劉江騰 李瀟然 張華

糖尿病腎病是指由糖尿病所致的慢性腎臟病,病變可累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等,以持續(xù)性蛋白尿和(或)估算腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性下降為主要特征[1]。我國約20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病,現(xiàn)已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[2]。近年的新型降糖藥物雖然被證實(shí)有降低尿蛋白及保護(hù)腎功能的作用,但仍存在禁忌癥及不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥在緩解糖尿病腎病癥狀、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能、提高生存質(zhì)量以及降低終點(diǎn)事件發(fā)生率等方面具有較明顯的優(yōu)勢[4-5]。趙進(jìn)喜為全國第七批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國家中醫(yī)藥管理局糖尿病腎病重點(diǎn)研究室主任,師從國醫(yī)大師呂仁和,臨床擅長治療糖尿病及其并發(fā)癥。針對糖尿病腎病的治療,趙進(jìn)喜強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)守病機(jī),重視虛、瘀、水、毒、風(fēng)等證候要素,根據(jù)疾病不同時(shí)期及臨床具體表現(xiàn),靈活選方用藥。

1 基于虛、瘀、水、毒、風(fēng)等證候要素闡釋糖尿病腎病

1.1 “微型癥瘕”在正氣虧虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生,病理產(chǎn)物主要涉及瘀血、水濕、毒邪

“微型癥瘕”最早由國醫(yī)大師呂仁和提出,對糖尿病腎病病機(jī)認(rèn)識(shí)及指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[6]。糖尿病日久,熱傷氣陰,久病入絡(luò),在氣陰兩虛甚至陰陽俱虛的基礎(chǔ)上,瘀血、水濕、毒邪等病理產(chǎn)物互相膠結(jié),在腎之絡(luò)脈形成“微型癥瘕”。“微型癥瘕”形成后,可導(dǎo)致腎體受損、腎用失司;病情進(jìn)展則腎元虛衰,氣化不利,濕濁邪毒內(nèi)停,阻滯氣機(jī)升降出入,終成關(guān)格危候。

趙進(jìn)喜強(qiáng)調(diào),“微型癥瘕”是在正氣虧虛的基礎(chǔ)上,由瘀血、水濕、毒邪等共同產(chǎn)生。糖尿病以“熱傷氣陰”為基本病機(jī),一方面,熱為陽邪,容易傷陰;另一方面,熱為壯火,“壯火食氣”,故糖尿病本虛證多為氣虛、陰虛,或氣陰兩虛,是“微型癥瘕”形成、糖尿病腎病發(fā)病的基礎(chǔ)。臨床觀察發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的全過程中,多存在倦怠、乏力、脈沉等表現(xiàn),以氣虛最為常見。日久臟腑功能下降,氣血生化乏源,或陰損及陽,可出現(xiàn)血虛、陽虛等證候。

《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》云:“氣者,血之帥也。氣行則血行,氣止則血止?！比魵馓?無力推動(dòng)血液運(yùn)行,血液停滯,則留而成瘀。陰虛液竭,或生內(nèi)熱,熱灼津液,血液黏稠,運(yùn)行遲緩,亦可生瘀?！杜R證指南醫(yī)案》云:“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀……久病氣血推行不利,血絡(luò)中必有瘀凝?！碧悄虿∧I病患者病程久,臨床表現(xiàn)多見舌黯,或舌下絡(luò)脈青紫迂曲,為瘀血存在的重要表現(xiàn)。此外,糖尿病腎病患者腎臟呈現(xiàn)彌漫性或結(jié)節(jié)性腎小球硬化的病理改變,與瘀血形成具有一定的相似性[7]。

《素問·經(jīng)脈別論篇》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！碧悄虿』颊咂⒛I氣虛,或陰虛而陽無以化,氣化功能失常,水液代謝失調(diào),水濕內(nèi)停,泛溢于肌膚,臨床常表現(xiàn)為肢體浮腫、小便不利,或眼瞼浮腫,甚至周身皆腫、小便不通。另外,《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分。”唐容川《血證論》指出:“有瘀血流注,亦發(fā)腫脹者,乃血變成水之證。”糖尿病腎病早期即有瘀血內(nèi)生,瘀血阻滯津液運(yùn)行,亦可致水濕之邪內(nèi)生。

瘀血、水濕之邪日久,可進(jìn)一步損傷正氣。正氣愈虛,邪氣愈甚,久之則變生毒邪。水濕不解,濕毒內(nèi)生,可出現(xiàn)皮膚瘙癢、破潰流水等;濕毒化熱,濕熱邪毒內(nèi)生,下注于膀胱,可表現(xiàn)為小便澀痛、淋漓不暢等,或致小便泡沫多、尿蛋白久久難消;濕毒不愈,日久濕濁邪毒內(nèi)生,可致病情更加纏綿,甚則影響后天脾胃運(yùn)化、阻滯三焦氣機(jī)升降出入,出現(xiàn)惡心嘔吐、大小便不通的危重表現(xiàn)。糖尿病腎病病程較長,遷延難愈,晚期可出現(xiàn)多系統(tǒng)病變,致病情危篤,與毒邪復(fù)雜性、難治性、頑固性、危重性等特點(diǎn)密切相關(guān)[8]。

1.2 趙進(jìn)喜從“腎絡(luò)伏風(fēng)”論糖尿病腎病病機(jī)

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,古人即認(rèn)識(shí)到風(fēng)邪與糖尿病腎病的關(guān)系?！鹅`樞·五變》云:“余聞百疾之始期也,必生于風(fēng)雨寒暑,循毫毛而入腠理,或復(fù)還,或留止,或?yàn)轱L(fēng)腫汗出,或?yàn)橄D?！毕D,即糖尿病并發(fā)癥期,包括糖尿病腎病在內(nèi),其發(fā)生與風(fēng)邪相關(guān)。

糖尿病腎病在臨床表現(xiàn)與發(fā)病機(jī)制方面均存在“風(fēng)邪”的特點(diǎn)[9]。一般認(rèn)為,腎小球腎炎與風(fēng)邪關(guān)系密切,但從糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)來看,二者均可出現(xiàn)水腫、小便泡沫、皮膚瘙癢、肌肉抽搐、外感誘發(fā)加重等風(fēng)邪表現(xiàn)。另外,糖尿病腎病常與糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等并見,臨床多兼有視物模糊、眼癢、迎風(fēng)流淚、肢體麻木、走竄疼痛等表現(xiàn),以上特點(diǎn)與風(fēng)性善行而數(shù)變、風(fēng)勝則動(dòng)、風(fēng)勝則癢、“巔頂之上,唯風(fēng)可達(dá)”等風(fēng)邪致病特點(diǎn)密切相關(guān)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中有免疫炎癥的參與。免疫系統(tǒng)引起的低度炎癥,不僅增強(qiáng)了胰島素抵抗[10],還對糖尿病微血管并發(fā)癥的產(chǎn)生起到了推動(dòng)作用[11],而“風(fēng)邪”與免疫炎癥密切相關(guān),細(xì)胞炎癥因子可用于風(fēng)邪的診斷和療效判斷[12]。

此外,糖尿病腎病初期缺乏特異性臨床表現(xiàn),發(fā)展至IV期時(shí),部分患者可突然出現(xiàn)大量蛋白尿。其發(fā)展過程的“隱匿性”、發(fā)病時(shí)的“爆發(fā)性”,與伏邪有高度的相似性[13]。針對以上特點(diǎn),趙進(jìn)喜認(rèn)為,“腎絡(luò)伏風(fēng)”是糖尿病腎病的重要病機(jī)。糖尿病日久,熱傷氣陰,久病及腎,腎絡(luò)虧虛,風(fēng)邪乘虛侵襲人體,可伏于腎之絡(luò)脈。此外,熱邪內(nèi)蘊(yùn),熱盛可生風(fēng);肝腎陰虛,陰虛可生風(fēng);“微型癥瘕”形成,絡(luò)脈不通,失于氣血濡養(yǎng),血虛亦可生風(fēng)。以上諸多因素皆可致風(fēng)邪伏于腎絡(luò),形成“腎絡(luò)伏風(fēng)”[14]。

應(yīng)該指出的是,“腎絡(luò)伏風(fēng)”并不否認(rèn)“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說在糖尿病腎病發(fā)病過程中的重要性,并不忽視正虛、血瘀、水濕、毒邪等病理因素,而是對糖尿病腎病病機(jī)的進(jìn)一步理解,強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪亦是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理因素。

2 補(bǔ)虛以氣陰血為主,兼以助陽

《素問·陰陽別論篇》所謂“二陽結(jié),謂之消”、《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》所論“胃中有熱,即消谷引食,大便必堅(jiān),小便即數(shù)”,均重視熱在糖尿病發(fā)病中的重要地位,熱傷氣陰是糖尿病的基本病機(jī)[15]。而糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來,早期即存在氣陰兩傷之證,臨床常有乏力、口渴、腰酸腰痛等表現(xiàn)。治以益氣養(yǎng)陰,方如參芪地黃湯、補(bǔ)陰益氣煎等。

具體應(yīng)用時(shí),趙進(jìn)喜常不拘泥于原方,而是取其核心藥物結(jié)成藥對或藥串,充分發(fā)揮藥物功效,又不失其組方精神,常用黃芪、生地黃、山萸肉等藥。其中,黃芪是治療本病最常用的藥物之一,用量較大,根據(jù)病情需要最多可用至120 g。趙教授指出,黃芪屬甘溫益氣之品,大劑量使用或有壅滯氣機(jī)、助火傷陰之弊,常需配合陳皮、香附、烏藥等理氣和胃,配合生地、知母等養(yǎng)陰生津,方可發(fā)揮其最佳功用,達(dá)到補(bǔ)益而不壅滯、甘溫而不助火之效?，F(xiàn)代研究顯示,黃芪甲苷可通過調(diào)節(jié)多樣化的信號通路及蛋白表達(dá)等方式,起到改善腎臟細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)、抑制細(xì)胞凋亡及腎纖維化等多種效用[16]。生地黃與黃芪配伍是施今墨學(xué)派治療糖尿病的常用對藥,以脾腎為重點(diǎn),從先后天扶正培本,防止飲食精微漏泄。趙進(jìn)喜認(rèn)為山萸肉溫而不燥、補(bǔ)而不峻,且具收斂之性,對腎虛不固所致的夜尿頻多、尿蛋白均有直接治療作用。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“山萸肉得木氣最濃,收澀之中兼具調(diào)暢之性,故又通利九竅,流通血脈?！币云淠芾庋?、補(bǔ)虛收澀之中尤有流通之性,故對“微型癥瘕”亦有一定作用。

此外,糖尿病腎病日久,脾虛失運(yùn),氣血生化乏源,加之腎精不足,精不生髓,髓不化血,常見爪甲色淡、瞼結(jié)膜蒼白等表現(xiàn),血常規(guī)示紅細(xì)胞、血紅蛋白指標(biāo)下降,出現(xiàn)腎性貧血。趙進(jìn)喜指出,腎性貧血的患者理應(yīng)益氣生血、滋腎填精等多法同用,但填精之品如熟地黃、鹿角膠、龜甲膠等,性多黏滯,有壅滯脾胃之弊。若后天之本再傷,則氣血無以正常生化及輸布,反致病情加重。故主張健脾以補(bǔ)腎、益氣以生血,常用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味。若肝腎不足,筋骨失養(yǎng),則見腰膝酸軟、腰痛怕涼,常配合呂仁和驗(yàn)方脊瓜湯加減,藥如狗脊、木瓜、續(xù)斷、桑寄生等。至于陰損及陽,脾腎陽虛,出現(xiàn)脘腹冷痛、大便溏薄等,則應(yīng)兼以助陽。趙進(jìn)喜少用附子溫陽,以其辛熱燥烈,易耗氣傷陰,常代之以較溫和之砂仁、干姜、肉桂等。另外,糖尿病以熱傷氣陰為基本病機(jī),凡兼有心煩失眠、咽干口渴等熱象時(shí),常配合黃芩、黃連之品以寒溫并用[17]。

3 化瘀兼以通絡(luò)散結(jié),貫穿始終

《靈樞·五變》云:“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！毕D對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病并發(fā)癥期,包括糖尿病腎病,“血脈不行”是其重要特點(diǎn)。糖尿病腎病病程較長,久病血瘀,久病入絡(luò)。氣虛帥血無力,或陰虛液竭,或痰濕、濕熱阻滯氣血,或心情憂郁、氣郁氣滯,或久病陽虛失于溫通,皆可為血瘀。臨床常有肢體麻木疼痛、夜間為甚,肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)黯,舌下絡(luò)脈迂曲等表現(xiàn);治以活血化瘀,方如桃紅四物湯、補(bǔ)陽還五湯等。

具體應(yīng)用時(shí),趙進(jìn)喜常用當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍等藥。其中,當(dāng)歸活血化瘀,又能養(yǎng)血補(bǔ)血;川芎為血中之氣藥,能暢通一身之血脈,更有祛風(fēng)之效;丹參功同四物,養(yǎng)血活血而不傷正氣;赤芍涼血化瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“除血痹,破堅(jiān)積,寒熱疝瘕”,有散結(jié)消聚之功?，F(xiàn)代研究顯示,當(dāng)歸多糖能降低糖尿病腎病大鼠腎臟組織中炎性因子TLR4、NF-κB的表達(dá),有改善腎臟纖維化的作用[18];川芎嗪能通過調(diào)控凋亡相關(guān)基因Bcl-2及Bax的表達(dá),從而抑制細(xì)胞凋亡,起到減少尿蛋白、延緩糖尿病腎病發(fā)展的作用[19];丹參素可抑制MEK、ERK蛋白磷酸化,上調(diào)Nrf2蛋白表達(dá),改善糖尿病腎病模型大鼠腎功能損傷[20];赤芍可抑制腎臟TNF-α表達(dá),減少腎臟巨噬細(xì)胞遷移浸潤,達(dá)到改善腎功能的作用[21]。

此外,久病血傷入絡(luò),或合并糖尿病周圍神經(jīng)病變,出現(xiàn)肢體麻木疼痛時(shí),常加桃仁、紅花、雞血藤等,即補(bǔ)陽還五湯合祝諶予四藤一仙湯之意。葉天士曾言:“病久則邪正混處其間,草木不能見效,當(dāng)以蟲蟻疏逐?！壁w進(jìn)喜亦重視蟲類藥的應(yīng)用,常用藥如水蛭、土鱉蟲、鱉甲、生牡蠣等。其中,水蛭、土鱉蟲藥對來源于韓志和驗(yàn)方“水土散”,鱉甲、牡蠣則化裁自吳又可三甲散,共奏活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)之效。趙進(jìn)喜還強(qiáng)調(diào),針對血瘀證,不能僅用活血化瘀,而應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況,配合益氣活血、行氣活血等多種治法,并注意藥物之寒熱屬性,有針對性治療。如糖尿病周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為肢體麻木冷涼,多因瘀血致陽氣不通而寒,與陽虛所致者不盡相同,在用桂枝通陽活血時(shí),常配合小劑量黃連或金銀花反佐之。

應(yīng)該指出的是,用活血藥時(shí)須注意患者是否有出血傾向。糖尿病腎臟病常兼有糖尿病視網(wǎng)膜病變,若有眼底出血,則避免大量應(yīng)用活血化瘀之品,常配合三七粉、大黃粉以涼血止血、化瘀止血[22]。

4 利水應(yīng)不離肺脾腎,三焦同治

糖尿病腎臟病發(fā)展至臨床期,多與脾腎虧虛密切相關(guān)。脾虛失運(yùn)、升清失職,腎失氣化、固攝失司,臨床常有雙下肢水腫、甚則一身皆腫,小便泡沫多等表現(xiàn);治以健脾補(bǔ)腎、利水滲濕,方如防己黃芪湯、五苓散等。

具體應(yīng)用時(shí),趙進(jìn)喜常用黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、豬苓、茯苓、芡實(shí)等藥。其中,黃芪治療水腫及蛋白尿,其用有三:一者益氣健脾,脾氣足則水液得運(yùn);二者固表以防外邪,因本病感受外邪則加重,用之亦有未病先防之意;三者利小便以治標(biāo),如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“小便不利而腫脹者,可用之以利小便?！鄙n術(shù)、白術(shù)同用,燥濕健脾,標(biāo)本同治,脾胃得以健運(yùn),則水濕自化。豬苓、茯苓皆淡滲平和之品,以增強(qiáng)利水滲濕之效。芡實(shí)取自水陸二仙丹,既能補(bǔ)脾益腎,又可固精、除濕,為標(biāo)本同治之妙藥。若腹部脹滿,望之膨隆,或出現(xiàn)腹水者,常加大腹皮、水紅花子。二者乃治腹水之良藥,且體現(xiàn)了趙進(jìn)喜“治水五法”之行氣利水法、活血利水法[23],亦可配合五皮飲、當(dāng)歸芍藥散等使用。

此外,《景岳全書·腫脹》指出:“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。”若水腫較為嚴(yán)重,上中下三焦受累,治當(dāng)疏利三焦。趙進(jìn)喜常仿導(dǎo)水茯苓湯之意,分三焦用藥:上焦常用杏仁、桑白皮、葶藶子等,中焦常用木香、陳皮、大腹皮等,下焦常用烏藥、土茯苓、萆薢等。若水腫久久難消,常配合生牡蠣、海藻,取《傷寒論》牡蠣澤瀉散之意,軟堅(jiān)散結(jié)以利水,往往能提高療效。若水濕日久生濁、腎功能受損、舌苔膩者,常用萆薢、土茯苓、石韋等利濕泄?jié)帷?/p>

5 解毒當(dāng)辨相兼之邪,不忘和胃

《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”各種邪氣亢盛到極致,皆可稱為毒邪,復(fù)雜難治性疾病的發(fā)病機(jī)制多與毒邪相關(guān)[24]。毒邪不僅是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素,且常與水濕等其他邪氣互相膠結(jié),使病情纏綿難愈。臨床上,毒邪又有風(fēng)熱邪毒、熱毒、濕熱邪毒、濕濁邪毒等不同,治療總以解毒為法,具體方藥則有所不同。

具體應(yīng)用時(shí),應(yīng)辨清毒邪相兼之邪,分別采用疏風(fēng)清熱解毒、清熱解毒、清利濕熱解毒和利濕泄?jié)峤舛镜染唧w治法,給邪以出路。平素口干咽痛,有慢性咽炎或扁桃體炎,易感冒而導(dǎo)致病情加重者,多屬風(fēng)熱邪毒,常配合金銀花、連翹、黃芩疏風(fēng)清熱解毒。平素血糖控制不佳、口渴多飲、皮膚生瘡者,多屬熱毒壅盛,常配合五味消毒飲清熱解毒。若合并血尿酸升高,或因泌尿系感染出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等,多屬濕熱邪毒,常配合虎杖、金錢草、薏苡仁、白花蛇舌草等藥。其中,虎杖配金錢草是趙進(jìn)喜治療糖尿病腎病兼有高尿酸血癥的常用對藥,二者皆能清熱利濕,而虎杖尚有通大便之效,體現(xiàn)了前后分消濕熱邪毒的思想。若糖尿病腎病發(fā)展至腎功能不全,出現(xiàn)惡心納差、小便多泡沫、大便干等癥狀,多屬濕濁邪毒,當(dāng)利濕泄?jié)峤舛?常配合升降散治療。若與前述利水滲濕之藥同用,從二便分消濕濁邪毒,即為“三維護(hù)腎”思路之“前后同治”。

此外,趙進(jìn)喜指出,糖尿病腎病出現(xiàn)腎功能不全時(shí),濕濁邪毒占有重要地位,且腎元虛衰,補(bǔ)腎容易壅滯氣機(jī),應(yīng)補(bǔ)后天以養(yǎng)先天,重視顧護(hù)胃氣。升降散既可泄?jié)岫疽造钚?又可順升降以和胃,即所謂“泄?jié)岫炯此员ＤI元,和胃氣即所以護(hù)腎元”[25]。方中大黃是泄?jié)峤舛镜闹魉?趙進(jìn)喜常用熟大黃,以其炮制后藥性稍緩,無峻下所致腹痛或泄利不止、徒傷正氣等副作用。此外,還應(yīng)根據(jù)患者大便次數(shù)調(diào)整大黃劑量或配伍其他藥物。若陽明胃熱體質(zhì),平素大便偏干,則增加大黃劑量,或配合生當(dāng)歸、生白術(shù)、赤芍、白芍、牛蒡子等藥,保證大便每日2～3次,使?jié)岫居兴雎?若太陰脾虛體質(zhì),平素脘腹冷涼,大便溏薄、每日數(shù)次,則減少大黃劑量,或配合炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、砂仁、干姜等藥。

6 治風(fēng)強(qiáng)調(diào)外散內(nèi)息,搜風(fēng)通絡(luò)

風(fēng)邪在糖尿病腎病中占重要地位,具體又有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、絡(luò)脈伏風(fēng)之別,臨床常有頭暈?zāi)垦?、皮膚瘙癢、肢體麻木、小便泡沫等表現(xiàn),且常因外感誘發(fā)加重。治療時(shí),外風(fēng)宜散,內(nèi)風(fēng)宜息,絡(luò)脈伏風(fēng)宜搜風(fēng)通絡(luò),逐邪外出。

具體應(yīng)用時(shí),治療外風(fēng)常用防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子等藥。其中,防風(fēng)常與生黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、赤芍等同用,取玉屏風(fēng)散、黃芪赤風(fēng)湯之旨。祛散外風(fēng)以治表的同時(shí),結(jié)合補(bǔ)虛、利濕、化瘀等治里之法,即“三維護(hù)腎”思路之“內(nèi)外同治”。若大便溏,常用炒蒼術(shù)、炒白術(shù);大便干,則用生白術(shù)、赤芍。蟬蛻、牛蒡子皆能疏風(fēng)清熱、清利咽喉,對平素咽痛者有佳效。治療內(nèi)風(fēng)的藥物較多,常體現(xiàn)在化瘀、利水、解毒等藥物之中,如川芎、穿山龍、僵蠶等。若糖尿病腎臟病后期,肝腎不足、陰血虧虛,表現(xiàn)為筋脈拘急抽搐者,常用白芍、石斛等養(yǎng)陰柔肝以息風(fēng)?！爸物L(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,除當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥外,常用鬼箭羽活血通經(jīng)、祛風(fēng)解毒,與牛蒡子配伍應(yīng)用。趙進(jìn)喜團(tuán)隊(duì)曾用含有鬼箭羽、牛蒡子的祛風(fēng)通絡(luò)方對糖尿病腎病模型大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究,有降低尿蛋白、保護(hù)腎功能的作用[26-28]。至于絡(luò)脈伏風(fēng),主要以絡(luò)脈不利、四肢麻木、走竄疼痛等肢體癥狀,或舌麻、肢體無力等中風(fēng)先兆癥狀為表現(xiàn),鬼箭羽常配合蟲類、藤類藥物,如僵蠶、地龍、雞血藤、忍冬藤等搜風(fēng)通絡(luò)。

7 驗(yàn)案舉隅

患者,女,2020年7月20日就診。主訴:發(fā)現(xiàn)血糖升高10年余,血肌酐升高1月?；颊?0年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病,予口服降糖藥物治療,后因血糖控制不佳多次調(diào)整降糖方案。1月前,患者于醫(yī)院復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高,為求口服中藥治療來診?？滔掳Y見:乏力,偶有頭暈,胃脘脹滿,腳涼,下肢浮腫,入睡困難,小便泡沫,夜尿3～4次,大便兩日一行、質(zhì)干。舌質(zhì)黯,苔薄黃膩,舌下瘀,脈沉。輔助檢查:血肌酐107 μmol/L,尿素氮7.45 mmol/L,血糖5.97 mmol/L,尿蛋白(+)。診斷:糖尿病腎臟病IV期。中醫(yī)診斷:消渴病腎病。辨證:氣血不足,絡(luò)脈瘀結(jié),濕濁邪毒內(nèi)停,兼有風(fēng)邪。治法:益氣養(yǎng)血,化瘀散結(jié),利濕泄?jié)峤舛?兼以祛風(fēng)。處方:黃芪60 g、赤芍30 g、防風(fēng)6 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、丹參30 g、炒牛蒡子30 g、水蛭6 g、三七粉4 g、蘇梗12 g、香附12 g、陳皮12 g、法半夏12 g、豬苓30 g、茯苓30 g、萆薢30 g、土茯苓30 g、僵蠶12 g、蟬蛻12 g、姜黃12 g、熟大黃12 g。30付,顆粒劑,水沖服,日1付。

二診(2020年8月24日):服藥后,下肢浮腫改善,胃脹減輕,偶有皮膚瘙癢,眠差,無夜尿頻多,大便日一行,偏干。舌質(zhì)黯,苔黃膩,舌下瘀,脈沉。輔助檢查:血肌酐105 μmol/L,尿素氮7.42 mmol/L,尿蛋白(+)。予前方去蘇梗、香附,加地膚子30 g、刺五加30 g、生白術(shù)30 g。30付,顆粒劑,水沖服,日1付。

三診(2020年9月28日):雙下肢無水腫,偶乏力,仍腳涼,大便日2次。舌質(zhì)黯,苔薄黃,舌下瘀,脈沉。輔助檢查:血肌酐96 μmol/L,尿素氮7.23 mmol/L,尿蛋白(-)。予初診方去蘇梗、香附,豬苓、茯苓減至15 g,加仙鶴草30 g、黃連12 g、肉桂3 g。30付,顆粒劑,水沖服,日1付。

后仍以此方加減續(xù)服,至今病情相對平穩(wěn)。

按 腎主蟄,為封藏之本,主水,司一身之氣化;脾主運(yùn)化水濕,胃以通降為順?；颊呦什∪站?熱傷氣陰,久病及腎,絡(luò)脈瘀結(jié),腎絡(luò)微型癥瘕形成。初診時(shí)乏力、頭暈、脈沉,為正氣不足、氣血虧虛之證;舌質(zhì)黯、舌下瘀,為氣不行血、瘀血內(nèi)生之證;下肢浮腫,苔薄膩,為脾腎失職、水濕內(nèi)停之證;小便泡沫,尿中有蛋白,為腎失封藏、風(fēng)邪襲擾之證;血肌酐升高,為氣化失司、濁毒內(nèi)生之證。故選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣養(yǎng)血,赤芍、川芎、丹參等活血化瘀,水蛭、三七粉散結(jié)通絡(luò),豬苓、茯苓淡滲利水,萆薢、土茯苓利濕去濁,升降散泄?jié)峤舛?防風(fēng)、牛蒡子祛散風(fēng)邪,陳皮、法半夏、蘇梗、香附等行氣和胃。二診時(shí)胃脹減輕,故去香附、蘇梗,因其大便仍偏干,故加大劑量生白術(shù)益氣生津以通便;因其偶有皮膚瘙癢,風(fēng)邪表現(xiàn)明顯,故加地膚子以利濕祛風(fēng)止癢;因其眠差,故加刺五加安神以改善睡眠,為對癥治療。三診時(shí)服藥已2月,無胃脹,故予初診方去香附、蘇梗;雙下肢不腫,水濕之邪減輕,故將豬苓、茯苓減量;因其仍有腳涼、眠差、苔黃,考慮存在上熱下寒,故配合交泰丸以清上溫下、交通水火;因其偶有乏力,氣虛表現(xiàn)明顯,故加仙鶴草扶正補(bǔ)虛而無助火之弊。后仍以此方加減續(xù)服,用藥過程中始終圍繞補(bǔ)虛、化瘀、利水、解毒、祛風(fēng)等法,根據(jù)具體表現(xiàn)調(diào)整方中藥物主次。該患者堅(jiān)持長期服藥,起到了保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展的作用。

8 小結(jié)

趙進(jìn)喜認(rèn)為,糖尿病腎病以“微型癥瘕”與“腎絡(luò)伏風(fēng)”為主要病機(jī),涉及虛、瘀、水、毒、風(fēng)等多個(gè)證候要素。糖尿病腎病早期即有脾腎氣陰兩虛,應(yīng)益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎,中后期則配合補(bǔ)血、助陽等法;活血化瘀常貫穿始終,兼以散結(jié)通絡(luò),根據(jù)臨床具體情況配合益氣活血、滋陰活血、行氣活血等法;利水除濕以脾腎兩臟為主,兼顧肺臟,水腫較甚時(shí)則疏利三焦,配合行氣利水、活血利水等法;解毒應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn),辨清相兼之邪,采用不同解毒方法,腎功能不全時(shí)重視泄?jié)峤舛?顧護(hù)胃氣;治風(fēng)應(yīng)在辨別內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)及絡(luò)脈伏風(fēng)的基礎(chǔ)上,配合益氣、化瘀、利水、解毒諸法。臨床上,從虛、瘀、水、毒、風(fēng)入手,扶正祛邪,正邪兼顧,治療糖尿病腎病常能取得較好的療效。