、高鉀血癥等并發(fā)癥。而中西醫(yī)結(jié)合治療可減輕單用西藥的副作用, 還能解決因不能使用某種西藥導(dǎo)致整體療效下降的問(wèn)題[12]。

CHF屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“胸痹”“喘證”“痰飲”“水飲”等范疇,為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。本虛以氣虛、陽(yáng)虛為主,標(biāo)實(shí)以血瘀水停多見(jiàn)。陽(yáng)氣虛,陰血津液不能正?；?則心陰虧耗,加之CHF患者長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑治療,更加耗傷陰液,加重心陰虛,致氣陰兩虛;陽(yáng)氣虛,氣化不利,致津液輸布、排泄障礙,水津不歸正化則變生水濕、痰飲;心氣虛損,無(wú)力推動(dòng)血行,則血流遲滯成瘀,正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所云:“元?dú)饧忍摗赝Ａ舳觥！苯K致氣血陰陽(yáng)俱虛,氣滯、血瘀、水飲、痰濁膠結(jié)為患。其病位在心,涉及肺、 脾、腎三臟。治療應(yīng)以益氣溫陽(yáng)為根本,利水消飲化瘀為總則。安定湯加味組方中人參大補(bǔ)元?dú)?益心氣,補(bǔ)脾肺,安神益智;黃芪、白術(shù)益氣補(bǔ)肺健脾,使氣血生化有源,又能燥濕利水消腫;淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)除濕;熟地黃滋陰補(bǔ)血填精,并以當(dāng)歸、麥門(mén)冬補(bǔ)血養(yǎng)陰、潤(rùn)肺清心以助之;玄參養(yǎng)陰散結(jié);瓜蔞寬胸理氣化痰;桂枝溫通經(jīng)脈,振奮胸陽(yáng),行水濕,化痰飲,止動(dòng)悸;法半夏燥濕化痰散結(jié);茯苓皮利水消腫;葶藶子、桑白皮平喘,利水消腫;桃仁、紅花、丹參活血化瘀;茯神、生棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神;遠(yuǎn)志祛痰開(kāi)竅,安神;甘草健脾調(diào)中,益心復(fù)脈,調(diào)和諸藥。全方共奏益氣養(yǎng)陰補(bǔ)血,溫陽(yáng)化氣行水,化痰祛瘀通脈、養(yǎng)心安神定志之功效,使正虛得補(bǔ),邪實(shí)得祛,脈復(fù)心安。

本次觀察結(jié)果顯示,觀察組的總有效率為92.7%,對(duì)照組為73.2%,觀察組有效率較對(duì)照組顯著提高(P<0.05),表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,采取安定湯加味治療療效更優(yōu)。心力衰竭是由多種原因?qū)е碌男呐K泵血功能受損,患者的心臟功能明顯降低。觀察結(jié)果顯示,治療后2 組心功能指標(biāo)LVEDD顯著減小,LVEF明顯增加(P<0.05),且觀察組較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05),表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,安定湯加味方能更有效地改善患者的心功能。NT-proBNP 是診斷心衰常用的生物學(xué)標(biāo)志物,用于CHF的鑒別診斷、疾病分級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及判斷預(yù)后[15]。結(jié)果顯示,治療后2 組患者血清NT-proBNP水平明顯下降(P<0.05),且觀察組較對(duì)照組下降更顯著(P<0.05),表明在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,安定湯加味治療能更有效地降低患者的心衰程度。

綜上所述,安定湯加味聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療CHF能更好地改善慢性心衰患者的心功能,減輕心衰嚴(yán)重程度,提高治療效果。