泮飛虎 劉啟茂 陳雪嬌

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）是由于各種病因引起的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，靜脈血液回流受阻導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，繼而出現(xiàn)一系列病理生理變化的疾病。該病發(fā)病率總體較低，但在中青年和孕產(chǎn)婦人群多見，占所有腦卒中事件的0.5%～1%，近年來其年發(fā)病率約15/100 萬[1]。CVST 病因復(fù)雜，臨床上經(jīng)過詳細(xì)檢查，仍15%～20%患者病因不明[2]，除了頭痛為主要表現(xiàn)，其余癥狀缺乏特異性，易誤診或漏診?，F(xiàn)通過回顧我院收治的1 例CVST 伴高同型半胱氨酸血癥患者的診治過程，探討急診診斷思路的重要性。

1 病歷摘要

患者，男，17 歲，因“頭痛、嘔吐3 d”于2019 年6月就診，身高175 cm，體重91 kg，體重指數(shù)29.7 kg/m2。既往體健，無不良嗜好，否認(rèn)長期服藥史及特殊疾病家族史，近期起居、學(xué)習(xí)均無明顯異常。3 d 前患者無誘因下出現(xiàn)頭痛，全頭部持續(xù)性悶痛，程度較重，伴有頻繁嘔吐，進(jìn)食后嘔吐明顯。兩天前患者出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，稀便，無發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀。

入院查體：體溫36.8 ℃，心率60 次/min，血壓120/72 mm Hg，神志清楚，精神軟，肥胖，頸無抵抗，顱神經(jīng)陰性，心肺聽診未及明顯異常，腹軟，無壓痛，肝脾未及腫大，雙膝腱反射正常，雙側(cè)巴賓斯基征陰性，克尼格征、布魯津斯基征陰性。輔助檢查：白細(xì)胞計數(shù)12.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88.8%，D-二聚體3 860 μg/L；C 反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖正常；頭顱CT 提示右側(cè)乙狀竇、橫竇高密度影，先天變異可能，請結(jié)合臨床。予腰椎穿刺：腦脊液壓力大于400 mm H2O，腦脊液常規(guī)、生化、腺苷脫氨酶均無異常，抗酸染色陰性。磁共振靜脈成像（MRV）提示：右側(cè)橫竇，乙狀竇缺如，上矢狀竇明顯充盈缺損，考慮CVST，立即收住院。入院后查同型半胱氨酸19.1 μmol/L，甘油三酯2.37 mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，蛋白C、蛋白S 活性正常，抗核抗體均正常，補(bǔ)體正常。住院期間予甘油果糖注射液聯(lián)合甘露醇注射液降顱壓、低分子肝素抗凝序貫華法林片、泮托拉唑護(hù)胃等治療，予葉酸片、甲鈷胺片、維生素B6降同型半胱氨酸?；颊哳^痛、嘔吐癥狀逐漸緩解，好轉(zhuǎn)出院。出院后一直口服華法林片，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。3 個月后復(fù)查頭顱MRV，顱內(nèi)靜脈未見明顯充盈缺損，6 個月后復(fù)查顱內(nèi)靜脈充盈良好，血同型半胱氨酸正常，予停用華法林片。隨訪2.5 年，患者無頭痛等癥狀，恢復(fù)良好，血同型半胱氨酸正常。

2 討論

本例患者為年輕男性，肥胖，起病急，以劇烈頭痛伴頻繁嘔吐為主要臨床特征，既往體健，無特殊疾病史。頭痛病史2 d，頭顱CT 報告“右側(cè)橫竇、乙狀竇高密度影，先天變異可能，請結(jié)合臨床”，首診醫(yī)師很難首先判斷為CVST，考慮患者頭痛、嘔吐與急性上呼吸道感染相關(guān)，予止痛、止吐、補(bǔ)液等對癥處理。治療第2天患者頭痛、嘔吐癥狀仍沒有好轉(zhuǎn)，再次復(fù)診。復(fù)診時醫(yī)生提高了警惕，詢問患者否認(rèn)有頭部外傷史，右枕葉硬膜下血腫的可能性排除。再次閱片發(fā)現(xiàn)患者頭顱CT影像右側(cè)橫竇高密度影內(nèi)密度不均，呈條索狀，懷疑存在CVST，完善D-二聚體檢查指標(biāo)升高支持該診斷。立即行腰椎穿刺，發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力超過400 cm H2O，極高的顱內(nèi)壓表現(xiàn)為患者劇烈頭痛，頻繁嘔吐。接下來，患者接受急診頭顱MRV 檢查，確診上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成，給予脫水降顱壓、低分子肝素抗凝治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)。

CVST 患者的臨床表現(xiàn)多樣，85%以上患者以頭痛為主，且年輕患者更多見，頭痛模式以全頭痛及雙側(cè)額部持續(xù)性疼痛為主，程度多為中重度頭痛[3]。CVST 患者一般亞急性起病，而本例患者急性起病，發(fā)病前兩天出現(xiàn)腹瀉，且夏季氣溫高，機(jī)體容易脫水，繼而血液濃縮，可能促成了CVST 的發(fā)生。來自巴基斯坦一項研究認(rèn)為，CVST 的發(fā)生與季節(jié)存在相關(guān)性，夏季發(fā)病率更高[4]。臨床醫(yī)師要熟悉CVST 的影像學(xué)特征，有助于早期診斷和及時治療，一定程度上改善預(yù)后。頭顱平掃CT 一般作為頭痛患者的首選檢查，CVST 最常發(fā)生部位是上矢狀竇和橫竇，CT 典型直接征象包括上矢狀竇血栓形成出現(xiàn)三角征，橫竇血栓形成出現(xiàn)“條索征”；間接征象包括皮層的出血、梗死或局部腦水腫。一旦依據(jù)平掃CT 或其他臨床信息高度懷疑CVST，需進(jìn)行如CTV 或MRV 檢查確診。一項針對160 例CVST 患者血栓發(fā)生部位的研究發(fā)現(xiàn)，71.4%患者累及兩處以上靜脈竇[5]，但似乎CVST患者不良預(yù)后與累及靜脈竇個數(shù)并無相關(guān)性，而與意識障礙、腦出血、深部靜脈竇血栓形成、癲癇發(fā)作等因素相關(guān)[6]。另外，KALITA 等[7]認(rèn)為，CVST 患者血同型半胱氨酸升高程度與影像學(xué)嚴(yán)重程度、不良預(yù)后無關(guān)。本例患者累及3 處以上靜脈竇，導(dǎo)致短期內(nèi)顱內(nèi)壓急劇升高大于400 cm H2O，同型半胱氨酸升高，由于及時確診并接受低分子肝素抗凝治療，頭痛逐漸緩解，未出現(xiàn)其他神經(jīng)癥狀，好轉(zhuǎn)出院，隨訪未留任何后遺癥。

CVST 病因分為感染性和非感染性，妊娠和產(chǎn)褥期是最常見非感染性病因，還包括嚴(yán)重脫水、顱腦外傷、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及高同型半胱氨酸血癥等。有研究對243 例CVST 患者的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，男性人群中同型半胱氨酸血癥占比22.3%，是首要危險因素[6]。本例患者未發(fā)現(xiàn)頭面部及全身感染性依據(jù)，無凝血功能異常的證據(jù)，但存在高同型半胱氨酸血癥和高脂血癥，這可能是導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的原因，血液凝滯易誘發(fā)CVST。同型半胱氨酸作為蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，已被證實是動脈粥樣硬化、缺血性腦卒中的危險因素。近些年，四氫葉酸還原酶基因監(jiān)測具有多態(tài)性，C677T 和A1298C 在CVST 患者中檢出率較高，且與血同型半胱氨酸水平升高有關(guān)[8]。本例患者沒有進(jìn)行基因檢測，是否存在四氫葉酸還原酶基因多態(tài)性不得而知。

綜上，遇到亞急性起病的頭痛患者，臨床醫(yī)師若傾向于繼發(fā)性頭痛診斷，要想到CVST 的可能，有條件的行眼底檢查，觀察視乳頭判斷是否存在高顱內(nèi)壓，腰椎穿刺或MRV、CT 靜脈血管成像等檢查確診，及時采取有效措施，避免顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。