周微紅，洪建勛，萬 軍，傅 斌，包奇昌，鄧棋衛(wèi)

（江西中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，江西 撫州 344000）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是以胃黏膜上皮和腺體萎縮，黏膜變薄，黏膜肌層增厚為特征的一種常見消化系統(tǒng)疾病[1]。本病患者的臨床表現(xiàn)主要有上腹部隱痛、脹滿、噯氣、食欲不振，或消瘦、貧血等[2]。積極有效地阻斷及逆轉(zhuǎn)CAG 的發(fā)展，可顯著降低胃癌的發(fā)病率，改善患者的預(yù)后[3-5]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對CAG 的治療主要以根除幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）、抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜為主，雖然有一定的臨床療效，但疾病容易反復(fù)，很難根治CAG[4-8]。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有“慢性萎縮性胃炎”這一病名，但與“胃痞”“胃脘痛”等病癥多有相通之處，為治療該病積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。有效整理和挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，將進(jìn)一步提高中醫(yī)對該病的認(rèn)識和臨床療效。陳建章教授師承全國名中醫(yī)何曉暉教授，是第六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)藥管理局旴江醫(yī)學(xué)流派脾胃病傳承工作室指導(dǎo)老師，二級教授，一級主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，江西省名中醫(yī)。他從事中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近40 年，擅長中醫(yī)藥治療脾胃病，尤其對CAG 及胃癌癌前病變的治療整理總結(jié)出“三步六要十二法”。余忝列門墻，有幸親炙教誨，現(xiàn)將陳建章教授治療CAG 和胃癌癌前病變的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 理論介紹

1.1 治療CAG 的三個步驟

1.1.1 舍病從證，辨證除癥 此處的“病”主要指西醫(yī)的“病”。“舍病”不是完全對“病”置之不顧，而是要排除“病”對處方用藥的影響。首先從西醫(yī)的“病”來說，要避免見到“慢性萎縮性胃炎”“腸上皮化生”“癌前病變”就想到半枝蓮、重樓、白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒藥或桃仁、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥。中醫(yī)固然認(rèn)為癌是由毒所引起，但毒有熱毒、寒毒、濕毒、瘀毒等區(qū)別，不可見癌便妄用清熱活血之品，以犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒[5]。中醫(yī)受象性思維的影響，病名往往以癥狀作為病名診斷，比如“慢性萎縮性胃炎”可見于“脘痞”“胃痛”“納呆”等病癥中，使人很快理解病情矛盾的關(guān)鍵。在作出中醫(yī)“病”的診斷后，要進(jìn)一步進(jìn)行證的判別。因?yàn)樽C是對疾病當(dāng)前病性、病位、正邪關(guān)系的描述，是對疾病特殊矛盾的歸納，把握了證也就把握了人體的當(dāng)前狀態(tài)[6]。因此，在CAG的診斷中，陳建章教授主張?jiān)诿鞔_疾病診斷的基礎(chǔ)上要著重對證進(jìn)行準(zhǔn)確辨識。“辨證除癥”是指要盡快解決患者自覺痛苦的癥狀。由于CAG 的形成是一個長期的過程，患者飽受病痛折磨，甚至因病致郁，因此如果不能盡快使患者的癥狀得到緩解，很容易導(dǎo)致患者失去治病的信心。解除癥狀，建立信心，既是治病本身的需要，也是身心同調(diào)的必然要求。

1.1.2 病證結(jié)合，標(biāo)本同治 當(dāng)初期治療取得一定成效，患者所苦癥狀得到明顯緩解，治療信心堅(jiān)定時，治療上則應(yīng)堅(jiān)持病證結(jié)合，標(biāo)本同治。病是疾病的總體發(fā)展規(guī)律，證是疾病過程中對某一階段病理性質(zhì)的概括。證是矛盾的特殊性，病是矛盾的普遍性，兩者相互聯(lián)系，不可偏廢?！奥晕s性胃炎”可見于“胃痛”“痞滿”“嘈雜”“脅痛”等病癥中，不同的病名診斷提示病因、病機(jī)不同，再結(jié)合證型（病位、病性）則能做到明確診斷，精準(zhǔn)治療。這樣既能夠抓住CAG 當(dāng)前的特殊矛盾，又能兼顧C(jī)AG 病情發(fā)展的普遍矛盾，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

1.1.3 無證從病，逆轉(zhuǎn)病機(jī) 經(jīng)過1 ～3 個月的治療，部分CAG 患者的癥狀完全消失，如果按照傳統(tǒng)中醫(yī)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)則屬于治愈，但可能存在胃鏡顯示仍是CAG 的情況，或有部分患者并無明顯不適而是在體檢中發(fā)現(xiàn)CAG。中醫(yī)的診斷是依靠四診信息來判斷的，癥狀的消失則會使醫(yī)生陷入無證可辨的尷尬境地[7]。針對這種情況，陳建章教授主張根據(jù)CAG 的病機(jī)，結(jié)合胃鏡下微觀辨證，采用和中安胃、健脾益氣、益氣養(yǎng)陰之法以期祛邪務(wù)盡。

1.2 治療CAG 的六個要點(diǎn)

1.2.1 明確診斷，明了病機(jī) 在明確西醫(yī)和中醫(yī)病名診斷的基礎(chǔ)上，要著重明確證型的診斷。從八綱的角度來講，CAG 既有陽證、實(shí)證、熱證，也有陰證、虛證、寒證[8]；就CAG 的證型本身而言，還涉及以何證為主、何證為次，何證為輕、何證為重，何證為真、何證為假，抑或虛實(shí)夾雜、寒熱夾雜。分清證型的主次、輕重、真假、兼夾后要高度抽象、凝練、總結(jié)出病機(jī)，做到以病機(jī)為綱，以證為目，條分縷析，綱舉目張。

1.2.2 治中焦如衡，非平不安 脾胃同屬中焦，兩者生理上陰陽相助，納運(yùn)相得，升降相因，燥濕相濟(jì)；病理情況下則容易出現(xiàn)脾胃升降、納運(yùn)、燥濕、寒熱、虛實(shí)失常的病機(jī)變化。CAG 的產(chǎn)生多是中焦失衡的結(jié)果[9]，因此治療上陳建章教授強(qiáng)調(diào)要燮理陰陽、虛實(shí)兼顧、寒熱并用、升降相因、剛?cè)嵯酀?jì)、氣血并調(diào)、通補(bǔ)兼施等，通過糾偏調(diào)衡以期恢復(fù)中焦脾胃功能。

1.2.3 斡旋升降，權(quán)衡潤燥 脾居中央，體陰而用陽，主運(yùn)化，其氣主升，性喜燥惡濕；胃主受納腐熟、磨化水谷，體陽而用陰，其氣主降，性喜濕惡燥。李東垣認(rèn)為：“陽氣衰弱不能生發(fā)……當(dāng)從《臟氣法時論》中升降浮沉補(bǔ)瀉法用藥?！蓖ㄟ^藥物或升陽或降火，以恢復(fù)脾胃的正常功能，即“先補(bǔ)其陽，后泄其陰，脾胃俱旺而附于中焦之本位，則陰陽氣平矣”。在恢復(fù)脾胃功能中，潤燥是一對主要矛盾。CAG 中常常存在陰虛兼夾痰濕，陰虛兼夾陽虛等情況。陰虛兼夾痰濕，滋陰則易助痰生濕，燥濕則易傷及胃陰；陰虛兼夾陽虛，滋陰則易使陽氣難長，補(bǔ)陽而陰液易虧。陳建章教授強(qiáng)調(diào)針對陰虛兼夾痰濕，可選用南沙參、天花粉、全瓜蔞等既能化痰又可補(bǔ)陰之品；針對陰虛兼夾陽虛，可選用百合、麥冬、太子參配伍砂仁、烏藥、桂枝等。通過合理的藥物配伍務(wù)必恢復(fù)脾胃的升降功能，使一氣周流，百病不生。

1.2.4 疏肝利膽，舒暢氣機(jī) 脾主升清，胃主降濁，而肝為乙木主升，膽為甲木主降，脾的升清必須依賴肝的生發(fā)，胃的降濁必須依賴膽的通降。唐容川說：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”“膽者，肝之腑，屬木，主升清降濁，疏利中土”。如果肝膽升降失常，則容易影響脾胃的運(yùn)化，正如《四圣心源》中所言“木邪橫侵，土被其賊，脾不能升而胃不能降”。陳建章教授強(qiáng)指出，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，其升降失?？蓪?dǎo)致肝膽氣機(jī)失常，反過來肝膽氣機(jī)不利也不利于中焦氣機(jī)的通暢；對于CAG 的治療，可以通過疏肝利膽、舒暢氣機(jī)促進(jìn)脾胃升降功能的恢復(fù)。

1.2.5 心身并治，藥灸同調(diào) 臨床研究表明，長期情緒不良是CAG 發(fā)病的誘因，而CAG 所引起的不適又會進(jìn)一步導(dǎo)致患者情緒惡化[10]，由此進(jìn)入惡性循環(huán)。尤其當(dāng)患者通過網(wǎng)絡(luò)檢索了解到CAG 屬于胃癌癌前病變后，心理壓力會驟然增加。對此，陳建章教授強(qiáng)調(diào)首診要著重解決患者最為痛苦的癥狀，從而讓患者建立治療疾病的信心，燃起戰(zhàn)勝疾病的希望。作為醫(yī)生，首先要笑言以悅心，注意自己的言行儀表，以微笑、輕松的語言讓患者愉悅地接受診療；其次要釋病以安心，在接診時要注意耐心傾聽，運(yùn)用專業(yè)知識答疑解惑，詳細(xì)告知患者疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后以安其憂慮之心；臨證時還要勸導(dǎo)以寬心，診后進(jìn)行健康宣教，叮囑患者注意事項(xiàng)并以聊家常的方式加以寬撫。陳建章教授除了擅長運(yùn)用中藥治療CAG 外，還會根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合艾灸、耳穴貼壓等治療，以協(xié)助治療CAG 的臨床癥狀。

1.2.6 散湯并進(jìn)，藥食同源 中藥劑型中湯、膏、丸、散各有優(yōu)勢，而CAG 的治療周期相對來說比較漫長，初期為了盡快取效可以使用湯劑，取“湯者蕩也”之意；后期病情穩(wěn)定需要鞏固調(diào)理則可做成丸劑、散劑，取“丸者緩也，散者散也”之意，或者有些患者難以堅(jiān)持長期服用湯劑，則可以使用丸劑、散劑。臨證時陳建章教授善于通過準(zhǔn)確辨證合理搭配丸劑、散劑治療CAG，如香砂六君丸、逍遙丸、補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)散、四磨湯、摩羅丹[11]、胃復(fù)春等。為了輔助治療CAG 或鞏固療效，陳建章教授還提倡食療或制定食療方，如猴姑米稀、溫胃散寒粥、補(bǔ)中益氣粥、養(yǎng)陰益胃粥等。

1.3 治療CAG 的十二法

1.3.1 和中安胃法 該法是寒熱并治、虛實(shí)同理、氣血同調(diào)的和胃之法，常用經(jīng)驗(yàn)方半四左方（半夏瀉心湯、四逆散或四君子湯和左金丸組合）或和中調(diào)胃湯（香砂六君子湯、枳術(shù)丸和左金丸組合）等。

1.3.2 健脾益氣法 CAG 為慢性虛損性疾患，脾胃氣虛常常存在于疾病全過程中[12]，健脾益氣法也要貫穿于治療的始終，常用代表方有六君子湯。

1.3.3 益氣養(yǎng)陰法 陰損及陽，陽損及陰，氣陰兩虛是CAG 的重要病機(jī)之一，治以健脾益氣，益胃養(yǎng)陰，代表方有參苓白術(shù)散，方中黨參常易為太子參。

1.3.4 滋陰養(yǎng)胃法 胃喜潤而惡燥，胃陰不足證是CAG 的常見證型，根據(jù)“虛者滋其化源”，治以滋陰養(yǎng)胃，代表方有麥門冬湯、一貫煎、芍藥甘草湯。

1.3.5 消痞除脹法 胃脘痞滿是CAG 的常見癥狀之一，也是較難消除的癥狀。根據(jù)形成的病因不同，治療上可分為運(yùn)脾消痞法、理氣消痞法、祛濕消痞法、導(dǎo)滯消痞法、補(bǔ)中消痞法等，代表方有香砂六君子湯、四逆散、平胃散、保和丸、補(bǔ)中益氣湯。

1.3.6 行氣通降法 適用于胃氣不降、腑氣不通之胃脘脹滿，噯氣或矢氣后則舒，或大便干結(jié)難解，代表方有小承氣湯、大柴胡湯、左金丸組合等。

1.3.7 清熱殺菌法 對于Hp 陽性者，在辨證用藥時常加用清熱殺菌藥，如黃連、黃芩、蒲公英、虎杖、大黃等。但陳建章教授強(qiáng)調(diào)Hp 感染可因濕熱致病，也有兼夾陽虛、寒濕等，因此治療上不可純用寒涼藥，應(yīng)根據(jù)“標(biāo)”“本”的不同恰當(dāng)調(diào)整寒熱藥的比例，如加用干姜、黨參、黃芪等，常用方有半夏瀉心湯。

1.3.8 祛濕運(yùn)脾法 若濕阻中焦，治療當(dāng)以祛濕為重點(diǎn)，祛濕之法有燥濕、化濕、滲濕之分，常用方劑有王氏連樸飲、平胃散合理中湯、藿樸夏苓湯、胃苓湯。

1.3.9 理氣活血法 血瘀是CAG 的基本病機(jī)，治療時需配以理氣活血藥，如丹參、五靈脂，常用代表方有血府逐瘀湯等。

1.3.10 祛瘀抗化法 腸上皮化生和異型增生是CAG 的重要病理變化，屬于血瘀病變，西醫(yī)無特殊治療方法，大量的臨床病例證明中醫(yī)藥療效確切，具有一定的逆轉(zhuǎn)作用。陳建章教授常在和中安胃的基礎(chǔ)上加用石見穿、菝葜、莪術(shù)、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、薏苡仁等。

1.3.11 養(yǎng)胃護(hù)膜法 CAG 患者應(yīng)注意對胃黏膜的保護(hù)和修復(fù)，可以通過微觀辨證，適當(dāng)選用白芨、甘草、五靈脂等具有良好的養(yǎng)胃護(hù)膜作用的中藥進(jìn)行調(diào)治。

1.3.12 制酸反佐法 大部分CAG 患者是胃酸缺乏，常加用酸性藥物，根據(jù)陰陽制約與互生之理，將酸性藥與制酸藥同用，即處方中加用海螵蛸、瓦楞子等，抑酸反佐，激活胃腺，促進(jìn)胃酸自生。這也符合《素問·至真要大論》中“從者反治”的原則。

2 小結(jié)

CAG 是臨床常見病和疑難病，通過學(xué)習(xí)陳建章教授的經(jīng)驗(yàn)和案例可以得知，想要提高CAG 的治療效果，應(yīng)該從以下幾方面入手：第一，厘清CAG 的病因病機(jī)，主要包括病位在哪，病性是什么，發(fā)病的機(jī)制是什么，病情發(fā)展的大致過程。第二，加強(qiáng)藏象理論的學(xué)習(xí)，主要包括臟腑本身的物質(zhì)和功能之間的關(guān)系，臟腑之間的生理聯(lián)系，臟腑之間的病理聯(lián)系，外感、內(nèi)生邪氣和臟腑之間的聯(lián)系。第三，提高中醫(yī)診斷能力，主要包括如何從繁多或很少的癥狀中確定病位、病性，如何判定證的主次、輕重、真假、兼夾，如何處理特定癥和證之間的關(guān)系，如何使用宏觀辨證和微觀辨證。第四，提高處方用藥的水平，主要包括學(xué)習(xí)方劑和病證之間的關(guān)系，學(xué)習(xí)對藥和角藥的使用，學(xué)習(xí)同類藥的梯隊(duì)層次，學(xué)習(xí)功效相似藥物的歸經(jīng)異同，學(xué)習(xí)如何通過藥物配伍關(guān)系和藥物劑量變化恰當(dāng)處理陰陽、寒熱、虛實(shí)、升降、潤燥之間的關(guān)系。第五，培養(yǎng)中醫(yī)思維能力，包括如何運(yùn)用類比法快速進(jìn)行病位病性判斷，如何運(yùn)用歸納法從CAG 的繁多癥狀中歸納得出證型，如何運(yùn)用演繹法從CAG 的漫長病程變化中抽象出病機(jī)，如何運(yùn)用反證法判定陰陽、寒熱、虛實(shí)、升降、潤燥?？偠灾?，要勤求古訓(xùn)、勤于臨床、勤于思考、勤于總結(jié)——這也是陳建章教授對學(xué)生一以貫之的要求。