李紅培 韓振蘊 常澤 曹云松

1 病案摘要

患者,男,54歲,2022年8月7日以“夜寐難安、猜疑妄想10余年,加重伴幻聽4月余”為主訴就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院。

發(fā)病經(jīng)過:患者平素性格木訥,不善言辭,好酒無度,每天3頓,每頓3兩,一旦斷酒則手抖、心慌、坐立難安。近10年來常夜寐難安,見寐中胡亂踢打喊罵,白天則無端猜疑妄想(如認為周圍人在議論自己等)。2022年4月左右上述癥狀加重,并開始出現(xiàn)憑空聞語,即幻聽(如認為自己額頭內(nèi)被裝了竊聽器、所思所想所做均被監(jiān)聽、有聲音辱罵自己等),故常與之對話,遂就診于當?shù)蒯t(yī)院,診斷為“酒依賴,精神病性障礙”,囑戒酒,治療上予奧氮平+利培酮+氟哌啶醇+丙戊酸鈉(具體用量不詳),效果不理想,且服藥后時有神情呆滯,并懷疑醫(yī)生與黑社會勾結。遂轉院,后改予“氯丙嗪+奧氮平”(具體用量不詳),上述癥狀稍有好轉,但仍存在明顯妄想表現(xiàn)(如認為有人進了家門要迫害自己、腎臟被人換了、鄰居議論自己等)。于2022年7月28日就診于北京大學第六醫(yī)院(簡稱:北醫(yī)六院),精神檢查:提示存在明顯的言語性幻聽且無自知力,輔助檢查:紅外熱成像及血流圖提示抑郁,瞬時記憶檢測提示波士頓命名和瞬時記憶損害,診斷為“1、幻覺妄想狀態(tài),精神病性狀態(tài);2、酒依賴”,強烈建議其繼續(xù)戒酒,治療上予棕櫚酸帕利哌酮注射液(商品名:善思達)150 mg肌肉注射,并聯(lián)合奧氮平10 mg+苯海索2 mg口服、每晚一次。8月4日于北醫(yī)六院復診,訴幻聽、妄想等癥狀改善不明顯,但已無明顯手抖等震顫表現(xiàn),治療上予停苯海索,調整奧氮平用量至5 mg、每晚一次,善思達用量同前?；颊呒凹覍僮杂X現(xiàn)代醫(yī)學治療方案效果不明顯,仍有幻聽、妄想等癥,為尋求中醫(yī)診療遂來診。

2022年8月7日初診?？滔乱?雙眼少神,喃喃自語,躁擾不寧,喉間有痰難咯,頭暈昏沉,倦怠乏力,平素性格木訥,不善言辭,常自覺腦中有人與其言語對話,時有情緒難以自持,容易激動,甚則罵人毀物,納食一般,眠差,經(jīng)常寐中胡亂踢打喊罵,大便干燥不爽。舌脈:舌紅苔黃白干,脈象右寸關浮滑、沉取關尺滑實、左寸關弦中帶滑。中醫(yī)診斷:癲狂病痰濁內(nèi)結證。治則治法:考慮本有氣郁痰結,加之長期、過量飲酒,中焦脾胃運化有損,日久益火煉津、釀痰化濁,留駐他臟阻礙他臟氣機為病,當痰濁火熱上行,擾亂神機,蒙蔽清竅,則發(fā)為神昏癲狂,因其正虛不顯,以邪實為盛,故治療上先急以“松痰祛濁”為法。具體處方:瓜蔞40 g、浙貝母15 g、熟大黃10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤殼12 g、三棱10 g、莪術10 g、郁金12 g、香附10 g、天麻15 g、鉤藤20 g、連翹12 g、牡丹皮15 g、白芷10 g,14劑,日一劑,分溫兩次服。

2022年8月21日二診:自訴上方后,頭腦漸覺清明,夜寐躁擾次數(shù)略有減少,喉間痰涎較前稍減少,大便較前略通暢,仍時有喃喃自語等。舌脈:舌苔黃白而干見消退,脈象右寸浮滑平復,關尺仍滑實,左脈弦滑。四診合參考慮痰濁有松動跡象,但痰涎仍作,大便未暢,治療上當速以重劑“清熱墜痰降氣、通腑泄?jié)嵝[”,乘勝追擊使凝結之痰濁隨大便而出。具體處方:瓜蔞40 g、浙貝母15 g、熟大黃10 g、冬瓜子20 g、海浮石30 g、蛤殼20 g、三棱10 g、莪術10 g、郁金10 g、香附10 g、天麻15 g、鉤藤15 g、忍冬藤24 g、牡丹皮15 g、白芷10 g、生大黃10 g、酒黃芩15 g、青礞石20 g、川芎10 g,14劑,日一劑,分溫兩次服。

2022年9月4日三診:就診時可見雙眼有神,基本安坐,可正常交流。自訴近來腦中不適感未明顯發(fā)作,喉中痰涎減少大半,睡眠改善,大便暢通。舌脈:舌紅、苔白稍膩,右脈滑、左脈弦?？紤]痰濁凝結已消散大半,病勢漸趨平緩,但因其患病日久,正氣必有所伐,氣血亦可因痰濁阻滯而無以順接,故在上方化痰通腑開竅基礎上,逐步加藥兼“培本固原”。具體處方:瓜蔞30 g、浙貝母12 g、熟大黃10 g、冬瓜子20 g、海浮石20 g、蛤殼15 g、三棱10 g、莪術10 g、郁金10 g、香附10 g、天麻15 g、鉤藤15 g、牡丹皮15 g、白芷10 g、青礞石15 g、川芎10 g、人參10 g、知母12 g、五味子9 g、生地黃24 g、山茱萸15 g、牛膝15 g,14劑,日一劑,分溫兩次服。

2 作者析評

2.1 審癥求因——神明被擾見癲狂,緣起酒毒釀痰濁

酒精對人的大腦有直接神經(jīng)毒性。長期、過量飲酒能夠損傷腦細胞內(nèi)的線粒體,造成腦細胞缺氧、壞死、溶解等,引起大腦某些特定區(qū)域多巴胺、γ-氨基丁酸和5-羥色胺等神經(jīng)遞質代謝紊亂及腦電生理功能異常等,繼而導致各種精神障礙,包括依賴、戒斷綜合征,以及伴隨人格、情緒障礙或精神病性障礙等,其中以精神病性障礙表現(xiàn)最為突出[1-2]?；仡櫛纠颊甙l(fā)病經(jīng)過,起因即在于長期、大量攝入酒精后對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的毒性影響,隨即出現(xiàn)一系列聽幻覺—妄想等精神障礙性癥狀。體格檢查提示其存在明顯的言語性幻聽,但無記憶障礙、定向障礙、共濟失調、震顫、癲癇發(fā)作等,結合其病史、發(fā)病特點等,診斷為慢性酒精中毒所致精神障礙(幻覺—妄想狀態(tài)),予常規(guī)抗精神病類藥物口服,但療效并不理想,故而求診中醫(yī)。王肯堂《證治準繩·癲狂癇總論》載有:“癲者,或狂或愚,或歌或笑,或悲或泣,如醉如癡,言語有頭無尾,穢潔不知,積年累月不愈……狂者,病之發(fā)時猖狂剛暴,如傷寒陽明大實發(fā)狂,罵詈不避親疏,甚則登高而歌,棄衣而走?！北纠颊卟粌H有沉默寡言、喃喃自語、靜而少動等一系列以“癲”為主的陰性癥候群,也可見躁擾不寧、情難自抑、動而多怒等一系列以“狂”為主的陽性癥候群,中醫(yī)當辨病為“癲狂病”。

結合患者舌脈,四診合參,辨證為“痰濁內(nèi)結”。其諸癥雖起于酒毒,但皆在“痰濁”作祟而始癲繼狂,即朱震亨《丹溪心法·癲狂》言:“癲屬陰,狂屬陽……大率多因痰結于心胸間。”早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中古人就認識到酒雖貴為“水谷之精,熟谷之液”,但“其氣慓悍”;《新修本草》中也提及酒“味苦、甘、辛,大熱,有毒……熱性獨冠群物”,“人飲之”出現(xiàn)“體弊神昏”便是歸咎于其品性對人體的毒性影響。酒精屬于外源性濕熱毒邪之品,痰濁是其常見的內(nèi)源性病理產(chǎn)物之一。該患者性格木訥,沉默少言,情志難紓,素體固有氣機郁結不暢,痰邪隨之凝結,痰濁蒙蔽神竅可癲,正如張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽脈證》曰:“因氣結為痰,郁閉其神而癲?！睔庥籼底杞钥苫?更加借酒澆愁,飲酒無度,有礙中焦脾胃升降運化,致清陽不升,濁陰不降。且酒性本熱,皇甫中《訂補明醫(yī)指掌》有邵達按語“蓋酒能發(fā)火,火能生痰,痰因火煎,膠結不開”,黃宮繡《本草求真》有關于飲酒“恣飲不節(jié),則損胃爍精,動火生痰,發(fā)怒助欲”之說,進一步助火煉津、釀痰生濁,痰濁膠結,攜火擾神,神機逆亂則狂,所謂張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》道:“癲狂之證,乃痰火上犯……以致心腦不通,神明皆亂?！奔又X中氣血因痰濁膠結而不得順接,腦竅失養(yǎng)故神昏癲狂為重,并兼見頭暈頭昏、夜寐難安等。痰還可隨氣機升降而無處不到,當痰濁停滯上焦,則可聞喉間有痰難咯;當痰火耗津結實于下,則可見大便干燥不爽。觀其舌紅苔黃白干,切其脈右寸關浮滑,沉取關尺滑實,左寸關弦中帶滑,總體偏“滑”,吳正倫《脈癥治方》有“脈滑者,多痰”,亦說明該患者體內(nèi)有火旺津傷而痰濁暗結。

2.2 隨證施治——痰濁松動速通腑,痰濁漸去方安正

本例患者既有氣郁痰生久而化火,又有飲酒助火煉津化痰,先生痰濁,繼生火熱,痰濁火熱難舍難分,故見癲狂交作,其病程纏綿遷延十余年,已成頑病固疾,痰濁凝結盤踞日久,氣血必然受累而不能灌溉滋養(yǎng)以致虛實夾雜。但初診時四診合參提示其痰濁壅盛、火熱勢猛,以邪實為盛,正虛之象并不突出,參考戴思恭《證治要訣》言此癥“非輕劑所能愈也”及郭傳鈴《癲狂條辨》所述“治癲,以溫中解郁以理痰盡矣;治狂,則以理痰為先,清火次之”,因此治療當急以“松痰祛濁”為先,一旦痰濁松動,隨即乘勝以重劑“通腑下痰”,待病勢趨緩,便可逐漸“培本固原”。

首診用藥以“清化頑痰、攻沖散結,佐行氣活血、透達清竅”為主,方中瓜蔞、浙貝母、熟大黃、冬瓜子以清熱滌痰、潤燥降氣、通腑泄?jié)?海浮石、蛤殼兩味咸藥軟堅散結、清肺化痰以散凝結之頑痰、老痰,《丹溪心法》載有“海石,熱痰能降,濕痰能燥,結痰能軟,頑痰能消”,連翹、牡丹皮清熱解毒以散痰結,三棱、莪術、郁金、香附行氣活血開郁以杜絕痰患,即應嚴用和《嚴氏濟生方·痰飲論治》所云“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患”,天麻、鉤藤平息肝風以防痰熱動風,少加白芷辛香透達清竅,諸藥合用,以使頑痰、老痰松動。

二診確見患者諸“痰”癥稍霽,頑痰、老痰有松動跡象,但腸中燥實仍在,故當速以重劑順勢“清熱墜痰降氣、通腑泄?jié)嵝[”,因熱不在心包,前方去連翹,加大海浮石、蛤殼劑量以增強軟堅散痰之力,更加青礞石墜痰降氣、平肝鎮(zhèn)驚,酒黃芩上行清熱、瀉火解毒,生大黃苦寒直降、蕩滌積滯、祛熱下行,忍冬藤清熱通絡、解毒暢氣,川芎活血行氣、上行巔頂,全方遣藥旨在一取王隱君礞石滾痰丸之意清熱墜痰降氣,二合“上病下治”之法以生、熟大黃同用使痰濁凝結隨大便而出以宣通神竅。當然,若能在此方中再加以辛香透達之麝香、冰片類,或結合蘇合香丸、涼開三寶以醒神開竅,療效必會更進一步。

三診時患者已可安坐交流,訴腦中不適感未明顯發(fā)作、喉中痰涎減少大半、睡眠改善、大便暢通,皆得益于二診用藥量大效顯,痰濁得去,神明自清。此時病勢趨緩,可逐漸安正矣,故于前方中少加人參、知母、五味子、生地黃、山萸肉、牛膝等雙補氣血、滋養(yǎng)肝腎之品,全方合用以掃清邪之余孽避免痰濁卷土重生,同時匡扶正氣謹防邪卻正傷。

2.3 本案體會——謹守病機簡馭繁,靈活辨證步步贏

隨著生活節(jié)奏加快,飲酒已成為當今社會普遍現(xiàn)象,流行病學數(shù)據(jù)表明[3],我國成年人每年飲酒率高達59.0%。酒精使用障礙與抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神情感障礙常存在明顯共病關系[4],兩者可互為因果,難分界限。嗜酒者多表現(xiàn)為情緒低落、焦慮,甚至反社會行為,相反,有焦慮、抑郁等不良情緒或反社會型人格的人,也常會選擇通過飲酒來麻痹自己,如此惡性循環(huán)可加重酒精性精神心理癥狀,甚或伴見震顫、癲癇、癡呆、步態(tài)障礙等。本例患者既有情志郁郁,又有長期大量飲酒史,繼而表現(xiàn)為聽幻覺—妄想等精神病性障礙,診斷為慢性酒精中毒所致精神障礙,單純服用抗精神病藥物等療效并不理想,應不能排除其存在共病情緒障礙的可能,后期或可輔以心理干預,必要時應用抗焦慮抑郁藥物。

然無論共病與否,中醫(yī)臨證皆從“整體觀”出發(fā),審癥求因,該患者之所以始癲繼狂,癲狂并見,責之情志郁郁而飲酒無度,釀生“痰濁”后蒙蔽清竅、擾亂神明,治療重在祛痰化濁,痰濁若去,情志得紓,靈機漸開,神明自清。首診時考慮其邪盛為主,正虛不顯,故先急以“松痰祛濁”,至二診見諸“痰”癥稍霽,即痰濁松動故乘勝追擊以重劑“通腑下痰”,到三診癥見痰濁悉去矣故兼安正予“培本固原”,步步為營亦步步為贏,體現(xiàn)了中醫(yī)治病講究“靈活辨證,因證施治”的特色,尤其是在面對疑難雜病時,只要謹守病機,仔細辨證,便能執(zhí)簡馭繁,收獲良效。

3 專家點評

陳志剛教授:

隨著當前生活水平提高,社會壓力增加,酒精攝入現(xiàn)象在社會上愈發(fā)普遍,酒精中毒的發(fā)病率也是逐年激增,酒精中毒人群也逐漸趨于年輕化,這與攝入量、攝入時間都有一定相關性。酒精中毒包括急性酒精中毒和慢性酒精中毒,急性酒精中毒大家比較熟悉,癥狀表現(xiàn)包括譫妄、昏迷,甚至死亡,輕癥可僅表現(xiàn)為惡心、嘔吐等,慢性酒精中毒則是一個累積、蓄積的過程。中醫(yī)稱其為“酒毒”,如巢元方在《諸病源候論》中就有《飲酒中毒候》《惡酒候》《飲酒后諸病候》諸篇。本例患者屬于慢性酒精中毒,忽思慧《飲膳正要》曰“酒,味甘有辛,大熱,有毒……多飲傷神損壽,易人本性,其毒甚也”,酒毒當歸于不內(nèi)外因,酒毒致病,以痰為要,正如皇甫中《訂補明醫(yī)指掌·噎膈癥》所言“蓋酒能發(fā)火,火能生痰,痰因火煎,膠結不開”。本案結合癥狀精準把握患者病機,論治從首診“松痰祛濁”到二診“通腑下痰”到三診“培本固原”,這個治療思路既貼合臨床實際,也有個人思考和用藥特色,臨床療效值得肯定。本患者除癲、狂外,還有睡眠障礙,主要表現(xiàn)為夜間睡眠不實,也有可能是快動眼期睡眠行為異常,因為生動夢境,患者在睡覺過程中出現(xiàn)踢打喊叫等,這類癥狀在神經(jīng)變性病中也十分常見,如帕金森、多系統(tǒng)萎縮等,若進一步完善影像學檢查可資鑒別。本患者發(fā)病應該和慢性酒精中毒關系密切,其癥狀由寐態(tài)神擾到日間癲狂,已經(jīng)存在腦髓漸傷的表現(xiàn),后續(xù)治療應重在培本固原、匡扶正氣。

趙進喜教授:

我同意陳教授觀點。本案能夠做到將經(jīng)典有機運用于臨床,得到了不錯的療效驗證,這一點我是充分認可的。癲、狂、呆等病,之所以責之痰濁,是因為情志不調、飲食不節(jié)等致痰邪內(nèi)生為患,久可成濁,濁能害清,蒙蔽神明,又痰濁日久化火,痰火擾亂神機,故而更容易出現(xiàn)精神方面的癥狀。若痰濁再進一步還可化穢成毒,再次加重精神癥狀,該例病人用藥中也兼顧到了清熱解毒,這和“酒毒”這個原始致病因素也是契合的,這一點也是非常值得肯定的。

4 結語

慢性酒精中毒因潛伏期長,病情隱匿,患者自身病感不強,容易被忽視而錯過最佳治療時機,以致于酒精中毒發(fā)病率逐年攀升。精神錯亂、精神障礙為其較常見的臨床表現(xiàn)。慢性酒精中毒所致精神障礙現(xiàn)已躍居至我國多個地區(qū)神經(jīng)精神衛(wèi)生問題之首[5],嚴重影響個體生命健康與生存質量。現(xiàn)代醫(yī)學治療除常規(guī)戒酒、病因治療、糾正營養(yǎng)失調、腦保護治療外,常聯(lián)合口服抗精神病藥、抗焦慮抑郁藥等,有一定不良反應。中醫(yī)注重整體辨證、因證施治,梳理及剖析本例患者發(fā)病經(jīng)過及發(fā)病情況,起因于本身情志郁郁,氣郁痰結,再者酒性熱烈,其氣慓悍,長期、過量飲用,影響中焦脾胃運化,日久益火煉津,致痰濁愈發(fā)壅盛,痰濁攜火上行,擾亂神機,蒙蔽清竅為患,故從“痰濁”論治取效甚佳。這為中醫(yī)藥論治酒精中毒性疾病拓寬了治療思路,具有一定的借鑒價值。對于酒毒為病,無論是否發(fā)為癲、狂、癇、呆、顫等,或酒疸、酒風等,不可只拘泥于濕熱毒邪[6-7],在審癥求因、謹守病機的基礎上,應靈活辨證、隨證治之,旦見火熱煉津、濕聚為痰諸癥,治療需以祛痰化濁為要。