董冬香 錢曉鶯 管志敏 趙春華 周 宇

痤瘡是一種以累及顏面部為主的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，易反復(fù)發(fā)作，臨床特征以皮膚出現(xiàn)粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)等損害為主。痤瘡發(fā)病與“熱、毒、濕、瘀”關(guān)系密切，以實(shí)證、熱證為主，故亦常用清熱、解毒、除濕、凉血等理論指導(dǎo)遣方用藥治療[1]。部分痤瘡患者陽(yáng)虛癥狀明顯，常規(guī)思路指導(dǎo)遣方用藥效果不佳，而在溫陽(yáng)理論指導(dǎo)下，中藥內(nèi)服、針灸外治、針?biāo)幗Y(jié)合的方法治療常收到滿意療效，現(xiàn)舉例介紹如下。

1 桂枝加龍骨牡蠣湯案

患者，女，35 歲，2021 年11 月7 日就診。主訴：顏面部痤瘡1 年?，F(xiàn)病史：入院前1 年患者產(chǎn)后出現(xiàn)顏面部痤瘡，以額頭及兩頰為主，初為紅色硬結(jié)，觸之疼痛，伴有瘙癢，于外院治療（具體不詳），癥狀稍減，后硬結(jié)逐漸軟化，但顏面部皮膚出現(xiàn)損害?，F(xiàn)面色蒼白，身感乏力，“痘坑”明顯，大小不一，經(jīng)期痤瘡加重，頭暈不適，脫發(fā)嚴(yán)重，月經(jīng)量少，有血塊，經(jīng)期第1 天痛經(jīng)；平素睡眠不佳，畏寒怕冷，四肢不溫，大便不成形，小便頻；舌淡，舌底靜脈曲張，苔薄，脈沉無(wú)力。末次月經(jīng)：10 月16 日。中醫(yī)診斷：面瘡；辨證：沖任不調(diào)。治以調(diào)理沖任，擬方桂枝加龍骨牡蠣湯加減。組方：桂枝、芍藥、生姜、大棗各15 g，甘草10 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g，附子（先煎）、當(dāng)歸、熟地黃各15 g，黨參20 g。7 劑，水煎服，日兩次。

11 月14 日復(fù)診，患者服藥4 天后月經(jīng)來(lái)潮，痛經(jīng)較前減輕，面色稍見(jiàn)光澤，經(jīng)期痤瘡未見(jiàn)加重，脫發(fā)較前減少；睡眠較前改善，仍乏力、畏寒怕冷、四肢不溫，大便成形，小便仍頻；舌淡，舌底靜脈曲張，苔薄，脈沉細(xì)。擬方桂枝加龍骨牡蠣湯合當(dāng)歸四逆湯加減。組方：桂枝、芍藥、生姜、大棗各15 g，甘草10 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g，附子（先煎）、當(dāng)歸各15 g，細(xì)辛6 g，雞血藤30 g。7 劑，水煎服，日兩次。

11 月23 日三診，患者痤瘡、脫發(fā)明顯減少，精神、睡眠可，畏寒、怕冷較前減輕，四肢溫暖，二便調(diào)；舌淡，舌底靜脈曲張，苔薄，脈弦細(xì)。予繼服原方10 劑，患者痤瘡消失，面色紅潤(rùn)，脫發(fā)已不明顯，四肢溫暖，已不畏寒，后微信告知，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，已無(wú)痛經(jīng)。

按語(yǔ)：《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》提及“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷亡血，失精，脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！被颊邔俑啐g產(chǎn)婦，產(chǎn)后出現(xiàn)痤瘡，可理解為“失精家”；其月經(jīng)癥狀，可理解為“少腹弦急，陰頭寒”；再結(jié)合其他癥狀和舌脈，可知是典型的“桂枝加龍骨牡蠣湯”證，首診后癥狀明顯減輕，可見(jiàn)已切中病機(jī)。復(fù)診患者仍乏力、畏寒怕冷，四肢不溫，考慮其營(yíng)血虛弱、寒凝經(jīng)脈日久，故合用當(dāng)歸四逆湯以養(yǎng)血通脈。合方后，溫陽(yáng)與散寒并用，養(yǎng)血與通脈兼施，故獲得滿意療效。

2 當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯配合艾灸案

患者，女，38 歲，2021 年12 月10 日就診。主訴：面部痤瘡兩年。入院前兩年患者出現(xiàn)面部痤瘡，初起瘡面紅腫有膿皰，伴口臭，服用西藥治療后癥狀減輕?；颊吆笠蛘{(diào)整到冷庫(kù)工作，痤瘡復(fù)發(fā)并加重，再服前藥則效果不佳。現(xiàn)面部痤瘡色暗，面色青，顏面部多處布有黑斑，身感疲乏，嗜睡，四肢冰冷，手足麻木；經(jīng)期出現(xiàn)頭痛，月經(jīng)不調(diào)，血塊多，痛經(jīng)；舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。末次月經(jīng)：11 月18 日。中醫(yī)診斷：面瘡；辨證：陽(yáng)虛寒凝血瘀。治以溫里散寒、養(yǎng)血通脈，擬方當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減。組方：附子50 g（開(kāi)水先煎兩小時(shí)），干姜15 g，炙甘草、吳茱萸各10 g，當(dāng)歸、桂枝、炒白芍、大棗各15 g，細(xì)辛6 g，雞血藤30 g，生姜25 g，小茴香10 g，冬瓜子20 g。7 劑，水煎服，日兩次。

12 月18 日復(fù)診：患者面部痤瘡減少、黑斑變淺，四肢仍冰冷麻木。12 月17 日月經(jīng)來(lái)潮，出現(xiàn)巔頂頭痛，心煩；舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。原方加黨參20 g，5劑，并于神闕處艾灸，每次20 min，每日1 次。12 月24 日三診：患者頭痛消失，手足轉(zhuǎn)暖。效不更方，囑患者繼續(xù)艾灸，繼予前方10 劑。服藥結(jié)束后患者痤瘡消失，面色紅潤(rùn)，手足不涼不麻。隨訪半年，患者面部皮膚可，未再出現(xiàn)經(jīng)期頭痛。

按語(yǔ)：面部痤瘡病因主要與寒涼傷陽(yáng)相關(guān)?！秱摗吩唬菏肿阖屎}細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。本案患者初診時(shí)予該方，復(fù)診時(shí)正值經(jīng)期頭痛，伴心煩，結(jié)合前證為吳茱萸湯證，故與兩方合方加減。為增加溫里的力度，選擇在神闕處艾灸。在藥、灸的綜合治療下，陽(yáng)復(fù)寒散，血暢瘀消，取得滿意療效，提示生活中當(dāng)祛寒就溫。

3 通脈四逆加豬膽汁湯案

患者，男，45 歲，2022 年7 月16 日就診。主訴：面部痤瘡3 年。入院前3 年患者出現(xiàn)痤瘡，顏色鮮紅，有膿皰，伴口臭，口干，但不思飲水，煩躁；大便秘結(jié)，常3 ～7 d 1 解，長(zhǎng)期服用瀉下藥及電視廣告中的美容養(yǎng)顏藥?，F(xiàn)面部痤瘡滿布，并有瘢痕、色素沉著，煩躁不安，稍進(jìn)食辛辣之物，即出現(xiàn)鼻衄；舌暗紅，舌中有裂紋，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：面瘡；辨證：陰盛格陽(yáng)。治以回陽(yáng)救陰、益陰和陽(yáng)，擬方通脈四逆加豬膽汁湯加減。組方：附子15 g（先煎），干姜12 g，炙甘草6 g，制大黃10 g，豬膽汁2 mL。5 帖，水煎服，日兩次。

7 月21 日復(fù)診：患者精神安，大便通，鼻衄止，痤瘡明顯減輕。前方去制大黃、豬膽汁，變?yōu)橥}四逆湯。守方15 劑后，患者痤瘡消失，瘢痕基本平整，色素沉著基本消失。

按語(yǔ)：本案患者痤瘡顏色鮮紅、膿皰、口臭、便秘，極易認(rèn)為是脾胃有熱，實(shí)為真寒假熱之癥?；颊呖诟刹凰硷?，是腎陽(yáng)不足，氣化失司，津液不能上承于口所致；大便秘結(jié)是因陽(yáng)虛運(yùn)化無(wú)力所致，易誤認(rèn)為是陰虛陽(yáng)旺。通脈四逆湯證除“四逆證”外，更有“身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出”等，是真寒假熱、陰盛格陽(yáng)之象。因此，患者在四逆湯的基礎(chǔ)上重用干姜、附子，加苦寒的豬膽汁，既防寒邪拒藥，又引虛陽(yáng)復(fù)歸于陰中，體現(xiàn)了反佐的作用。

4 結(jié)語(yǔ)

臨床從清熱解毒、涼血散結(jié)論治痤瘡是常法。但現(xiàn)在如過(guò)吹寒氣、過(guò)食水果、過(guò)食冷飲等因寒涼傷陽(yáng)的情況時(shí)有發(fā)生。故臨證中，面對(duì)常從“熱、毒、濕、瘀”論治的痤瘡，也應(yīng)考慮患者是否存在有陽(yáng)虛的本質(zhì)[2]，根據(jù)其陽(yáng)損的程度，采用溫陽(yáng)的治療方法，觀其脈證，隨證治療，方能取得滿意療效。