張琦君 史海霞 徐振曄

近年來(lái)，宮頸癌、子宮體癌、卵巢癌等婦科惡性腫瘤發(fā)病率不斷攀升，據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2020年全球女性癌癥新發(fā)病例數(shù)中宮頸癌占6.5%，卵巢癌占4.5%；中國(guó)女性宮頸癌發(fā)病率為10.7/10萬(wàn)例，子宮體癌發(fā)病率為7.6/10 萬(wàn)例，卵巢癌發(fā)病率為5.3/10 萬(wàn)例[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)婦科惡性腫瘤的治療以手術(shù)、放化療、靶向治療等為主，但容易引起下肢水腫、靜脈血栓等不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量，而晚期出血、腹水、疼痛等并發(fā)癥，使患者總體預(yù)后較差，生存率較低[2]。

徐振曄教授（以下簡(jiǎn)稱“徐師”）系第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、上海市名中醫(yī)，從事中醫(yī)腫瘤臨床、教學(xué)、科研近50年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法及分階段治療各類(lèi)惡性腫瘤，取得了滿意的療效?！耙酝橛谩笔恰饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)六腑生理、病理特點(diǎn)的生動(dòng)概括，清代林珮琴釋之為“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉”（《類(lèi)證治裁》）。徐師將其運(yùn)用于婦科惡性腫瘤的治療，認(rèn)為胞宮雖為奇恒之腑，但其生理病理變化亦具有“以通為順”的特點(diǎn)，治療中以“通”為藁矢，推而衍之，靈活化裁，通過(guò)理氣血、調(diào)沖任、利濕濁、下瘀結(jié)、補(bǔ)脾腎等法行氣活血，平衡陰陽(yáng)，調(diào)和沖任，散結(jié)消腫。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)成文。

1 “以通為用”理論在婦科惡性腫瘤治療中的指導(dǎo)意義

婦科惡性腫瘤病位在胞宮、胞絡(luò)，屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“婦科癌病”等范疇?！鞍麑m”藏精血，主經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)，屬奇恒之府，其性屬陰，與五臟相似，而形態(tài)中空與六腑相近，故《素問(wèn)·五藏別論》云“地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉”，只有臟腑精血津液充盛，沖任氣血轉(zhuǎn)輸充沛，胞宮才能發(fā)揮封藏蓄固的生理功能，使月事以時(shí)下，胎孕乃成，表現(xiàn)為藏瀉互根互用，以“通”為治；反之，若通降失常，氣血不和，沖任不固，變生痰瘀濕濁等病理產(chǎn)物，阻滯胞宮胞絡(luò)，“不通”則病，則發(fā)生癥瘕積聚等婦科癌病。歷代醫(yī)家根據(jù)女子特殊的生理病理變化，“以通為用”，從“通”論治婦科癌病。如《靈樞·水脹》中“子門(mén)閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時(shí)下”，強(qiáng)調(diào)氣滯血瘀致病，治療“可導(dǎo)而下”，采用通導(dǎo)疏利之法。張仲景治療“漏下不止，胎動(dòng)在臍上”的婦人癥病，以桂枝茯苓丸消瘀祛癥，使新血生而癥病除。張景岳云“血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥”，其治“或攻或補(bǔ)”，但以“調(diào)氣為先”，重視氣機(jī)的通降。陳蓮舫著《女科秘訣大全》，以“經(jīng)不行者，宜先導(dǎo)之，然后固元?dú)鉃橹鳌绷⒄摚岢觥皻廑昭獪恍姓?，宜用烏藥散，散而行之”；“脾氣既虛而血不行者，宜用四君芎歸補(bǔ)而行之”；“脾氣郁而血不行者，宜用歸脾湯解而行之”；“肝腎血燥而不行者，宜用加味逍遙散清而行之”。其認(rèn)為病雖有氣滯、脾虛、肝郁、陰虛之別，但治療均突出一個(gè)“行”字，總不離“通利”之法，值得借鑒。現(xiàn)代醫(yī)家論治婦科癌病多重視肝、脾、腎三臟及沖、任二脈的作用，無(wú)論是滋腎養(yǎng)陰、疏肝理氣、益氣健脾，還是活血化瘀、化痰祛濕，皆寓“通”法[3-5]，越來(lái)越重視“通”法在腫瘤治療中的運(yùn)用[6]，故“以通為用”理論在婦科惡性腫瘤的臨床治療中具有重要的指導(dǎo)意義。

2 “以通為用”治療婦科惡性腫瘤

徐師早期就提出“以通為用”治療惡性腫瘤的觀點(diǎn)，無(wú)論是五臟還是六腑之病，皆可從“通”論治，不必拘泥于“六腑以通為用”[7]。在對(duì)婦科癌病的治療上，其進(jìn)一步豐富“通”法內(nèi)涵，從整體出發(fā)，結(jié)合患者氣血、陰陽(yáng)、寒熱及癌毒、痰濁、瘀血等情況進(jìn)行辨治。

2.1 通理氣血徐師論治婦科癌病首重氣血。病在氣分，調(diào)其氣以消無(wú)形之邪；病在血分，破其血以消有形之邪，遵張景岳“血必由氣，氣行則血行”之旨，以調(diào)氣為先，重視“肝體”“肝用”的調(diào)治。女子以肝為先天，其性剛，體陰而用陽(yáng)，主藏血，血屬陰，血養(yǎng)則體柔；肝主疏泄，氣為陽(yáng)，氣暢則用剛，氣血調(diào)和，剛?cè)嵯酀?jì)，血養(yǎng)其體，氣資其用，方能達(dá)到“沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈流暢”（《血證論》）的狀態(tài)?！皨D女性多憂思，以致臟腑經(jīng)絡(luò)多有郁結(jié)閉塞之處”（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》），婦科癌病患者多有情志不舒的表現(xiàn)，初期氣分羈縻不愈，久則入血分，“氣有余便是火”，氣郁日久，化火動(dòng)血、成瘀。故徐師治之必以理氣調(diào)血為基礎(chǔ)，始終以“疏通氣血”為要，使氣暢血行，邪無(wú)所附，截?cái)嗉膊〉倪M(jìn)一步發(fā)展。

徐師臨證辨治本病，肝氣郁結(jié)者，則理氣舒郁；氣滯血瘀者，則理氣活血化瘀；日久肝病犯土，侮其所勝，氣虛血瘀者，則以理氣健脾，養(yǎng)血活血為主。用藥上，必是行氣先于活血，治氣輔以治血，氣郁者，予香附、郁金、木香、青皮、枳實(shí)等理氣行氣；血瘀者，予三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸等活血化瘀；血瘀日久入絡(luò)者，予水蛭、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲(chóng)等破瘀消癥，通絡(luò)散結(jié)；氣血虧虛者，配合四君子湯、異功散、歸脾湯等益氣養(yǎng)血，恢復(fù)正氣，總不離氣血兩端。

2.2 通調(diào)沖任徐師論治婦科癌病次重沖任。任脈起于中極之下，并行少陰腎經(jīng)，沖脈注于足少陰別絡(luò)，有“五臟六腑之?！薄笆?jīng)之?！焙汀把！敝Q。沖任二脈蓄積臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，下注于胞宮，為其提供各種生理活動(dòng)所需的物質(zhì)基礎(chǔ)，正如《靈樞》所言“沖脈、任脈皆起于胞中，上循脊里，為經(jīng)脈之?！?。癌毒體陰而質(zhì)陽(yáng)，其氣彪悍而霸道，發(fā)病猛烈，易化熱耗損陰精，日久因虛致實(shí)，痰、濕、瘀留滯沖任胞宮，形成癥瘕痞塊[8]。徐師認(rèn)為，婦科癌病沖任虛損與肝、脾、腎臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，呈現(xiàn)出氣滯血瘀，痰濕寒熱錯(cuò)雜，癌毒阻滯經(jīng)絡(luò)，虛損互積互根的狀態(tài)。治療上擅長(zhǎng)運(yùn)用疏肝理脾、滋水涵木之法以調(diào)理三臟，使機(jī)體恢復(fù)氣血充沛、經(jīng)脈通暢的狀態(tài)，從而達(dá)到通調(diào)沖任的目的。對(duì)中懷抑郁，不得隱曲而致相火妄動(dòng)，肝氣橫逆，順乘中土，運(yùn)化受制，氣血日少，上不能奉養(yǎng)心脾，下無(wú)以澤灌沖任而見(jiàn)神疲乏力、心煩失眠、口干身熱、腹脹脅滿者，以養(yǎng)血柔肝為法，予二至丸、丹梔逍遙散、酸棗仁湯、左金丸等以養(yǎng)血清肝，使風(fēng)火之臟得陰血滋養(yǎng)以為清凈之府。對(duì)腎水枯竭，肝體失養(yǎng)而致沖任不固，陰虛于下，陽(yáng)亢于上而見(jiàn)形體消瘦、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、身熱盜汗、面赤潮熱者，擬滋陰養(yǎng)血為法，予膠艾四物湯、知柏地黃丸、一貫煎等，嚴(yán)重者加用龍齒、牡蠣、龜板、鱉甲等滋陰養(yǎng)血以潛浮陽(yáng)，調(diào)攝沖任以固奇脈。

2.3 通利濕濁“諸病上下所出水液，澄澈清冷，痼瘕，痜疝……皆屬于寒”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式》），寒、濕皆為陰邪，致病趨下，黏滯膠固，諸多婦科惡性腫瘤尤其是卵巢癌復(fù)發(fā)或腹膜轉(zhuǎn)移或手術(shù)、放療等引起的淋巴回流障礙均可出現(xiàn)頑固性腹水或下肢水腫，恰與寒濕流注下焦的病機(jī)相符。徐師認(rèn)為濕邪易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，濕聚漸為痰，陽(yáng)虛則溫煦無(wú)力，寒凝血滯為瘀血，痰濕瘀血相互膠結(jié)，根深蒂固，仿仲景治痰飲“當(dāng)以溫藥以和之”，疏以二陳湯、五苓散、溫膽湯之類(lèi)溫陽(yáng)利濕，配合白花蛇舌草、半枝蓮、蛇莓、土茯苓、蜀羊泉、龍葵等清熱解毒，消癌散結(jié)之品。又從臟腑辨證，婦科癌病雖病在下焦，仍應(yīng)從整體出發(fā)，脾主水液運(yùn)化，肝主氣機(jī)疏泄，腎主水、為氣之根，故三焦水液運(yùn)行有賴三臟調(diào)節(jié)，脾虛失運(yùn)、肝氣郁滯、腎關(guān)不固均可引起水液代謝異常，出現(xiàn)水濕停聚，痰瘀互結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，釀生癥塊，當(dāng)諸臟并治，主以健脾，輔以疏肝補(bǔ)腎，溫陽(yáng)利水立法，選用理中湯、真武湯、實(shí)脾飲、防己黃芪湯等，重用桂枝、防己、川椒目、葶藶子、貓人參、龍葵、厚樸、大腹皮等溫陽(yáng)行氣導(dǎo)滯，清熱解毒利水。

2.4 通下瘀結(jié)女子以血為本，存在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等特殊生理，可因經(jīng)期失養(yǎng)，房勞產(chǎn)傷，或年老精虧、術(shù)后損傷等引起寒凝、血熱、氣滯、濕熱，以致血不歸經(jīng)，瘀結(jié)胞宮，日久釀生癌毒，形成癌癥，巢元方在《諸病源候論》中指出“虛勞、吐血、癥瘕、積聚、月經(jīng)病、帶下病、產(chǎn)后病等皆與瘀血有關(guān)”，可見(jiàn)瘀血是婦科癌病發(fā)病的重要病因。徐師指出，惡性腫瘤常伴見(jiàn)凝血功能亢進(jìn)，與中醫(yī)“久病入絡(luò)”理論相符，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者體內(nèi)血管內(nèi)皮功能損傷、免疫炎癥相關(guān)因子水平增高、微循環(huán)障礙引起血黏度增高等危險(xiǎn)因素均可引起血液運(yùn)行不暢致血瘀形成[9]，因此通下瘀結(jié)在婦科癌病的治療中占有重要地位。徐師對(duì)舌質(zhì)略暗，腹脹痛的血瘀輕癥，常用桃紅四物湯、少腹逐瘀湯等活血化瘀，理氣止痛，藥用桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎、五靈脂、丹皮、赤芍、牛膝等；若舌質(zhì)紫暗，腹痛劇烈，出血色暗有血塊的血瘀重癥，常用三棱、莪術(shù)等破血消癥及全蝎、蜈蚣、水蛭、地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥物增強(qiáng)活血化瘀療效，并用八月札、枳殼、青皮、木香、乳香、沒(méi)藥、烏藥、延胡索等行氣止痛藥物，氣血并調(diào)。又治瘀不獨(dú)活血，祛瘀之中兼行氣、補(bǔ)氣、固元?dú)?，善用黃芪與活血藥的配伍，黃芪用量較大，在30～60 g，此乃意在抓住腫瘤患者多氣虛的特點(diǎn)，補(bǔ)氣行氣，活血消癥，消無(wú)形之聚，除有形之邪。徐師不主張對(duì)介入治療后患者立即使用活血藥，以防降低局部介入治療后組織中的血藥濃度而影響療效，并且結(jié)合患者狀態(tài)調(diào)整活血藥的用量，著眼于腫瘤患者“邪氣盛則實(shí)，真氣奪則虛”的特點(diǎn)，在處方中控制活血化瘀藥物的占比和用量，體現(xiàn)“中病即止”的處方原則。

2.5 通補(bǔ)脾腎劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！毙鞄熁谂由硖攸c(diǎn)，以絕經(jīng)前后為界，提出分階段治療婦科癌病。青年患者多因感受毒邪，濕熱蘊(yùn)結(jié)；或情志抑郁，肝郁脾虛，致氣滯血瘀，濕熱瘀毒壅于胞宮胞脈，病機(jī)多以肝氣不舒，脾失健運(yùn)，濕熱癌毒郁結(jié)下焦為主，故絕經(jīng)前婦女治療重在肝脾。無(wú)論是脾虛濕蘊(yùn)、肝脾失調(diào)，還是肝氣犯胃、寒熱錯(cuò)雜之證，徐師皆遵張景岳之旨“專培脾胃以固其本”，培土以扶正，養(yǎng)氣血，充營(yíng)衛(wèi)，使生化有源，正勝邪退，癌毒消除有望，在柴胡、香附、郁金、枳殼等疏肝理氣藥物基礎(chǔ)上，結(jié)合黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪、扁豆、陳皮、木香、佛手、砂仁、薏苡仁、雞內(nèi)金等四君子湯、參苓白術(shù)散之類(lèi)益氣健脾，理氣化濕；或聯(lián)合黃連、吳茱萸、川楝子、北沙參、麥冬等左金丸、一貫煎之類(lèi)酸苦泄熱以和陽(yáng)明，重建倉(cāng)癝運(yùn)化。中老年患者“天癸匱乏”，“天癸竭，地道不通”，腎精始衰，氣虛血瘀，沖任失養(yǎng)；或水不涵木，化火傷陰，煎灼陰津，煉津成痰，致痰瘀毒膠結(jié)胞宮，病機(jī)多以肝腎陰虛，癌毒瘀結(jié)為主，故圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女的治療重在肝腎。無(wú)論是腎精不足，沖任失養(yǎng)，還是肝腎同病，陰虛火旺，迫及沖任者，徐師常選用獨(dú)活寄生湯、知柏地黃湯、逍遙散之類(lèi)補(bǔ)腎填精，養(yǎng)血柔肝，滋陰降火：以白芍、當(dāng)歸、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、何首烏補(bǔ)養(yǎng)肝血；以熟地黃、山茱萸、淫羊藿、菟絲子、枸杞子、山藥、杜仲、補(bǔ)骨脂、桑寄生、牛膝補(bǔ)腎填精；兼熱者加用知母、黃柏甘寒清虛熱，丹皮辛苦清血熱，川楝子苦寒清泄肝熱，共奏乙癸同治，平調(diào)沖任之用。

3 典型案例

案1 鄧某，女，39歲，2018年8月23日初診。主訴：左卵巢癌姑息術(shù)后半年復(fù)發(fā)伴盆腔轉(zhuǎn)移1 個(gè)月。患者于2017年4月查及左卵巢癌，手術(shù)切除，病理：印戒細(xì)胞癌，考慮轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶不明。術(shù)后化療7次。2018 年7 月CT 示：盆腔占位，9.8 cm×6.0 cm，大量腹水?？滔拢荷衿７α?，腹脹痛，餐后加重，反酸，納差，大便成形，4～5 日一行，舌暗紅，苔少，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：①卵巢轉(zhuǎn)移性低分化癌姑息術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)瘤；②腹腔積液。中醫(yī)診斷：①癥瘕；②水臌病，辨為脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停證。治法：健脾溫陽(yáng)，化氣利水，化瘀散結(jié)。方藥：黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，八月札12 g，木香9 g，大腹皮15 g，莪術(shù)15 g，白芍15 g，貓人參30 g，龍葵30 g，炙甘草9 g，黃柏9 g，澤瀉30 g，川椒目15 g，白扁豆15 g，生黃芪30 g，炙雞內(nèi)金12 g，黃精30 g，續(xù)斷30 g，七葉膽15 g，川芎15 g。14劑，每日濃煎1劑口服。

2018年9月20日二診：乏力、腹脹痛及胃納改善，訴手足麻木感，考慮化療后神經(jīng)毒性，舌暗紅，苔少，脈弦細(xì)。守上方加桂枝9 g、全蝎3 g、厚樸9 g。14劑，煎服法同前。

2018 年12 月27 日三診：乏力、腹脹明顯減輕，精神、胃納好轉(zhuǎn)，手足麻木感改善。復(fù)查盆腔B超示：盆腔右側(cè)低回聲占位，6.3 cm×5.3 cm，腹水（+）。上方加蛇莓30 g、車(chē)前子30 g，繼服28 劑，煎服法同前。后患者于門(mén)診隨訪2年，病灶穩(wěn)定。

按 患者卵巢癌復(fù)發(fā)伴腹水，病屬本虛標(biāo)實(shí)，陽(yáng)虛陰盛，前有癌毒戕害，后有醫(yī)毒伐正，致脾腎陽(yáng)虛，氣化蒸騰無(wú)力，陰寒凝聚，寒濕水飲積于腹中，水阻氣滯，不通則痛，而見(jiàn)腹脹作痛；水濕停聚，中焦運(yùn)化不及，濕濁郁結(jié)化熱而見(jiàn)噯氣、反酸、納差、便秘等濕熱中阻的表現(xiàn)，其舌暗紅苔少，脈弦細(xì)亦為脾腎陽(yáng)虛，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停的表現(xiàn)。徐師首診論治抓住患者陽(yáng)虛水停、氣滯血瘀及中焦?jié)褡璧牟C(jī)，方中黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白扁豆健脾利濕濁；生黃芪溫陽(yáng)補(bǔ)氣化飲；配伍八月札、木香、大腹皮行氣導(dǎo)滯；澤瀉、川椒目、貓人參滲利水濕，加強(qiáng)行氣利水之力；黃柏、龍葵清熱解毒；莪術(shù)、川芎活血化瘀通絡(luò)；白芍、七葉膽、黃精、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血，培元固本；炙雞內(nèi)金運(yùn)化藥力，兼化瘀消癥。二診患者出現(xiàn)化療后手足麻木的神經(jīng)毒性反應(yīng)，徐師除加用厚樸以增行氣之力外，又加用桂枝、全蝎，配合前方中生黃芪、川芎取黃芪桂枝五物湯之意，以益氣溫陽(yáng)與活血通絡(luò)之品同用，散結(jié)利水同時(shí)，兼治化療手足末梢神經(jīng)損傷。三診患者諸癥改善，病灶縮小，加用蛇莓、車(chē)前子加大解毒散結(jié)、利水消腫之力，守方守法，以圖全功。縱觀患者整個(gè)治療過(guò)程，徐師始終堅(jiān)持健脾益氣，補(bǔ)肝腎，益精血，寒溫并用，兼以滲利濕濁，行氣通絡(luò)，活血消癥，扶正與攻邪并舉，著眼于本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，達(dá)到扶正消癥利水的目的。

案2 楊某，女，58歲，2019年6月13日初診。主訴：卵巢癌術(shù)后3個(gè)月。患者于2019年3月14日行經(jīng)腹卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)，病理：高級(jí)別漿液性乳頭狀腺癌，淋巴轉(zhuǎn)移，子宮漿膜面、大網(wǎng)膜、直腸表面、腹壁病灶（+）。2019 年4 月16 日、5 月9 日、5 月30 日行紫杉醇+卡鉑化療3 次，擬6 月20 日行第4 次化療。刻下：神疲乏力，腰酸腿軟，惡心，化療期間有嘔吐，便秘，大便3～4 日一行，胃納可，舌紅質(zhì)暗苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：卵巢高級(jí)別漿液性乳頭狀腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：婦科癌病，辨為精氣虧虛，濕熱中阻，氣滯血瘀證。治法：益氣養(yǎng)精，清熱化濕，理氣散結(jié)。方藥：黃精30 g，生黃芪30 g，蒼術(shù)9 g，紅豆杉3 g，七葉膽15 g，靈芝15 g，黃連6 g，川芎15 g，香附9 g，桂枝9 g，白扁豆15 g，茯苓15 g，炙雞內(nèi)金12 g，生甘草6 g。14劑，每日1劑煎服。配合雙黃升白顆粒（藥物組成：黃精、生黃芪、天花粉、骨碎補(bǔ)、女貞子、淫羊藿）10 g，每日3次沖服。

2019年8月15日二診：8月5日末次化療，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，手足麻木感，腰酸，足跟酸痛，便秘，大便3～4日一行，胃納可，夜寐欠安，舌淡苔薄白，脈細(xì)。辨為肝腎精虧，氣虛血瘀證。治以滋補(bǔ)肝腎，益氣活血，清熱解毒之法。上方去蒼術(shù)、黃連、七葉膽、白扁豆，加用生地黃15 g、熟地黃15 g、山萸肉15 g、淮山藥30 g、枸杞子15 g、女貞子15 g、八月札12 g、貓人參30 g、龍葵30 g、白英30 g、全蝎3 g。14劑，每日1劑煎服。

2020年5月21日三診：手足麻木感、腰酸緩解，偶有失眠，夜間偶有烘熱盜汗發(fā)作，舌紅苔少，脈弦細(xì)。查血CA125：69.98 U/mL。辨為陰虛火旺，氣虛血瘀，痰毒內(nèi)結(jié)證，治以滋陰降火，益氣消癥，軟堅(jiān)散結(jié)之法。以上方去淮山藥、茯苓、女貞子、黃精、靈芝、香附、貓人參、桂枝、全蝎、川芎，改紅豆杉為6 g、生黃芪為30 g、八月札為15 g，加土茯苓30 g、蛇莓30 g、莪術(shù)15 g、木饅頭15 g、七葉膽15 g、玄參15 g、知母9 g、酸棗仁15 g、珍珠母30 g。14劑，每日1劑煎服。

2020 年8 月13 日四診：腰酸、烘熱仍作。復(fù)查血CA125：31.53 U/mL。證治同前，原方基礎(chǔ)上加炙鱉甲9 g，28劑，每日1劑煎服。后于門(mén)診隨訪2年，病情穩(wěn)定。

按 患者初診正處化療，既有神疲乏力、腰酸腿軟、舌紅脈細(xì)等精氣虧虛證候，又有惡心嘔吐、便秘、苔薄膩等濕熱中阻證候，故徐師予自擬抗瘤減毒增效方益氣養(yǎng)精，運(yùn)脾化濕。全方以生黃芪甘溫補(bǔ)氣，黃精補(bǔ)腎益精，共為君藥；臣以靈芝補(bǔ)腎生髓，益氣養(yǎng)精；蒼術(shù)、黃連共為佐使，清熱健脾，和胃止嘔。配合雙黃升白顆粒以益氣養(yǎng)精、補(bǔ)腎生髓防治化療引起的骨髓抑制。同時(shí)兼顧患者氣滯血瘀、濕熱癌毒膠結(jié)的病機(jī)，并輔以香附理氣疏肝；桂枝、川芎溫陽(yáng)活血行氣；茯苓、白扁豆、雞內(nèi)金、生甘草健脾化濕；七葉膽、紅豆杉健脾利濕，清熱解毒。全方控制攻邪藥物用量，寓“養(yǎng)正辟邪，而積自除”之意，既無(wú)過(guò)渡攻伐之弊，又無(wú)滋膩礙胃之慮。二診時(shí)化療已結(jié)束，以腰酸、足跟酸痛、便秘、手足麻木等肝腎精虧、氣虛血瘀表現(xiàn)為主，此時(shí)徐師治療注重滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)血，清熱解毒，全方以六味地黃丸為底，加枸杞子、女貞子、黃精、靈芝補(bǔ)益肝腎陰血；黃芪、茯苓、甘草益氣固本；八月札、制香附行氣疏郁；雞內(nèi)金兼調(diào)脾胃；桂枝、全蝎、川芎、莪術(shù)活血祛瘀；貓人參、龍葵、白英、紅豆杉清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)。三診患者出現(xiàn)腫瘤指標(biāo)增高，并見(jiàn)失眠、夜間潮熱盜汗、舌紅苔少脈弦細(xì)等陰虛火旺之證，徐師一方面加重紅豆杉、土茯苓、蛇莓、木饅頭等抗腫瘤軟堅(jiān)散結(jié)藥物用量；另一方面避用溫燥之品以防傷陰，故去桂枝、川芎、香附等藥，加用七葉膽、玄參、知母、酸棗仁、珍珠母加強(qiáng)滋陰清熱，重鎮(zhèn)潛降之力，以六味地黃丸合酸棗仁湯加減加強(qiáng)補(bǔ)陰血、清心火之力。四診時(shí)患者腫瘤標(biāo)志物CA125明顯下降，加用炙鱉甲以加強(qiáng)滋陰瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)之效。整個(gè)治療過(guò)程體現(xiàn)了徐師辨證的動(dòng)態(tài)觀，將辨證與辨病，辨證與辨體質(zhì)變化緊密結(jié)合，化療期間重視藥毒對(duì)人體的攻伐影響，扶正基礎(chǔ)上重視局部濕熱阻滯中焦的特點(diǎn)，理氣健脾，清熱化濕；化療后重視患者絕經(jīng)后陰陽(yáng)失調(diào)，

4 小結(jié)

徐師將“通”法靈活運(yùn)用于婦科惡性腫瘤的治療，以整體觀念、臟腑辨證為綱，辨病位，辨病性，分階段施治，權(quán)衡以變，補(bǔ)虛瀉實(shí)，溯本求源，涇渭分明。理氣血、調(diào)沖任、利濕濁、下瘀結(jié)、補(bǔ)脾腎，皆寓“通”法，以善治之法，諸證悉蠲，對(duì)中醫(yī)藥在婦科惡性腫瘤的臨床運(yùn)用方面具有一定的指導(dǎo)意義。