倪正鑫 張永玉

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，安徽 蚌埠 233000）

臨床研究表明，60%～80%的晚期惡性腫瘤患者會出現(xiàn)急性疼痛，這是主要造成腫瘤晚期患者痛苦的因素之一[1]。癌痛的發(fā)病機制為受不良生活習(xí)慣、飲食、環(huán)境等因素影響，破壞了人體的免疫力，激活癌細(xì)胞，當(dāng)癌細(xì)胞在人體組織內(nèi)生長的過程中，會損害周圍組織和神經(jīng)，從而引發(fā)疼痛性反應(yīng)[2]。如果不能對癌痛進(jìn)行及時有效的治療，不僅會增加患者的痛苦，還會使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)是專為不能治愈型疾病的患者服務(wù)的照護(hù)方式，從心理、身體及精神等方面對患者及家屬提供招呼服務(wù)，對患者的不良癥狀進(jìn)行控制，緩解患者的痛苦，促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提升[3]。當(dāng)前，安寧療護(hù)在對腫瘤患者照護(hù)過程中引入疼痛管理，尚未出現(xiàn)具有規(guī)范性和權(quán)威性的疼痛管理方案。加強對腫瘤患者安寧療護(hù)中實施全方位的疼痛管理，可不斷改進(jìn)腫瘤患者的醫(yī)療護(hù)理工作，提高腫瘤患者的照護(hù)效果，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

1 疼痛管理的概念

疼痛管理是一種替代傳統(tǒng)的疼痛干預(yù)治療的方案，從心理、生理、社會等方面出發(fā)，為患者制訂的以有效減輕疼痛為目的的治療方案[4]。疼痛管理在臨床實踐中，首先對患者的疼痛程度進(jìn)行評估，為其提供針對性的緩解疼痛的護(hù)理干預(yù)措施，最后在干預(yù)結(jié)束后對患者的疼痛程度進(jìn)行評估。疼痛管理被視為一個綜合多個學(xué)科的醫(yī)學(xué)分支，其主要目的是減輕患者的疼痛癥狀，促進(jìn)患者生活品質(zhì)的改善[5]。經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，疼痛管理的概念貫穿患者疼痛評估到患者疼痛癥狀得到控制的全過程，涉及給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理、對患者的疼痛情況進(jìn)行持續(xù)觀察及記錄等[6]。由此可知，疼痛管理的概念是在患者疼痛的全過程，制訂綜合了多個學(xué)科的科學(xué)治療方案，并由護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行的一系列有效的干預(yù)措施。

2 疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用方法

2.1 疼痛評估的重要性 在疼痛管理中最重要的環(huán)節(jié)之一是疼痛評估，對患者全面詳細(xì)的評估結(jié)果既可以作為疼痛治療方案制訂的重要參考信息，又能夠基于此對患者開展個體化的有效干預(yù)措施[7]。針對腫瘤患者進(jìn)行疼痛管理時，評估和控制疼痛程度至關(guān)重要。由于腫瘤疼痛尚無統(tǒng)一的治療方法，需對每個患者進(jìn)行個體化的評估，制訂和實施具有適應(yīng)性和個體化的疼痛管理干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員需在患者每次就診時對其疼痛情況進(jìn)行全方位評估，以此為依據(jù)制訂詳細(xì)的干預(yù)計劃，使疼痛得到控制，保證患者在進(jìn)行功能性、獨立生活時疼痛水平可以忍受[8]。護(hù)理人員需足夠了解疼痛管理和評估的相關(guān)知識，才能對患者的疼痛情進(jìn)行準(zhǔn)確評估，使患者和家屬的需求得到充分滿足。

2.2 疼痛評估的內(nèi)容 腫瘤患者疼痛得到有效控制的前提是全面準(zhǔn)確地評估，疼痛評估的原則是常規(guī)、全面、量化、動態(tài)。主要評估內(nèi)容包括疼痛部位、疼痛程度、是否有新的疼痛部位出現(xiàn)、疼痛持續(xù)時間，還需要對患者的疼痛風(fēng)險因素、患者心理狀態(tài)及家屬的社會痛苦水平進(jìn)行評估[9]。如果腫瘤患者為老年人，還需要對疼痛相關(guān)的不舒適行為進(jìn)行嚴(yán)格觀察。由于疼痛屬于主觀感受，進(jìn)行疼痛評估時不能忽視患者的主訴。

2.3 常見的疼痛評估工具 當(dāng)前，世界上對疼痛進(jìn)行評估主要有多維度和單維度2個角度，單維度評估量表是對患者主觀疼痛強度進(jìn)行評估，多維度評估量表既包括主觀層面，還包括客觀方面。視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、數(shù)字評定法（Numerical Rating Scale，NRS）、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale-Revised，F(xiàn)PS-R）是常用的單維度評估工具。其中VAS的測量工具為游動標(biāo)尺，標(biāo)尺長10 cm，當(dāng)無痛時在標(biāo)尺上0 cm進(jìn)行標(biāo)記，疼痛越劇烈標(biāo)記的長度越長。該工具敏感性強，容易理解、操作、管理和評價。但由于該工具需要患者進(jìn)行操作，在緊急情況下無法使用[10]。NRS中疼痛的不同程度用0～10分表示，無痛為0分，劇烈疼痛為10分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～10分。該方法在臨床上應(yīng)用比較廣泛，急性護(hù)理期患者及兒童均適用。但是該評估方法的主觀性過強，導(dǎo)致結(jié)果存在較大偏差[11]。FPS-R中不同疼痛強度用面部表情臉譜進(jìn)行標(biāo)識，適用于認(rèn)知障礙和語言表達(dá)障礙患者的評估[12]。常見的多維度評估工具有簡明疼痛評估量表（Brief Pain Inventory，BPI）、整體疼痛評估量表（Global Pain Scale，GPS）、行為疼痛量表（Behavioral Pain Scale，BPS）。PI主要適用于評估疼痛位置、強度、對日常生活的影響及疼痛干預(yù)效果。GPS可從多個維度評估患者整體疼痛感受，但是不適用于評估疼痛類型和位置。BPS適用于評估存在認(rèn)知障礙、語言表達(dá)障礙等不能自行主訴疼痛的患者[13]。腫瘤患者在臨終前會進(jìn)行安寧療護(hù)，因此BPI、BPS等多維度評估工具更為適用，若患者年齡較大出現(xiàn)語言表達(dá)障礙，可采用NRS或BPS評估。

3 安寧療護(hù)中的疼痛管理方法

3.1 疼痛教育 護(hù)理人員是疼痛管理的主導(dǎo)者和實施者，在對患者及家屬的疼痛教育中，主要負(fù)責(zé)糾正其錯誤的疼痛認(rèn)知、講解疼痛治療藥物的類型及作用、指導(dǎo)不同藥物的用法與用量、告知藥物的不良反應(yīng)，使患者的用藥依從性得到提升[14]。護(hù)理人員需要及時組織患者及家屬對疼痛情況進(jìn)行綜合分析，根據(jù)患者的個人偏好調(diào)整疼痛管理方案。為家屬提供舒適環(huán)境營造的指導(dǎo)，叮囑家屬注意觀察各引流管嚴(yán)防彎折，向患者宣教緩解疼痛的簡單方法，如按摩、深呼吸等。加強疼痛辨別教育，確保早發(fā)現(xiàn)、早治療，并及時處理各類不良反應(yīng)。

3.2 心理社會支持 采用多種療法及應(yīng)對技巧給予患者心理社會支持，如心理療法、認(rèn)知行為療法、催眠療法、支持表達(dá)療法、正念認(rèn)知療法、認(rèn)知行為干預(yù)、放松訓(xùn)練等[15]。當(dāng)前的臨床實踐證明，認(rèn)知行為干預(yù)、放松技巧、催眠及運動在不同疾病階段產(chǎn)生有效的疼痛管理效果，這是因為這些活動可以對患者的自我效能進(jìn)行調(diào)節(jié)，并分散患者對疼痛的注意力。此外，鼓勵家屬給予患者關(guān)愛和支持，增加陪伴時間，耐心傾聽患者的想法，及時疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者的不良心理，當(dāng)患者出現(xiàn)不適感時，通過患者感興趣的話題或視頻、音樂等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力。

3.3 藥物管理 如果患者的疼痛程度不能通過非藥物方法緩解時，可基于患者的疼痛性質(zhì)、程度遵醫(yī)囑給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，以對疼痛感進(jìn)行控制和緩解。在對患者進(jìn)行藥物治療時，必須對藥物功效和風(fēng)險進(jìn)行全面評估，同時還需要適保持個體化，才能達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛藥物在使用一段時間后需對患者的藥物反應(yīng)進(jìn)行重新評估，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，或疼痛改善效果不佳時，需立即報告醫(yī)師調(diào)整用藥方案。長效鎮(zhèn)痛藥物是疼痛治療的首選藥物，阿片類藥物易引發(fā)患者便秘，需提前制訂腸道管理方案[16]。在藥物輸注過程中，若患者存在難治性疼痛，需對靜脈輸注藥物的滴速進(jìn)行嚴(yán)格控制。禁止使用對腎臟、肝臟易造成損傷的藥物。在藥物管理方面，護(hù)理人員需熟練掌握各類藥物的功效、適應(yīng)證與禁忌證、不良反應(yīng)、成癮性、使用劑量及滴速等知識。同時，為了使患者的疼痛癥狀得到更好的緩解，還需要使用其他輔助性的疼痛管理方法，并對藥物進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測。

4 疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果

4.1 減輕癌痛、提高生活質(zhì)量 陳瑞霞[17]在晚期腫瘤患者安寧療護(hù)中應(yīng)用了疼痛管理，結(jié)果顯示，甲組患者VAS評分低于護(hù)理前，同時低于乙組，說明患者的疼痛感明顯得到改善，改善效果比常規(guī)護(hù)理干預(yù)效果更強。關(guān)慧丹[18]在其研究中將疼痛管理護(hù)理措施應(yīng)用到癌痛患者的安寧護(hù)理中，觀察組患者NRS評分顯著低于對照組，生活質(zhì)量核心量表評分顯著高于對照組。由此可見，疼痛管理的應(yīng)用，不僅可輔助患者減輕疼痛，而且能促進(jìn)患者心理、軀體、社會等方面得到改善，從而提升腫瘤患者的生活質(zhì)量。

4.2 提高日常生活能力 黑子明等[19]選取120例患者圍繞疼痛管理在晚期腫瘤患者社區(qū)安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果展開研究，護(hù)理后通過Barthel指數(shù)評估患者的日常生活能力，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的總評分要高于對照組，說明疼痛管理的應(yīng)用可以提升安寧療護(hù)整理效果，使患者有更強的日常生活能力。

4.3 改善患者消極情緒及睡眠質(zhì)量 疼痛不僅會引發(fā)焦慮、抑郁等消極情緒，還會對睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響。查文娟[20]在腫瘤臨終期患者護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用安寧療護(hù)和疼痛護(hù)理，結(jié)果顯示，研究組患者護(hù)理后的焦慮自評量表評分、抑郁自評量表評分均顯著低于對照組，患者的消極情緒得到良好改善；同時，研究組患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)比行常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組低，證實疼痛護(hù)理和安寧療護(hù)相結(jié)合，能夠進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述，在腫瘤患者安寧療護(hù)中實施疼痛管理可以緩解和控制患者的癌痛。雖然疼痛管理已經(jīng)廣泛應(yīng)用于在臨床護(hù)理，但其在腫瘤患者安寧療護(hù)方面仍存在缺乏實質(zhì)性內(nèi)容、樣本量不足、缺少本土化評價工具、無長期應(yīng)用論證等研究不足的問題，因此，還需要不斷深入研究，明確疼痛管理在腫瘤患者安寧療護(hù)中的應(yīng)用效果。