張小偉

（佛山復星禪誠醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，廣東 佛山 528000）

呼吸道感染性疾病主要是由于致病微生物進入呼吸道，在大量繁殖后引起了相應的癥狀。造成呼吸系統(tǒng)感染的微生物種類包括病菌、病毒、支原體、真菌、寄生蟲等，其中絕大部分呼吸道感染都是由病毒引起的。成人病毒性呼吸道感染的住院率約為0.02%，老年患者可達到1.2%[1]。病毒性呼吸道感染發(fā)病率高，具有較強的傳染性，尤其是免疫力較低的小兒、老年人最容易發(fā)生感染。春冬兩季是病毒性呼吸道感染的高發(fā)季節(jié)，發(fā)病人群驟增，會導致醫(yī)院住院治療的人數(shù)增多[2]，使呼吸科工作量增加，病人負荷重，甚至還會造成一些免疫力低下的老年人或兒童死亡。呼吸道感染性疾病嚴重威脅老年人及兒童的健康，并給諸多家庭帶來了一定的經(jīng)濟壓力和心理負擔。因此，能夠在發(fā)病早期快速、精準地檢測出引起呼吸道感染性疾病的病原體種類，對疾病的臨床治療和轉歸具有重要的意義。傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)等檢測方法雖然準確性高，但操作復雜，耗時較長，不利于大規(guī)模樣本的檢測、篩查，也會耽誤患者的最佳治療時機，尤其是在一些突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中，傳統(tǒng)的檢測方法不適用于這種應急領域。近年來，即時檢驗（point-of care testing，POCT）逐漸在臨床上得到了推廣應用。該技術能夠在病人床邊進行檢測，具有操作簡單、快速準確、樣本微量化等優(yōu)點，能夠簡化檢測流程，縮短檢測時間，及時準確地判斷感染的病原體種類。本文就POCT 的發(fā)展、醫(yī)學價值、技術特點、局限性以及在常見呼吸道感染性疾病診斷中的應用價值進行綜述，現(xiàn)介紹如下。

1 POCT 的概述

1.1 POCT 的定義及現(xiàn)狀

POCT 是指能夠在采樣地點即時即刻進行檢測，避免樣本在實驗室檢驗中進行復雜的標本處理過程，從而能夠迅速獲得檢驗結果的一種方法[3]。該方法以儀器小型輕便、操作簡單、程序簡潔、耗時短、精確度和靈敏度高為特點，能夠為患者爭取治療時間。在臨床檢驗技術迅速發(fā)展的今天，我國臨床常用的POCT 技術被廣泛應用于內(nèi)科疾病、心腦血管疾病、感染性疾病及其他一些疾病的快速檢測中。同時，POCT 技術在急診救護、重癥監(jiān)護室、社區(qū)醫(yī)院也發(fā)揮了至關重要的作用。

1.2 POCT 的特點和價值

POCT 的鮮明特點是實驗室設備微型化、操作步驟簡單化及報告結果即時化，可以就近、迅速地得到檢測結果，使醫(yī)護人員能夠根據(jù)檢測結果盡早采取有效的治療及處置措施。隨著時代的不斷發(fā)展，POCT技術也在不斷的更新。該技術具有的檢測速度快、便于攜帶、應用簡易等特性，對醫(yī)生、護士及實驗室檢驗人員都具有強大的吸引力。另外，在臨床應用中，POCT 技術不需要在實驗室進行復雜的標本處理，能夠節(jié)省很多時間，實現(xiàn)即采即檢，且操作簡便。近年來隨著POCT 技術的發(fā)展，其應用范圍也從醫(yī)院、病房、門診、急診、事故現(xiàn)場等逐漸擴展到家庭、救護車、社區(qū)藥店、社區(qū)服務中心、海關等。該技術能夠滿足醫(yī)生和患者在時間上的需求，實際操作中省去了許多復雜的步驟，可由臨床醫(yī)生、護士甚至患者或其家屬獨立完成。與臨床傳統(tǒng)的實驗室檢驗相比，POCT 在診斷時間上更具優(yōu)勢。研究指出，POCT 的使用會縮短臨床醫(yī)學診斷的時間，對改善患者的預后具有重要且實際的意義[4]。隨著POCT 技術的逐步完善、檢測品質(zhì)的不斷提高以及機器設備的不斷優(yōu)化，POCT 在感染性疾病尤其是呼吸道感染性疾病的臨床診斷和治療中將會起到越來越重要的作用。

1.3 POCT 的局限性

由于POCT 的實際操作過程比較簡單，因此操作人員大多是未經(jīng)過正規(guī)培訓的醫(yī)生、護士甚至是患者本人或其家屬等非專業(yè)人員，在實際操作過程中基本上不會實施質(zhì)控，這就導致檢測結果會出現(xiàn)一定的誤差。同時，檢驗標本采集、試劑采購和保存等都比較隨意，儀器間無比對試驗，平時既無室內(nèi)質(zhì)控，又無室間質(zhì)評，檢驗質(zhì)量完全處于無人管理的狀態(tài)，這些因素都使得POCT 的準確度、靈敏度、精密度不如傳統(tǒng)檢測方法[3]。

2 POCT 在常見呼吸道感染性疾病診斷中的應用價值

2.1 新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）

2019 年肆虐全球的新冠肺炎對人們的生活造成了很大的影響，在最初流行時新冠肺炎的致死率較高。本病是一種由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病，其潛伏期為1 ～14 d。后來盡管新冠肺炎患者多為輕型病例，但本病具有高度傳染性，發(fā)病人數(shù)眾多。國家衛(wèi)生健康委員會公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中提到，新冠肺炎確診病例必須有病原學檢測陽性的依據(jù)，即逆轉錄-聚合酶鏈式反應（PCR）檢測SARS-CoV-2 核酸呈陽性，或經(jīng)高通量測序與已知的SARS-CoV-2 高度同宗[5]。快速檢出SARS-CoV-2 對新冠肺炎疫情的防控及患者的早診斷、早治療、早隔離具有重要意義。SARS-CoV-2 的POCT 技術包括核酸檢測、抗原檢測和抗體檢測，其中核酸檢測結果是主要診斷依據(jù)，抗原、抗體檢測結果是核酸檢測結果重要的輔助診斷依據(jù)。核酸檢測對及早發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者以及疾病的治療具有重要意義，也有助于疫情的早期防控?？乖?、抗體檢測主要是檢測呼吸道分泌物中病毒感染所產(chǎn)生的SARS-CoV-2 蛋白質(zhì)，可在30 min 內(nèi)獲得檢測結果。人體感染SARS-CoV-2 后最早產(chǎn)生的抗體是免疫球蛋白M（IgM）抗體，隨著病程的延長，IgM 抗體的滴度逐漸消失，免疫球蛋白G（IgG）抗體逐漸產(chǎn)生。因此，IgM、IgG 抗原檢測可以作為新冠肺炎的輔助診斷方法[6]。

2.2 流感

流感是由流感病毒感染引起的呼吸道傳染性疾病，具有傳播速度快、覆蓋面廣、傳染性強、呈周期性流行等特點，可引起全球性感染。病毒培養(yǎng)、免疫熒光法、PCR 核酸檢測、血清學檢測等是流感病毒常規(guī)的檢測方法。但這些方法多因檢測時間長、檢測所用儀器設備特殊等很難被臨床上廣泛使用。屬于POCT 技術的膠體金免疫層析法（GICA）是通過利用抗原和抗體的特異性反應，以膠體金為標記物進行檢測的一種方法，其檢測結果在較短時間內(nèi)便可獲得。GICA 操作簡便、價格低廉，適用于大樣本的篩查，也可作為早期診斷病毒感染的有效手段。臨床檢測流感病毒及區(qū)別不同流感病毒亞型的最佳方法是PCR法。目前，臨床已有依據(jù)逆轉錄PCR 方式的POCT 檢測試劑盒，可以實現(xiàn)智能化、多重PCR 檢測，能夠同時檢測流感病毒和呼吸道合胞病毒，并且檢測結果可在1 h 內(nèi)獲得，有較高的敏感性和特異性，為臨床決策提供了科學的依據(jù)[7]。

2.3 支原體肺炎（mycoplasmapneumonia，MP）

MP 是感染肺炎支原體所導致的一種間質(zhì)性肺炎，多見于兒童，尤其是嬰幼兒。研究表明，近年來MP 的發(fā)病率逐年上升[8]。肺炎支原體是最常見的造成兒童肺炎的病原體之一。采用GICA 檢測末梢血MPIgM 抗體是如今較為常見的POCT 技術，適用于醫(yī)院呼吸科或急診科迅速篩查疑似MP 患兒。該方法在小兒MP-IgM 抗體檢測中的敏感性較高，且具有操作簡便、快速、用血量少、試劑保存方便等優(yōu)點，可一步完成檢測，有利于臨床兒科對MP 的診斷，是早期快速診斷小兒MP 的有效方法。但抗原含量低時采用GICA 進行檢測很容易發(fā)生漏診，陰性結果并不能排除MP，并且IgM 抗體可以在一部分痊愈患者體內(nèi)持續(xù)存在，對短時間再度感染的MP 的評估會有一定的困難[9]。

2.4 結核病

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的一種人獸共患的慢性傳染性疾病，可經(jīng)呼吸道飛沫傳播[10]。結核病的診斷金標準是對疑似患者的痰液或肺泡灌洗液標本進行涂片鏡檢和細菌培養(yǎng)，但細菌培養(yǎng)所需的時間較長，且涂片需要手工制作，影響因素較多。進行細菌培養(yǎng)時，即便是采用速度最快的培養(yǎng)技術，也最少需要2 周才能出結果，這時再制定治療方案會耽誤患者的病情，而憑借經(jīng)驗制定的治療方案又容易造成結核分枝桿菌耐藥[11]。因此，快速準確地獲得檢測結果對結核病患者治療方案的制定及促進疾病轉歸具有重要的意義。目前，可用于輔助診斷結核病的POCT 技術越來越多，例如利用免疫膠體金技術能夠檢測血清、血漿或全血中的結核分枝桿菌抗體。該技術對大規(guī)模疑似結核病患者的初篩具有重要價值，但對于一些免疫系統(tǒng)異常的人群，檢測的靈敏度可能會相對較低。在結核病的診斷中應用POCT 技術能夠輔助臨床診斷，且能較準確地發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌的耐藥基因，對指導臨床治療具有重要的意義。

3 結語

與傳統(tǒng)的病原學檢測相比，POCT 在呼吸道感染性疾病的診斷中具有更快的檢測速度，能大大縮短檢測時間，簡化檢測步驟，快速得出檢測結果，且成本較低，對于臨床治療方案的制定、傳染性疾病的防控以及患者預后的改善均具有重要作用。在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，POCT 是快速檢測致病病原體的強有力工具。雖然目前POCT 技術發(fā)展比較迅速，但其在臨床檢驗中還無法替代傳統(tǒng)的實驗室檢查，只能作為臨床檢驗技術的有力補充[12]。隨著POCT 技術的逐步創(chuàng)新和完善，相關檢測項目也會逐漸增加，只有正確地認識并且合理利用POCT 技術，才能發(fā)揮其最大作用，為臨床檢驗及疾病診斷創(chuàng)造更大的價值。