黃潔怡 陳寶山 王伶改 黃利興

《臨證指南醫(yī)案》是葉天士的臨床醫(yī)案專著，全面展現(xiàn)了葉氏的臨床診療思路和用藥經(jīng)驗，是從事臨床診療的中醫(yī)工作者必讀中醫(yī)古籍之一[1]1。書中對脅痛一病記載的案例數(shù)量雖不多，卻也大致涵蓋了脅痛的各種類型。脅痛是由于肝絡(luò)失和所致的以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病癥[2]。脅痛雖然多數(shù)與肝相關(guān)，卻又常牽涉其他臟腑，且有表、里、寒、熱、虛、實之分。后人對葉氏治療脅痛的經(jīng)驗總結(jié)不少，卻鮮少有從癥狀鑒別角度進(jìn)行分析者。為此，筆者嘗試基于癥狀鑒別診斷學(xué)的方法整理《臨證指南醫(yī)案·脅痛》篇的23 則醫(yī)案，并以藥驗證，分析葉氏辨治脅痛的思路。

中醫(yī)癥狀鑒別診斷法是中醫(yī)鑒別診斷方法之一，通過分析單一癥狀或體征（分為本癥、伴癥），確定其本質(zhì)，為證候診斷創(chuàng)造前提。癥狀鑒別包括本癥鑒別、伴癥鑒別兩種方法[3]63。

葉氏《臨證指南醫(yī)案·脅痛》篇中對醫(yī)案的記載較為精簡，寥寥數(shù)語中卻能幾乎展現(xiàn)“脅痛”一病的全貌，得益于對疾病特征的突出。以癥狀鑒別的方法進(jìn)行拆分，發(fā)現(xiàn)葉氏對脅痛的本癥描述有脅脹夜甚、響動則降、左脅閃閃、脅下堅滿、食入則安、重按得熱少緩、進(jìn)食痛加、晡暮病劇；常見伴癥有咳血、嘔吐清涎、周身寒凜、暮夜五心熱、嗌干、易饑嘔涎、心嘈如饑。試分析如下。

1 葉氏脅痛的本癥鑒別

本癥鑒別法是“根據(jù)某一單獨(dú)癥象自身的不同現(xiàn)癥特點(diǎn)，來鑒別該癥的病因、病所或病機(jī)等本質(zhì)類別的方法”[3]64。一般從癥狀固有的特征表現(xiàn)出發(fā)，如脅痛的性質(zhì)有脹痛、堅滿等，可鑒別病因、病機(jī)；脅痛的部位有左脅、脅下等，可鑒別病所（位）；脅痛的程度、時間，可鑒別病機(jī)、病位；脅痛的加重因素、緩解因素，可鑒別病因、病機(jī)。

1.1 “脅脹夜甚，響動則降”為肝經(jīng)氣滯“張（六五），脅脹夜甚，響動則降，七情致傷之病。肝郁。橘葉、香附汁、川楝子、半夏、茯苓、姜渣”[1]386。“響動”一詞在古文中多出現(xiàn)于“腹中”之后，即腹中有所響動，或為腸鳴，或為矢氣，繼而脅部或腹中之氣下降。此總因肝郁氣滯，疏泄失常，影響中焦。此病起因于七情，情志不暢，是為肝郁，而脅肋為肝脈循行之所，《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋……”又脹多為氣壅，壅滯于肝經(jīng)，故肝經(jīng)氣郁則脅部脹痛。入夜后人體活動減少，氣機(jī)減弱，故而脅部脹痛加重。葉氏根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“食辛以散肝”之論，以橘葉、香附子等辛香之品疏肝行氣，半夏、茯苓、姜渣化飲和胃。

1.2 “左脅閃閃”為肝經(jīng)氣郁化火“徐（四九），勞怒陽動，左脅閃閃，腹中微滿，診脈弦搏左甚。當(dāng)先用苦辛。郁金、山梔、半夏曲、降香末、橘紅、金石斛”[1]386?！伴W閃”乃閃爍不定之意，“左脅閃閃”即脅痛忽作忽止，陣發(fā)性發(fā)作。參考《張聿青醫(yī)案》卷二十之“嘔吐已止，嘈雜亦減，然左脅下閃閃若動，身體有漂浮之意。無非陽氣之升逆太過也”[4]，推測左脅閃閃乃氣郁竄擾，肝陽升發(fā)太過所致。肝者，罷極之本，病由勞累耗損肝血，肝血為陰，陽浮在外，動怒則肝氣升發(fā)太過，故而氣郁化火，循經(jīng)于脅部忽作忽止，則脅痛陣發(fā)。再兼診脈弦搏左甚、腹中微滿，葉氏認(rèn)為應(yīng)先用苦辛法，藥以郁金、山梔苦降瀉火，半夏曲、降香末、橘紅辛香降氣，推知此案中左脅閃閃乃肝經(jīng)氣郁化火上炎所致。

1.3 “脅下堅滿”為肝脾濕熱壅滯“丁，由虛里痛起，左脅下堅滿，脹及臍右，大便澀滯不爽。用緩攻方法。濕熱壅滯。小溫中丸”[1]386。脅下“堅滿”可作“硬滿”解，脅下有堅硬、痞滿之感?！秱摗分袃商幰姟懊{下硬滿”，分別是第230條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔……可與小柴胡湯……”及第266條“本太陽病，不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿……與小柴胡湯”，所以臨床見“脅下硬滿”為少陽樞機(jī)不利居多。古文記載多以生牡蠣、蠐螬治療此癥，說明此癥病機(jī)多為邪實，如痰氣交阻、瘀血阻滯。而葉氏認(rèn)為此案病機(jī)為濕熱壅滯，由伴癥“大便澀滯不爽”亦可推知此為濕熱侵犯肝脾兩經(jīng)，肝經(jīng)疏泄不及，濕熱壅阻肝經(jīng)循行之胸脅及脾所主之大腹，故而心尖搏動處疼痛、脅下硬滿，脹及臍右。葉氏以小溫中丸緩攻。小溫中丸出自《丹溪心法》，主治脾虛肝郁、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，以半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、神曲、甘草健脾燥濕；苦參、黃連清熱除濕；香附疏肝行氣；針砂化濕利水、補(bǔ)血，共奏健脾清熱燥濕、疏肝行氣之功。

1.4 “食入則安/得食自緩/得食稍安”有虛有實即進(jìn)食后脅痛得以緩解。《重慶堂隨筆》道：“問飲食謂得食稍安者，必是虛證，未盡然也。痰火證、蟲證皆得食稍安?！盵5]可見得食稍安一癥不能作為純虛證的指標(biāo)，痰火炎灼或蟲擾于中焦，食入作餌，腹中暫安。因此，得食稍安既可是虛證，也可是實證。

葉氏對“絡(luò)病”有獨(dú)到的認(rèn)識，以下通過分析有關(guān)脅痛得食稍安的3則案例（沈案、尤案、程案），可知葉氏認(rèn)為得食稍安有營絡(luò)虛寒證（有表、里之別），還有營絡(luò)陰血不足夾瘀證。

1.4.1 營絡(luò)虛寒在表 “沈（五十），左脅下痛。食入則安。營絡(luò)虛寒。當(dāng)歸桂枝湯加肉桂”[1]386?！对鲇喭ㄋ讉摗氛摷盃I虛者，寒多熱少，主以當(dāng)歸桂枝湯[6]；《類證治裁》又有云“有營絡(luò)虛寒，得食痛緩者。辛溫通絡(luò)，甘緩補(bǔ)虛。當(dāng)歸桂枝湯”[7]。兩書載方藥同為當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、煨姜、大棗，似桂枝湯加當(dāng)歸。從用藥及葉氏于案后標(biāo)注的“營絡(luò)虛寒”可推知此案中“食入即安”一癥乃肝絡(luò)營血不足，繼而外受寒邪，寒主凝閉，絡(luò)脈不通，不通則痛，進(jìn)食后脾營得以補(bǔ)充，以滋肝營，扶正祛邪，故而脅痛即安。藥以桂枝湯加當(dāng)歸、肉桂通散營絡(luò)之表寒、溫補(bǔ)營絡(luò)之血。

1.4.2 營絡(luò)虛寒在里 “尤（四五），痛從中起，繞及右脅，胃之絡(luò)脈受傷，故得食自緩。但每痛發(fā)必由下午黃昏當(dāng)陽氣漸衰而來，是有取乎辛溫通絡(luò)矣。當(dāng)歸、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大棗”[1]386。

此案脅痛亦得食自緩，卻每因下午黃昏陽氣漸衰而發(fā)，知其病位在血分。如《柳選四家醫(yī)案》在論及胃脘痛得食而緩，總結(jié)疾病不外病在氣分、病在血分、氣血同病三種，“獨(dú)氣分為病，理其氣即可向安，而此痛雖得食而緩，午后則劇，黃昏則甚，屬在陽中之陰，陰中之陰候，其為血病無疑”[8]。病位較深，用藥較沈案相似，去桂枝、白芍，煨姜易炮姜，加茯苓，卻有由表及里治療方向的轉(zhuǎn)變。結(jié)合案中言及胃絡(luò)受傷，炮姜可溫經(jīng)止血，茯苓健脾益氣，可推知此處乃脾胃血分虛寒，營絡(luò)失血，與黃土湯證脾胃陽氣虛不能攝血的機(jī)理相似。

1.4.3 營絡(luò)陰血不足夾瘀 “程（四八），診脈動而虛，左部小弱，左脅疼痛，痛勢上引，得食稍安。此皆操持太甚，損及營絡(luò)，五志之陽動擾不息。嗌干舌燥，心悸，久痛津液致傷也。癥固屬虛，但參、術(shù)、歸、芪補(bǔ)方未能治及絡(luò)病?！秲?nèi)經(jīng)》肝病，不越三法，辛散以理肝，酸泄以體肝，甘緩以益肝。宣辛甘潤溫之補(bǔ)，蓋肝為剛臟，必柔以濟(jì)之，自臻效驗耳。炒桃仁、柏子仁、新絳、歸尾、橘紅、琥珀。痛緩時用丸方：真阿膠、小生地、枸杞子、柏子仁、天冬、刺蒺藜、茯神。真菊花四兩丸”[1]388。

此案脅痛病由操持勞累太過，肝血虧耗，陰虛不能制陽，陽氣浮越而動擾不安，陰津不足而舌燥，陰血不足心失濡養(yǎng)而見心悸，日久陽氣化火進(jìn)一步損傷營絡(luò)之陰。用藥上，葉氏在痛緩時以阿膠、生地、枸杞、柏子仁、天冬滋陰養(yǎng)血；刺蒺藜平肝疏肝；茯神寧心安神。丸者緩也，脅痛緩解后葉氏認(rèn)為應(yīng)以長期緩慢補(bǔ)養(yǎng)陰血為法。脅痛尚未緩解時，葉氏卻以桃仁、柏子仁、歸尾、琥珀活血化瘀；橘紅理氣化痰。結(jié)合葉氏“久必入絡(luò)”“經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”的觀點(diǎn)，推知“得食稍安”在此案中的機(jī)理為陰血不足的基礎(chǔ)，兼血瘀阻滯絡(luò)脈，故而分步治療：急性發(fā)作時化瘀理氣，緩解期則柔肝補(bǔ)肝。

1.5 “重按得熱少緩”為肝絡(luò)虛寒氣滯“朱（五二），左乳傍痛繞腰腹，重按得熱少緩。此屬陰絡(luò)虛痛，十一年不愈，亦痼疾矣。當(dāng)歸、肉桂、小茴、丁香皮、茯苓、淡干姜”[1]386。此癥即脅痛在重按或熱敷后可緩解，類似于脅痛喜按喜溫。凡虛者喜按，寒者喜溫，可知此乃虛寒所致。葉氏謂之“此屬陰絡(luò)虛痛，十一年不愈，亦痼疾矣”，久病入絡(luò)，故此為脅部絡(luò)脈虛寒。治法與尤案相似，以干姜、肉桂、當(dāng)歸助陽散寒，又可從其用小茴香、丁香皮等溫中兼理氣之藥可知此證當(dāng)兼有氣滯。故此癥當(dāng)為肝絡(luò)虛寒兼氣滯之證。

1.6 “進(jìn)食痛加/食后痛脹”多為邪實兩癥略有區(qū)別，但共同點(diǎn)是進(jìn)食后脅痛加重，故在此一同進(jìn)行鑒別。《四診抉微》曰：“凡諸病得食稍安者，必是虛證。得食更甚者，或虛或?qū)嵔杂兄?dāng)辨而治之?！盵9]即此癥有虛實之別，而葉氏關(guān)于此癥有沈氏（二一）、王氏共2則醫(yī)案，皆是實邪所致，分別是肝絡(luò)凝瘀和血絡(luò)痞積。1.6.1 肝絡(luò)凝瘀 “沈（二一），初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進(jìn)食痛加，大便燥結(jié)。久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損，辛香剛燥決不可用。白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁”[1]387。

病久入血絡(luò)，瘀血阻滯肝經(jīng)絡(luò)脈，血瘀氣滯，進(jìn)食后胃氣停滯進(jìn)一步影響肝氣運(yùn)行，故而進(jìn)食后脅痛加重。瘀血阻滯而新血難生，血少不能潤澤腸道，故伴有大便燥結(jié)。案中用方復(fù)見于《臨證指南醫(yī)案·諸痛》篇的黃案[1]398，可窺見葉氏宗仲景用金匱旋覆花湯法治療肝著之意。肝著者，“其人常欲蹈其胸上”“但欲飲熱”，肝氣虛寒，瘀血著于胸中，與此案虛人（神怯瘦損）進(jìn)食痛加病機(jī)一致。葉氏強(qiáng)調(diào)忌辛香剛燥，故以旋覆花湯活血通絡(luò)，加桃仁、歸須、柏子仁活血養(yǎng)血。1.6.2 血絡(luò)痞積 “王（二四），左前后脅板著，食后痛脹，今三年矣。久病在絡(luò)，氣血皆窒，當(dāng)辛香緩?fù)āＬ胰?、歸須、小茴、川楝子、半夏、生牡蠣、橘紅、紫降香、白芥子。水泛丸”[1]387。

食后痛脹，脹者氣滯，進(jìn)食后胃氣阻滯，肝經(jīng)氣機(jī)疏泄不及，故而脅部痛脹加重。如《張氏醫(yī)通》論及喻嘉言一胃痛案：“有時得食則已，有時得食轉(zhuǎn)加……若食飲稍過，則氣不能轉(zhuǎn)運(yùn)其食，而痛亦增?！盵10]久病三年，邪入血絡(luò)，氣滯血瘀，從用藥反推，桃仁、歸須活血養(yǎng)血，小茴香、川楝子、降香行氣，半夏、生牡蠣、白芥子之類化痰消痞，丸藥緩?fù)?，主治痰氣交痞夾瘀血阻滯肝絡(luò)之證。

1.7 “晡暮病劇”為肝絡(luò)虛寒“尤（四五），痛從中起，繞及右脅，胃之絡(luò)脈受傷，故得食自緩。但每痛發(fā)必由下午黃昏當(dāng)陽氣漸衰而來，是有取乎辛溫通絡(luò)矣。當(dāng)歸、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大棗”[1]386。

“胡（三四），診脈右弦，左小弱澀。病起積勞傷陽，操持索思，五志皆逆，而肝為將軍之官，謀慮出焉，故先脅痛，晡暮陽不用事，其病漸劇。是內(nèi)傷癥，乃本氣不足，日餌辛燥，氣泄血耗。六味滋柔膩藥，原非止痛之方，不過矯前藥之謬而已?！秲?nèi)經(jīng)》肝病三法，治虛亦主甘緩。蓋病既久，必及陽明胃絡(luò)，漸歸及右，肝胃同病。人臥魂藏于肝，夢寐紛紜，傷及無形矣。議用甘藥，少佐攝鎮(zhèn)。肝腎皆虛。人參、棗仁、茯神、炙草、柏子仁、當(dāng)歸、龍骨、金箔。桂圓肉煮濃汁，搗丸”[1]389。

下午到黃昏之時脅痛加重，此癥見于尤案、胡案，葉氏認(rèn)為是下午到黃昏之時陽氣漸衰，陽氣不足所致。如尤案，絡(luò)脈虛寒，食后胃中得以補(bǔ)給，脾胃氣血生化有源，脅痛雖可暫緩，卻又每因晡暮陽氣漸衰而發(fā)作，故以辛通溫補(bǔ)為大法，藥以當(dāng)歸、肉桂養(yǎng)血通絡(luò)，炮姜、茯苓、炙甘草、大棗溫中健脾。然而疾病有動態(tài)進(jìn)展性，陽損可及陰。如胡案脅痛初為陽虛所致，用藥本應(yīng)以尤案為參，卻誤用辛燥之藥，故而耗氣傷血，繼而肝胃同病，血不藏魂。葉氏參考《內(nèi)經(jīng)》肝病之法，以人參、棗仁、當(dāng)歸之類甘緩益肝，少佐龍骨、金箔鎮(zhèn)肝攝魂，體現(xiàn)了葉氏診治疾病的全程動態(tài)性思維。

2 葉氏脅痛的伴癥鑒別

伴癥鑒別法是“根據(jù)該癥緊密伴隨出現(xiàn)的癥狀特點(diǎn)來鑒別該癥的病因、病位、病機(jī)等本質(zhì)的方法”，即根據(jù)該癥所涉及的病證，選擇與該癥產(chǎn)生機(jī)制緊密相關(guān)、隨現(xiàn)概率較高的癥狀作為鑒別要點(diǎn)[3]66。如《臨證指南醫(yī)案·脅痛》中有的本癥可初步判斷出脅痛的本質(zhì)范圍，但部分本癥指向未必明確，如“脅下堅滿”，屬氣滯不通之類的，卻可能是痰氣交痞，或瘀血阻滯，或濕熱痰瘀等，借助伴癥“大便澀滯不爽”便可快速明確病因病機(jī)。而伴癥較顯著時，如湯案、郭案、程案、沈案、黃案，便可略去本癥，先做伴癥鑒別，不僅準(zhǔn)確可靠，還方便快捷。

2.1 “脅痛伴咳血”為肝火犯肺“湯（十八），氣逆，咳血后脅疼。金不制木。降香汁、川貝、鮮枇杷葉、白蔻仁、杏仁、橘紅”[1]386?？妊?，為咳嗽時咳出血液，出于肺，總因肺絡(luò)受損，或因肺中實火、虛火灼絡(luò)，或肝火犯肺，或氣虛不攝血。而此處癥見咳血后發(fā)脅痛，葉氏謂此“金不制木”，必是肝木有余，肺金不足，金不制木，木反侮金，所謂“氣有余便是火”，肝氣化火灼傷血絡(luò)故見脅痛伴咳血。治宜宣肺降氣，藥以降香、鮮枇杷葉降氣，川貝、白蔻仁、杏仁、橘紅宣肺化痰。

2.2 “脅痛伴嘔吐清涎，周身寒凜”為寒飲犯及肝胃“郭（三五），痛必右脅中有形攻心，嘔吐清涎，周身寒凜，痛止寂然無蹤。此乃寒入絡(luò)脈，氣乘填塞阻逆，以辛香溫通法。寒入絡(luò)脈氣滯。蓽茇、半夏、川楝子、延胡、吳萸、良姜、蒲黃、茯苓”[1]387。葉氏謂此為寒入絡(luò)脈氣滯，寒主收斂，肝絡(luò)不通（寒凝兼氣滯）則脅痛；寒亦可傷及陽氣，周身不得溫煦，故而作冷；肝氣犯胃，脾主涎，寒傷脾胃之陽則嘔吐清涎。葉氏認(rèn)為應(yīng)以辛香行氣、溫陽通利之法，因此藥以延胡索、川楝子疏肝行氣，佐吳茱萸暖肝散寒，用蓽茇、良姜、半夏溫中散寒，茯苓、蒲黃利水。

2.3 “脅痛伴暮夜五心熱，嗌干”為肝腎陰虧“沈，暮夜五心熱，嗌干，左脅痛。肝腎陰虧。人參、生地、天冬、麥冬、柏子霜、生白芍”[1]388。手心為心經(jīng)終止之處，足心為腎經(jīng)起始之處，故而暮夜五心潮熱乃心腎陰虛，陰不制陽，虛火內(nèi)灼所致；嗌干，即咽干，腎脈夾咽，腎陰虛則陰液不足上承而咽干，又肝經(jīng)循喉嚨之后，肝陰虛，陰虛陽盛化火，上灼咽喉可致咽干咽痛。由伴癥可推知此患者脅痛乃肝腎陰虛，肝絡(luò)失滋所致。故而藥以生地、天冬、麥冬養(yǎng)陰清熱；以生白芍、柏子霜柔肝養(yǎng)血；以人參助肝腎之精血（由葉氏在《本草經(jīng)解》中記載“人參氣微寒味甘，味甘益血，五臟得甘寒之助，則精氣充足”[11]可推知）。

2.4 “脅痛伴易饑嘔涎”為陰虛風(fēng)動，“心嘈如饑，便燥”為肝胃陰虛“黃，左脅骨痛，易饑嘔涎。肝風(fēng)內(nèi)震入絡(luò)。肝風(fēng)入絡(luò)。生地、阿膠、生白芍、柏子仁、丹皮、澤蘭。又，照前方去白芍、澤蘭，加桃仁、桑枝。又肝胃絡(luò)虛，心嘈如饑，左脅痛，便燥，少血。生地、天冬、枸杞、桂圓、桃仁、柏仁。熬膏，加阿膠收”[1]388。此案初始脅痛伴易饑嘔涎，肝陰虛生熱化風(fēng)，火擾于胃則消谷善饑，肝風(fēng)沖逆犯胃則嘔涎，可推知此處脅痛是因肝經(jīng)陰虛化風(fēng)入絡(luò)所致。葉氏以柔劑滋液息風(fēng)，藥以生地、阿膠、白芍、柏子仁養(yǎng)血柔肝息風(fēng)；丹皮、澤蘭涼血活血。后又出現(xiàn)脅痛伴心嘈如饑、便燥，一派血虛失濡之象，可推知此處脅痛亦是肝絡(luò)陰血虧虛所致。如《證治匯補(bǔ)》載：“若夫大病后，每于夜分，心嘈如饑，殊難容忍，此陰虛血少，或陰氣下陷，陰火沸騰。此嘈雜之屬于氣血虛而有火也?！盵12]故以生地、天冬、枸杞、桂圓補(bǔ)血養(yǎng)陰；桃仁、柏仁活血潤腸。

3 總結(jié)

在運(yùn)用癥狀鑒別診斷方法分析葉氏醫(yī)治脅痛的過程中，發(fā)現(xiàn)脅痛的本癥特點(diǎn)有：疼痛性質(zhì)包括脹痛、閃閃、堅滿；緩解因素包括響動則降、得食稍緩、重按得熱少緩；誘因有進(jìn)食痛加；時間規(guī)律（程度）包括脅脹夜甚、晡暮病劇。以上大部分本癥可初步判斷出脅痛的本質(zhì)范圍，但部分本癥鑒別指向未必明確。如丁案“脅下堅滿”，屬氣滯不通之類的病癥，可能是痰氣交痞，也可能是瘀血阻滯，還可能是濕熱痰瘀等，借助伴癥“大便澀滯不爽”便可明確病因病機(jī)是濕熱壅滯。而伴癥較顯著時，如湯案、郭案、程案、沈案、黃案，便可略去本癥，先做伴癥鑒別，不僅準(zhǔn)確可靠，還方便快捷。癥狀鑒別法是本癥、伴癥鑒別法的靈活聯(lián)合運(yùn)用，但是本法只能初步辨析脅痛癥的本質(zhì)類別，不能明確此癥象在疾病中的輕重地位，未能反映脅痛病的全貌，仍需結(jié)合證候鑒別診斷方法、病種鑒別診斷方法，才算是一個對脅痛病的完整診察過程。