蘇搏超 賈冬冬 劉英鋒

六經(jīng)辨證是以六經(jīng)生理體系為基礎(chǔ)的。六經(jīng)為人身所本有，是以氣化為中心、以臟腑經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)的生理系統(tǒng)，因而臨床上不僅有以臟腑為基礎(chǔ)的六經(jīng)里證，也有以經(jīng)絡(luò)為主導(dǎo)的六經(jīng)表證，即六經(jīng)各具表里，“六經(jīng)皆有表證”[1]，所以厥陰經(jīng)也不例外。厥陰經(jīng)之表作為位置概念，因所犯之邪不同而發(fā)病，病證各異。雖然歷代醫(yī)家對《傷寒論》中寒傷厥陰之表的當(dāng)歸四逆湯證論述頗豐，但對風(fēng)、熱、暑、濕、燥所犯厥陰經(jīng)之表證的證治內(nèi)容尚無較明晰的梳理總結(jié)。

厥陰經(jīng)是以厥陰手足兩經(jīng)內(nèi)屬的臟器、循行經(jīng)脈、所主筋脈及體竅為核心的生理氣化系統(tǒng)。厥陰肝經(jīng)脈循行[2]：起于足大趾叢毛處，循上廉，交太陰，走內(nèi)廉，循股繞陰，抵小腹，夾胃屬肝絡(luò)膽，布胸脅，貫膈注肺，循喉嚨，入頏顙，連目系，出額會(huì)巔。厥陰心包經(jīng)脈循行[2]：起胸中，屬心包，循膈，歷絡(luò)三焦，循胸出脅，抵腋下，行太少之間，入肘中，下行兩筋之間，入掌中出中指端。所以厥陰經(jīng)發(fā)病即正邪主要交爭在其所管轄的地界：臟器（肝、心包）、循經(jīng)地域（膈、胸脅、腋下等）、體竅（筋脈、目、咽、前陰等），從而導(dǎo)致其生理物質(zhì)和氣化功能的異常。

相對于厥陰經(jīng)內(nèi)在臟腑而言，其經(jīng)腧和筋脈體竅即為表?！氨碜C者，乃邪犯人體軀殼外周之諸癥的統(tǒng)稱，其具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、筋脈、骨節(jié)、苗竅、營衛(wèi)等各表淺地帶?！盵3]所以，厥陰表證即為正邪交爭于厥陰經(jīng)所主的表淺地帶（經(jīng)腧、筋脈、苗竅等），導(dǎo)致其生理物質(zhì)或氣化功能的異常，主要包括厥陰經(jīng)腧表證和厥陰筋脈體竅表證兩部分。主要臨床表現(xiàn)為脅肋脹滿痛，少腹疼痛，疝氣，額頭眩，巔頂痛，胸悶腋痛，上臂內(nèi)側(cè)連及勞宮不適，肢厥；筋脈拘攣或弛長，腰痛不可俯仰，前陰疾，咽疾，目疾等。

厥陰經(jīng)表證的來路有二：一是外邪直中，“直中”多以正氣虛弱為前提，外邪侵襲時(shí)，病邪每每尚未入臟，突顯以表證為主，如風(fēng)濕稽留筋脈證、血虧寒痹經(jīng)脈證等；二是厥陰病變過程中，正氣來復(fù)，病邪由臟還腑，由陰出陽，由里出表。此時(shí)原來被掩蓋的經(jīng)表病機(jī)重新出現(xiàn)，故其治之法因勢利導(dǎo)，仍不離解表，如肝經(jīng)火熱上犯苗竅證，治以清散宣竅解表。

本篇以傷寒類為例，細(xì)分為寒風(fēng)犯厥陰的中風(fēng)表證類和寒侵厥陰的傷寒表證類，舉例論述如下。

1 厥陰中風(fēng)表證舉例

《傷寒論》327 條[4]直言“厥陰中風(fēng)”，更以治療后“脈微浮”與“不浮”作為厥陰中風(fēng)向愈的判斷指征，此說明仲景認(rèn)可厥陰中風(fēng)證的實(shí)際存在。“厥陰之上，風(fēng)氣主之”[5]，風(fēng)氣內(nèi)通于肝，且風(fēng)邪為百病之長、六氣之首，故風(fēng)中厥陰其內(nèi)外相引之勢更加直接而迅捷。因此六淫之中，風(fēng)中厥陰為厥陰表證之主證。

風(fēng)邪初犯在表，郁擾氣分者，乃臨床所常見。但風(fēng)善兼夾，而《傷寒論》立足于傷寒，故其所論中風(fēng)，當(dāng)以寒風(fēng)為主?！秱摗?79 條[4]曰：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！必赎幣c少陽互為表里，厥陰中風(fēng)表證可借道少陽論治，亦如仲景所言婦人“熱入血室”若有病出少陽外達(dá)之機(jī)則可借道少陽經(jīng)，用小柴胡湯疏風(fēng)透熱，引陰出陽。寒風(fēng)郁熱，初犯厥陰經(jīng)氣分，可借用小柴胡湯，擬大劑柴胡入肝經(jīng)而升陽疏風(fēng)達(dá)表，配黃芩清肝透熱，姜棗助營衛(wèi)以達(dá)表邪，參草棗扶助中土有見肝之病當(dāng)先實(shí)脾之意。仲景只言“厥陰中風(fēng)”但未給方藥，結(jié)合仲景原文和小柴胡湯的方藥可知，若用小柴胡湯治療厥陰中風(fēng)表證，合于醫(yī)理，適于臨床。

肝主疏泄，寒風(fēng)犯厥陰經(jīng)表，易滯氣機(jī)，成寒風(fēng)氣滯證，可用四時(shí)加減柴胡飲子，其可療“五臟虛熱”[6]（虛者不與有形邪氣相結(jié)，虛熱乃無形之邪所致之熱），以柴胡、生姜、白術(shù)（蒼術(shù)）、桔梗宣上散邪，以大腹皮、檳榔、陳皮、枳實(shí)行氣疏肝，則邪去身安。

1.1 代表方證——小柴胡湯加減證（寒風(fēng)郁熱，初犯氣分）

1.1.1 證候 主癥：發(fā)熱而嘔，微惡風(fēng)寒，手足厥或指頭寒，默默不欲飲食，時(shí)自煩躁欲去衣被，脈沉緊?；蛉话Y（寒化）：或兼下利而脈遲，但仍身有微熱而面色少赤。或然癥（熱化）：或脈兼細(xì)數(shù)而頭痛不止，小便微赤。

1.1.2 病理 寒風(fēng)郁熱，初犯厥陰經(jīng)表氣分（中風(fēng)）。

1.1.3 治法 疏風(fēng)達(dá)表，升陽透熱。

1.1.4 方藥 小柴胡湯（寒化加白術(shù)等，熱化加丹皮、赤芍等）。

1.1.5 證治解讀 厥陰為陰盡陽長之地，陽為寒風(fēng)所郁，則郁陽生熱，且得少陽標(biāo)陽（少陽厥陰相表里，里為本而表為標(biāo)，少陽主相火）支援，故陽與寒風(fēng)相爭而發(fā)熱。風(fēng)性鼓動(dòng)犯于主風(fēng)之經(jīng)，兩陽相搏，熱顯惡寒輕。邪在厥陰之表干擾陰陽順接之機(jī)，故手足微厥。因?yàn)楹L(fēng)郁熱，一則寒郁氣機(jī)而不欲食，二則時(shí)有郁熱與寒爭而煩躁，郁火犯胃而干嘔。厥陰為至深之地，表證亦影響陰陽出入，故脈雖弦緊而多沉。若偏寒化而內(nèi)陷，寒風(fēng)傷脾下迫則下利，郁陽抗邪則身微熱而面郁紅，用白術(shù)托脾達(dá)邪尚有外解之機(jī)；若偏熱化而上攻頭痛，郁熱與表邪抗?fàn)幖ち业珶嵛词ⅲ}數(shù)而不大，用丹皮、赤芍清涼厥陰。

1.1.6 臨床鑒別 （1）少陽與厥陰中風(fēng)表證均可見發(fā)熱而嘔，惡風(fēng)寒，手足厥，默默不欲飲食，時(shí)煩躁，脈弦，均以小柴胡湯加減治療。臨床中區(qū)別二者的關(guān)鍵是脈雖弦但浮沉有別，厥陰中風(fēng)不但脈沉弦且寒熱之初即見微厥。雖然二者當(dāng)前癥狀與治療多有雷同，但各自來路和轉(zhuǎn)歸卻有深淺之殊。

（2）厥陰中風(fēng)與少陰戴陽證均可見怕冷、發(fā)熱、厥冷、下利，面色赤紅。雖然二者癥狀相似卻有一虛一實(shí)，一表一里，一生一死之別。少陰戴陽證以下焦元陽虛竭為前提，畏寒，下利清谷不止，厥冷甚過肘膝，脈微；若眩暈汗出，浮陽上脫為欲死。厥陰中風(fēng)證是表寒郁熱，惡寒，下利（僅為氣郁不升而絕無下利清谷），指頭微厥，脈沉弦；若郁冒汗出則陽氣舒達(dá)為欲愈。

1.2 驗(yàn)案舉例——小兒受涼吐奶案王某，女，2 個(gè)月，2018 年1 月12 日初診。其母代訴：3 天前受涼后吐奶頻發(fā)，便如蛋花日10 余次，哭鬧，體溫38℃～39℃，服美林、蒙脫石散后汗出體溫降，半日后體溫再次升高。辰下：哭鬧，體溫39℃，身上干熱，臉邊緣紅稍起紅疹，手腳涼，吐奶頻，腹脹，大便急迫如蛋花狀。舌尖紅苔白稍膩，脈沉弦數(shù)，指紋浮青滯。診為寒風(fēng)直中厥陰之表，寒化內(nèi)陷，兼郁陽化熱。治法：疏風(fēng)達(dá)表，升陽透熱。處方：小柴胡湯加味。藥用：柴胡8 g，黃芩3 g， 姜半夏3 g（碎），炙甘草2 g，生曬參1 g，生姜1 片，大棗1 枚（破），升麻 4 g，連翹4 g，炒白術(shù)4 g，炒薏苡仁5 g。3劑，加水濃煎，4 h喂服1次。藥后體溫漸至正常，大便轉(zhuǎn)稠，日2次。

按 患兒新感，突發(fā)干熱而厥，脈沉弦，此邪犯厥陰致陰陽氣不得順接；指紋浮滯者病偏表實(shí)，指紋青而指頭厥、大便稀急而無灼熱，此為寒風(fēng)郁表，內(nèi)陷下迫所致；舌尖紅而臉邊緣紅稍起紅疹，為寒風(fēng)郁陽化熱之癥。此案以厥陰經(jīng)表寒風(fēng)郁閉為主，兼有邪氣內(nèi)陷和邪郁化熱之機(jī)，故治療以小柴胡湯宣透厥陰經(jīng)表之寒風(fēng)為主，兼以麻、術(shù)扶脾托陷，以麻、翹清透郁熱。此案與“太陽陽明合病，必下利”[4]或“不下利，但嘔者”[4]的葛根（加半夏）湯相區(qū)別，葛根湯為風(fēng)寒郁表，發(fā)熱惡寒而伴頸項(xiàng)強(qiáng)或前額痛，脈浮緊為主，初起不見手足厥；此案與協(xié)熱利的葛根芩連湯相區(qū)別，葛根芩連湯為陽明風(fēng)寒郁熱下迫，雖有寒熱而多伴額頭痛，脈偏數(shù)，且下利必急迫臭穢灼肛。

2 厥陰傷寒表證舉例

寒傷厥陰經(jīng)系，正邪交爭于厥陰經(jīng)表，留戀不解，發(fā)為厥陰表寒證?！啊肿阖屎?，脈細(xì)欲絕’此條文系平素營血不足又感寒邪（直中）致血脈運(yùn)行不暢，故仲景首冠‘手足厥寒’，其義深也。‘脈細(xì)欲絕’，營血虧虛。惡寒、骨節(jié)疼痛意在其中。雖內(nèi)有久寒而尚未出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜或蛔厥證，故仍以桂枝湯隨證化裁，名為當(dāng)歸四逆湯，可視為厥陰（中寒）表證?！盵7]寒性凝滯，寒犯肝經(jīng)所循之地，寒凝氣滯發(fā)為“ 寒疝少腹或臍旁，下引睪丸，或掣脅，下掣腰，痛不可忍”[8]，治以天臺烏藥散，辛溫散寒，溫經(jīng)疏氣。甚者，寒凝經(jīng)脈，氣滯血瘀，“疝墜于右，筋縮連小腹痛。此寒主收引，議進(jìn)溫通厥陰之絡(luò)。（處）川楝子二兩，炙山甲二兩，炮黑川烏五錢去皮，炒黑小茴香一兩，炒橘核二兩，乳香五錢”[9]。

再有寒從濕化，衛(wèi)營偏弱，寒濕侵犯經(jīng)表，固著筋脈不去，“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”[6]，烏頭溫散寒濕，麻黃宣散衛(wèi)分風(fēng)寒，黃芪補(bǔ)益衛(wèi)表，芍藥甘草湯柔肝緩急止筋脈拘攣。

寒從燥化，涼燥侵犯厥陰經(jīng)表而氣滯津停，“濕燥寒同為陰邪”[9]，治以辛溫疏散，如“燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚則疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯加吳萸楝子茴香木香湯主之”[8]，以柴胡達(dá)肝木之氣合桂枝而外出太陽，加芳香定痛，苦溫通降。

2.1 代表方證——當(dāng)歸四逆湯證（血虛寒凝，痹著經(jīng)脈）[7]

2.1.1 證候 厥冷，惡寒，反無里證，或身有微熱，或指節(jié)冷痛，或唇甲淡青，舌淡苔白，脈極細(xì)。

2.1.2 病理 血虧之體，外感風(fēng)寒，邪氣乘虛凝滯血分、痹著經(jīng)脈。

2.1.3 治法 養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。

2.1.4 方藥 當(dāng)歸四逆湯。

2.1.5 證治解讀 血虧之體，外感風(fēng)寒，邪氣乘虛凝滯血分，正邪交爭痹著經(jīng)脈，尚未入臟，主要表現(xiàn)在厥陰肝所主經(jīng)脈、筋脈、四末為病。寒邪犯表則惡寒，寒凝血分不在氣分，寒與陽爭相對靜止，故反無發(fā)熱。寒痹經(jīng)脈，血行不能載氣達(dá)于四末，血脈不充，則手足厥、脈細(xì)欲絕。病在經(jīng)脈，內(nèi)臟氣機(jī)未受明顯影響，則無里證。若感邪初起，營衛(wèi)尚能抗?fàn)?，則身反微熱。若寒痹日久，固著經(jīng)脈，則肢節(jié)冷痛。若寒滯營血，則血行遲緩而唇甲淡青。

2.1.6 臨床鑒別 本證與厥陰寒厥證、少陰虛寒證均見怕寒、發(fā)熱、厥冷、脈細(xì)，而本證邪在經(jīng)脈，臟尚安，雖有厥熱外象，而飲食、二便如故。后二者均為里證，厥冷至肘膝，厥陰寒厥多見厥而嘔、利，脈沉弦；少陰虛寒證多見厥而嘔、利，脈微欲絕。

2.2 驗(yàn)案舉例——產(chǎn)后受涼頭痛案陳某，女，41歲，2018年6月19日初診。6年前產(chǎn)后受涼出現(xiàn)頭頂緊痛，每逢經(jīng)后或夏季吹空調(diào)加重，捶打覺舒。孕3產(chǎn)3，第三胎產(chǎn)后經(jīng)量減少，6～7 天凈，延后3～4 天；平素冬季手腳涼，蹲起后易頭暈，既往長期貧血，唇瞼色淡。食差，胃怕涼易脹悶。舌淡胖苔白滿稍膩，脈沉細(xì)軟，邊界模糊。診為產(chǎn)后血虧感寒，痹著經(jīng)脈，兼胃濕氣滯。治法：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，兼化濕行氣。處方：當(dāng)歸四逆湯加味。藥用：當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，白芍10 g，細(xì)辛5 g，通草6 g，藿香12 g（后下），厚樸10 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，大棗6 枚（破），炙甘草6 g。10劑，水煎服。

藥后頭痛基本未發(fā)，經(jīng)量仍少，食欲漸長。寒見退，血仍虧，胃濕得減。前方加熟地、川芎共10 劑加重養(yǎng)血善后。

按 “肝足厥陰之經(jīng)脈……上出額與督脈會(huì)于巔”[2]，患者以厥陰經(jīng)巔頂緊痛為主訴，局部怕風(fēng)怕冷，寒凝經(jīng)脈無疑?；颊呔植肯泊反?，經(jīng)少而多產(chǎn)，易頭暈，有貧血史，唇瞼色淡，舌淡脈沉細(xì)軟，為素體血虧，綜合考慮為血虧之體不耐寒邪，寒痹厥陰經(jīng)脈。故治療以扶正助表達(dá)邪，養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒為主；由于患者陽明濕滯，故稍佐化濕行氣之品。

通過以上對經(jīng)典知識的挖掘可知，在傷寒邪氣侵犯厥陰經(jīng)時(shí)，不論風(fēng)寒為主還是寒邪為主，均有正邪交爭在厥陰經(jīng)表的存在，并有與之對應(yīng)的實(shí)際方證。這為“六經(jīng)皆有表證”的論點(diǎn)提供了較充分的證據(jù)，同時(shí)也為中醫(yī)臨床過程中治療傷寒表證類拓寬了參考思路。由此，值得深思的是：傷寒邪氣可以侵襲厥陰經(jīng)表而發(fā)病，那么，溫病類邪氣傷人是否存在厥陰表證類？請參閱下篇：《探討寒溫匯方辨治厥陰表證（下）——溫病類舉例》。