郭婉容 謝紹鋒

由于生活方式的改變，肥胖人群逐漸增加，肥胖癥已經(jīng)成為一個世界性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。肥胖癥（Obesity）根據(jù)病因可分為單純性和繼發(fā)性兩大類。單純性肥胖癥又稱原發(fā)性肥胖，無明顯內(nèi)分泌、代謝性疾病及藥物等因素所致[2]。研究證實，肥胖癥人群患心血管疾病、2 型糖尿病、肌肉骨骼疾病、癌癥等慢性疾病的風(fēng)險顯著升高[3]。目前肥胖癥的臨床治療主要包括生活方式干預(yù)、藥物治療和手術(shù)治療，但其有效性、安全性及依從性不盡人意。中醫(yī)藥防治肥胖癥具有獨(dú)特優(yōu)勢，受到越來越多的關(guān)注。為此，筆者對近年來中醫(yī)藥治療單純性肥胖癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)對于肥胖病因病機(jī)的認(rèn)識最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗酚盅裕骸拔鞣秸摺涿袢A食而脂肥?！币颜J(rèn)識到過食肥甘之物會導(dǎo)致肥胖。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上認(rèn)識到肥胖的病機(jī)還與氣虛、痰濕等因素有關(guān)?！镀⑽刚摗酚涊d：“脾胃俱旺，則能食而肥，脾胃俱虛，則不能食而瘦或少食而肥，雖肥而四肢不舉?！薄毒霸廊珪诽岢觯骸昂我苑礊闅馓?？蓋人之形體，骨為君也，肥人者柔盛于剛，陰盛于陽也，且肉與血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛。”《石室秘錄·肥治法》云：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能營運(yùn)，故痰生之?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對肥胖的病因病機(jī)進(jìn)行了更加深入的探討。仝小林教授[4]將肥胖的病位定位于脾胃，病機(jī)是中滿，分為虛、實、虛實夾雜3 個證候：實胖者多為中焦壅滯、氣滯痰阻；虛胖者多為脾腎氣虛；虛實夾雜者則由脾虛痰濕所致。王琦教授[5]認(rèn)為肥胖隨病程進(jìn)展其病機(jī)側(cè)重不同，早期以脾氣虧虛為主，中期痰濕壅盛尤甚，后期則血瘀多見。董勤[6]將兒童單純性肥胖癥的病因病機(jī)概括為脾常不足，多因飲食不節(jié)、過食肥甘、嗜臥少動等致脾氣受損，脾弱胃強(qiáng)，消谷善饑，攝食過多，脾虛則內(nèi)濕不運(yùn)，日久體脂滿溢，發(fā)為肥胖。周慧敏等[7]認(rèn)為肥胖病位根源在腎，腎為先天之本，為臟腑之根，腎精所化之腎陽推動溫煦各臟腑組織，痰濁、水濕、瘀血的形成都與腎相關(guān)，治療肥胖時應(yīng)運(yùn)用溫補(bǔ)腎陽之藥。孫升云[8]從肝論治肥胖，認(rèn)為肝主疏泄，若情志不暢肝氣郁結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，營血津液停滯化為痰瘀膏脂，停聚于肌膚腠理之間導(dǎo)致肥胖。杜涵哲等[9]認(rèn)為三焦是人體運(yùn)行水谷、精微的臟腑，肥胖多與三焦不通有關(guān)，先天元?dú)獠蛔憧芍職饣?，出現(xiàn)氣血津液代謝失常，變生痰濁、水濕等病理產(chǎn)物留滯于中、下焦膜層，易形成肥胖。

肥胖是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生的重要原因，也是早期肥胖2型糖尿病的重要臨床體征。筆者團(tuán)隊[10]結(jié)合臨床實踐和相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果認(rèn)為，肥胖2型糖尿病的病因包括先天稟賦不足、過食肥甘、飲食不節(jié)、疏于勞作、情志失調(diào)、濫用滋補(bǔ)等，其基本病機(jī)為胃強(qiáng)脾弱，即胃腐熟功能亢進(jìn)，而脾運(yùn)化無力，其病位在脾、胃、小腸、大腸。

2 臨床研究

2.1 辨證論治目前，單純性肥胖癥的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各家多根據(jù)臨床經(jīng)驗進(jìn)行辨證施治。徐珊珊[11]將肥胖分為5 型進(jìn)行辨治：脾虛濕阻型以健脾利濕為法，方用參苓白術(shù)散、五苓散、澤瀉湯等加減；胃熱濕阻型以清胃瀉火為法，方用瀉黃散加減；痰濁中阻型以健脾化痰和胃為法，方用二陳湯、導(dǎo)痰湯等加減；肝郁脾虛型以疏肝理氣、健脾化痰為法，方用柴胡疏肝散、消脹散等加減；脾腎兩虛型以補(bǔ)腎健脾為法，方用右歸丸加減。魏子孝[12]將肥胖分為5種證型：脾虛者用四君子湯加減，以益氣健脾，祛濕化痰；濕重者宜加味枳術(shù)丸加減，以健脾化痰，消積除痞；濕熱者用瀉黃散加減，以清熱化痰利濕；瘀血內(nèi)阻者用活絡(luò)效靈丹加減，以活血化瘀，行氣消積；痰瘀阻絡(luò)者用蒲決散，以化痰利濕，行氣消積。王琦[5]從肥胖臨證之規(guī)律出發(fā)，將肥胖分為三型：氣虛型運(yùn)用補(bǔ)氣健脾燥濕之藥治療；痰濕型治宜健脾祛濕，化痰散結(jié)；血瘀型治當(dāng)行氣活血，化瘀消脂。艾炳蔚[13]結(jié)合體質(zhì)學(xué)說，將中醫(yī)整體觀與辨證相結(jié)合，歸納出痰濕、濕熱、氣虛與陽虛體質(zhì)患者易患肥胖，分別予以豐隆-陰陵泉、庭池-陰陵泉、氣海-關(guān)元、命門-腎俞-關(guān)元穴位針灸治療。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[14]綜合各家經(jīng)驗，將肥胖分為5型施治：胃熱滯脾證選用小承氣湯合保和丸，以清胃瀉火，消食導(dǎo)滯；痰濕內(nèi)盛證選用導(dǎo)痰湯，以燥濕化痰，理氣消痞；氣郁血瘀證選用血府逐瘀湯合失笑散加減，以活血化瘀，理氣祛痰；脾虛濕盛證選用參苓白術(shù)散，以健脾益氣滲濕；脾腎陽虛證選用真武湯合苓桂術(shù)甘湯，以溫補(bǔ)脾腎，利水化飲。

2.2 中藥復(fù)方治療中藥復(fù)方治病具有多成分、多靶點、調(diào)節(jié)方式多樣等特點，擁有較好的療效，被廣泛應(yīng)用于單純性肥胖癥的治療。李夢迪等[15]采用佩連麻黃方（由佩蘭、黃連和麻黃等組成）治療胃熱濕阻型肥胖患者，發(fā)現(xiàn)可降低胃熱濕阻型肥胖患者體重，改善血脂代謝紊亂。盛昭圓等[16]以健脾疏肝降脂方（由炒蒼術(shù)、炒柴胡、制半夏、制香附、白茯苓、澤瀉、決明子和荷葉等組成）治療肝郁脾虛型肥胖患者，發(fā)現(xiàn)患者體重及血脂代謝等明顯改善。武永華[17]將肥胖患者隨機(jī)分為兩組，在給予飲食、有氧運(yùn)動指導(dǎo)和辛伐他汀基礎(chǔ)上，治療組加用加味五苓散（由茯苓、山藥、白術(shù)、天花粉、薏苡仁、澤瀉、知母、豬苓、山楂、桂枝和荷葉等組成）以溫陽化氣，健脾祛濕，結(jié)果顯示治療組患者身體體重指數(shù)（BMI）及血脂代謝均得到改善。劉應(yīng)科等[18]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合飲食、運(yùn)動干預(yù)，小兒消脂方（由太子參、生黃芪、丹參、陳皮、法半夏、生山楂和玉米須等組成）可顯著改善脾虛濕盛型肥胖患兒黑棘皮癥狀、BMI、血壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）及空腹血糖水平。朱宇溪等[19]運(yùn)用加味大柴胡湯（由柴胡、黃芩、大黃、枳實、半夏、白芍、大棗、生姜、茯苓和白術(shù)等組成）治療肝郁脾虛熱結(jié)型肥胖患者，結(jié)果顯示治療組患者體重、TC、TG、LDL-C、HDLC以及胸脅苦滿、大便秘結(jié)、失眠多夢等臨床癥狀均得以改善。

2.3 中醫(yī)特色治療近年來，除辨證施治和中藥復(fù)方治療外，包括針灸、穴位埋線、艾灸、中醫(yī)禁食療法、傳統(tǒng)保健療法等其他中醫(yī)特色治療也廣泛地應(yīng)用于肥胖癥治療。國外學(xué)者的一項研究[20]示生活方式改變聯(lián)合針灸治療可明顯降低肥胖患者BMI、腰圍、TC、LDL-C、皮下脂肪，針灸胃經(jīng)、脾經(jīng)、任脈等經(jīng)脈，可加速肥胖患者代謝，降低食欲，糾正肥胖發(fā)生過程中的能量代謝失衡。

穴位埋線療法是將可吸收線埋入選取的穴位，通過產(chǎn)生持續(xù)刺激，以調(diào)整代謝平衡的一種治療方法。林深等[21]運(yùn)用溫針灸聯(lián)合穴位埋線治療脾腎陽虛型肥胖患者，發(fā)現(xiàn)肥胖患者體重、BMI、體脂百分比及空腹血糖降低，認(rèn)為本法可改善脂質(zhì)代謝，并降低空腹瘦素、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)。艾灸治療作為中醫(yī)特色治療方法之一，是用艾葉制成的艾條或艾炷，產(chǎn)生的艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經(jīng)氣的活動來調(diào)整人體紊亂的生理生化功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法。焦琳等[22]運(yùn)用針刺聯(lián)合艾灸治療肥胖患者，發(fā)現(xiàn)患者體重、BMI、脂肪百分率、腰圍身高比均較治療前明顯下降。新型中醫(yī)限食療法是將限食療法與傳統(tǒng)中醫(yī)藥相結(jié)合的新型療法，在短時間內(nèi)（一般5～7 d）進(jìn)食極低熱卡食物（果汁、蔬菜等）并聯(lián)合中藥干預(yù)治療。黃偉旋等[23]采用限食療法配合苓桂術(shù)甘湯加味治療肥胖患者，發(fā)現(xiàn)治療組患者體重、餐后血糖及空腹血糖均得到改善。傳統(tǒng)保健療法是通過中國傳統(tǒng)太極、八段錦、易筋經(jīng)等保健鍛煉以達(dá)到減肥療效。劉濤等[24]研究發(fā)現(xiàn)八段錦鍛煉可降低肥胖糖尿病女性空腹血糖、糖化血紅蛋白、TG和血清視黃醛結(jié)合蛋白4（RBP4）水平，提高HDL-C 水平，并可改善胰島素抵抗，減輕體重。

3 實驗研究

黃娟等[25]運(yùn)用黃連素灌胃肥胖小鼠，結(jié)果顯示黃連素能顯著降低肥胖小鼠體重，并改善血脂代謝紊亂，其作用機(jī)制與通過上調(diào)雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)量，降低血清白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，改善肥胖小鼠腸道微環(huán)境和炎性反應(yīng)密切相關(guān)。Ding 等[26]研究發(fā)現(xiàn)厚樸酚（honokiol）可以提高短鏈脂肪酸（SCFAs）數(shù)量、增強(qiáng)擬桿菌Akkermansia 豐度，短鏈脂肪酸與Akkermansia 可改善肥胖和HFD 飲食所引起的脂肪堆積、胰島素抵抗和炎癥因子循環(huán)水平，調(diào)節(jié)腸道菌群和代謝產(chǎn)物以達(dá)到降低體重的目的。韓國學(xué)者的一項研究[27]顯示，菟絲子醇提劑通過降低高脂肥胖小鼠固醇調(diào)控元件結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子1（SREBP-1c）、脂肪酸合成酶（FAS）、過氧化物酶體增殖物激活受體1 （PPAR-γ1）和 PPAR-γ2 表達(dá)，抑制精氨酸酶活性來降低肝臟脂質(zhì)代謝，以達(dá)到減重的效果。Su等[28]進(jìn)行的一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，紫草提取物乙酰紫草素可通過增加肥胖大鼠蛋白激酶A（PKA）和激素敏感性脂肪酶（HSL）磷酸化，抑制成脂分化轉(zhuǎn)錄因子和甘油三酯脂肪酶（ATGL）表達(dá)，促進(jìn)脂肪分解，發(fā)揮降脂減重作用。孫樂等[29]將苦丁茶提取物粗壯女貞總苷給藥肥胖小鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組血清及肝臟中TC、TG 含量降低，肝細(xì)胞病變降低，腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）相對表達(dá)量升高，揭示粗壯女貞總苷通過促進(jìn)肝臟中肝激酶B1（LKB1）磷酸化以激活A(yù)MPK，從而降低肥胖小鼠血液及肝臟中脂肪水平，以減輕體重。Lee等[30]發(fā)現(xiàn)二陳湯可以調(diào)節(jié)神經(jīng)酰胺和甘油三酯等脂質(zhì)代謝，減輕脂肪細(xì)胞炎癥反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)高脂飲食誘導(dǎo)的脂肪組織、血漿瘦素和脂聯(lián)素水平以改善肥胖。饒詩宇等[31]將薏苡仁復(fù)方（由薏苡仁、沙棘、橘紅和甘草等組成）給藥肥胖小鼠，與陽性對照組比較，薏苡仁復(fù)方可顯著降低小鼠體重、腰圍、TG、TC、ALT和AST水平，改善葡萄糖耐量受損；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肥胖小鼠肝組織炎癥TNF-α 和IL-6 水平降低，提示薏苡仁復(fù)方通過減少脂質(zhì)聚集和降低炎癥因子水平改善高脂飼料誘導(dǎo)的肥胖。姚鳳云等[32]研究證明，加味溫膽湯可降低SD 肥胖大鼠Lee’s 指數(shù)、血清TG、LDL 水平，升高HDL-C 水平，其機(jī)制為上調(diào)肥胖小鼠骨骼肌胰島素受體（INSR）及胰島素受體底物2（IRS2）表達(dá)水平，激活胰島素受體磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）、蛋白激酶B（PKB）、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4抗體（GLUT4）信號通路，調(diào)節(jié)脂肪、葡萄糖等代謝。馮博等[33]報道健脾調(diào)肝飲可顯著提高肥胖小鼠自主活動度和核心體溫，增加基礎(chǔ)能量消耗，減輕體重，其作用機(jī)制為通過促進(jìn)白色脂肪棕色化特異性標(biāo)志物解偶聯(lián)蛋白1（UCP-1）和過氧化物酶體增殖物激活受體γ共激活因子1α（PGC-1α）表達(dá)增加，提高小鼠白色脂肪棕色化程度，促進(jìn)能量消耗。

4 小結(jié)與展望

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，單純性肥胖癥癥發(fā)病率逐年升高，已成為各國政府面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。近年來，對中醫(yī)藥治療肥胖的病因病機(jī)、辨證分型、治療方法和作用機(jī)制的研究不斷深入，取得了許多進(jìn)展。中醫(yī)藥治療可改善單純性肥胖癥患者體重和生活質(zhì)量，糾正多種代謝異常，具有較好的臨床療效，且不良反應(yīng)較少。中醫(yī)藥治療肥胖的作用機(jī)制異常復(fù)雜，涉及多靶點和多信號通路。

雖然近年來中醫(yī)藥治療肥胖研究取得了較大進(jìn)展，但仍有許多不足之處。目前單純性肥胖癥的病因病機(jī)及辨證論治尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治則治法各不相同，各醫(yī)家多根據(jù)自身臨床經(jīng)驗進(jìn)行論治。中醫(yī)藥治療肥胖臨床研究多為單中心、小樣本觀察性研究。實驗研究大多局限于減少體重、改善脂代謝紊亂等現(xiàn)象的觀察，缺少中醫(yī)藥治療肥胖所涉及的信號通路、分子機(jī)制等深層次研究。未來期待隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，對肥胖的病因病機(jī)、辨證分型標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識，并通過更多的多中心、隨機(jī)對照臨床研究，更加科學(xué)規(guī)范地評價中醫(yī)藥治療肥胖的確切療效。實驗研究應(yīng)該充分利用現(xiàn)代生物科學(xué)技術(shù)，聚焦肥胖發(fā)生的分子調(diào)控機(jī)制研究進(jìn)展，進(jìn)一步闡明中醫(yī)藥治療肥胖的作用機(jī)制，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。