端木一博，許乙凱

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像診斷科 廣東 廣州 510515）

新型冠狀動脈疾病報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RASD）是冠狀動脈疾病-報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)。CAD-RADS 是由美國心血管計算機斷層掃描學(xué)會（Society of Cardiovascular Computed Tomography，SCCT）、美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）和北美心血管成像學(xué)會于2016 年聯(lián)合發(fā)布，并得到了美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，CC）的認可。CAD-RADS 的制定是為了規(guī)范冠狀動脈CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）報告，并指導(dǎo)治療。目前，CAD-RAD 1.0 版本已被證明能夠準(zhǔn)確預(yù)測主要心血管不良事件（定義為不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死或死亡），且與傳統(tǒng)風(fēng)險因素、其他危險分層評分、冠狀動脈鈣評分（coronary artery calcification，CAC）和早期SCCT 冠狀動脈狹窄評分系統(tǒng)相比，對穩(wěn)定性胸痛患者的診斷更優(yōu)。2022 年7 月，CAD-RADS 2.0 版本被發(fā)布，相對于CAD-RADS 1.0 版本更為復(fù)雜，其遵循冠狀動脈狹窄、斑塊負荷和修正因子的框架，在1.0 版本的基礎(chǔ)上加入了CT 血流儲備分數(shù)（computed tomography fractional flow reserve，CT-FFR）或CT 心肌灌注成像（myocardial CT perfusion，CTP）進行心肌缺血的功能評估，并提供了評估、量化和報告總體斑塊負荷的方法。T-FFR 是一種新的技術(shù)，用于確定冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）的生理意義。CTFFR 在評估心肌缺血、指導(dǎo)治療策略以及提供預(yù)后信息方面具有重要潛力[1]。本研究基于CAD-RASD 2.0 與1.0 版本對梗阻性冠心病患者的診斷結(jié)果進行分級，據(jù)此推薦是否需行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）手術(shù)，并以有創(chuàng)冠狀動脈造影（invasive coronary angiography，ICA）術(shù)后進行血運重建為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CAD-RADS1.0 與2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選取2023 年1 月—5 月南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院收治的因可疑冠心病或胸痛等原因進行CCTA 檢查的患者56例。與入組患者進行結(jié)構(gòu)化訪談收集臨床病史、既往史，特別注意收集關(guān)于心血管疾病方面的信息，其中男36 例，女20 例；平均年齡（60.19±9.89）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：行CCTA 檢查后90 d 內(nèi)進行DSA 檢查并接受PCI 手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往曾接受血管重建術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；②癥狀出現(xiàn)后48 h 內(nèi)需要緊急手術(shù)；③疑似或近期發(fā)生急性冠狀動脈綜合征；④對碘對比劑和舌下含服硝酸甘油存在禁忌；⑤血清肌酐水平＞1.5 mg/dL；⑥孕婦；⑦心律失常，攜帶起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；⑧復(fù)雜的先天性心臟??；⑨左心室肥厚和瓣膜疾病；⑩不穩(wěn)定的臨床癥狀。

1.2 方法

根 據(jù)SCCT 建 議，采 用Revolution CT（GE Healthcare，密爾沃基，威斯康星州）進行冠狀動脈CT血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）掃描。在掃描前5 min 囑患者舌下含服硝酸甘油，選擇前瞻性心電門控掃描技術(shù)。設(shè)置參數(shù)：探測器準(zhǔn)直為256×0.625 mm，機架旋轉(zhuǎn)時間280 ms，管電壓120 kVp，結(jié)合患者BMI 智能自動調(diào)節(jié)管電流。所有患者均采用一次軸位掃描，收縮期及舒張期選擇區(qū)間分別為45%～55%和70%～80%。在對比劑增強成像前進行低劑量鈣化積分掃描。在CCTA 掃描中，注射碘普羅胺注射液40～60 mL（德國柏林，拜耳制藥股份公司，規(guī)格320 mgI/mL），流速4.0～6.0 mL/s，后以相同流速注入50 mL 0.9%氯化鈉注射液。將CCTA 檢查數(shù)據(jù)發(fā)送至圖像處理工作站，采用自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重建算法，由2 名具有5 年以上工作經(jīng)驗的心臟放射科醫(yī)師根據(jù)美國SCCT 進行雙盲分析。CCTA 圖像質(zhì)量在每個患者水平上使用5 級評分標(biāo)準(zhǔn)，排除評分為1、2 分的圖像。利用CCTA 三維模型實施CFD 技術(shù)，模擬冠狀動脈的血流動力學(xué)特點，得到基于機器學(xué)習(xí)的冠狀動脈血管術(shù)所產(chǎn)生的血流儲備分數(shù)。

1.3 CAD-RADS 1.0 以及2.0 版本的具體評分細則

CAD-RADS 1.0 以及2.0 版本的具體評分細則[2]：CAD-RADS 0 級（無動脈粥樣硬化）～5 級（至少有1支完全阻塞），其中CAD-RADS 4 級根據(jù)不同血管受累情況進一步分為4A（1 支或2 支血管狹窄程度在70%～99%）和4B（左主干狹窄程度≥50%或3 支血管狹窄程度≥70%）。將無法評估的血管定義為N，代表因偽影影響無法判定狹窄程度，需進一步評估。2.0 版本修飾符如下，N：無法診斷（non-diagnostic），S：支架術(shù)后（stent），G：搭橋（graft）；將之前的V：易損斑塊（vulnerable plaque）改為H：高危斑塊（high-risk plaque）；新增了2個修飾符，I：缺血（ischemia）和E：例外（exceptions）。2.0 版本提出對缺血功能試驗（CT-FFR 或CTP）的患者應(yīng)使用符號I?！癐+”代表缺血試驗陽性（CT-FFR ≤0.75/CTP 提示可逆性心肌灌注缺損或梗死），解剖狹窄與缺血病變一致，推薦行血運重建；“I-”代表缺血試驗陰性（CT-FFR ＞0.8/CTP 提示無缺血或心肌梗死），解剖狹窄與缺血病變不一致或存在缺血病變但無狹窄,推遲血運重建,進行最佳藥物治療；“I+/-”代表結(jié)果位于臨界值（CT-FFR 為0.75～0.80）或不確定是否存在心肌缺血，根據(jù)患者癥狀病變位置及跨病變壓力降低（狹窄近端1～2 cm 到遠端1～2 cm 壓力差＞0.12）綜合考慮是否行血運重建；CT-FFR 適用于50%～90%（特別是CAD-RADS3 和4A）的冠狀動脈狹窄，CAD-RADS 分級為2 級時，如果狹窄程度＞40%且包含高危斑塊特征時，考慮行CT-FFR 檢查，以確定是否有血流動力學(xué)受損。冠狀動脈總體斑塊負荷P，本研究采用3 種方式來進行P分類，如表1。

表1 冠狀動脈總體斑塊負荷分類的3 種方法

在CAC 檢查中最常用的是Agatston 方法。節(jié)段參與評分（segment involvement score，SIS）可通過CCTA 計算，為16 個具有任何可檢測斑塊的冠狀動脈節(jié)段中的每個節(jié)段分配1 分（最高分為16 分）。整體斑塊負荷視覺估計是基于對每個冠狀動脈血管中鈣化和非鈣化斑塊數(shù)量的定性估計，然后提供總體斑塊負荷的評估。需要注意的是因為CAD-RADS0 表示沒有狹窄或斑塊，因此P0不作為分類。此外，如果冠狀動脈斑塊通過CCTA 清楚顯示2 個或多個高危特征，則應(yīng)添加修飾符HRP。高風(fēng)險特征包括：①點狀鈣化，定義為斑塊內(nèi)的點狀鈣化。②低衰減斑塊，定義為內(nèi)部衰減＜30 HU 的非鈣化斑塊。③正性重構(gòu)，定義為斑塊部位的血管外徑除以近端和遠端血管的平均外徑的比值＞1.1，或Av/[（Ap+Ad）/2]＞1.1:4）“餐巾環(huán)征”，通過存在2 個特征在非鈣化斑塊橫截面圖像中的定義：明顯與管腔接觸的低衰減斑塊的中心區(qū)域以及圍繞該中心區(qū)域的更高CT 衰減的環(huán)形外圍邊緣。當(dāng)存在2 個或多個高風(fēng)險特征時才被定義為HRP。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。采用Kappa一致性檢驗對1.0 與2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性進行分析，Kappa值≥0.75 提示一致性好，Kappa值為0.40～＜0.75 提示一致性一般，Kappa值＜0.4提示一致性差。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基于CAD-RASD 2.0 與1.0 版本對梗阻性冠心病患者的診斷結(jié)果進行分級

本研究共納入52 例患者，患者的一般資料如表2。其中急性胸痛組16 例，經(jīng)CAD-RADS 1.0 版本評級為4A 級12 例，4B 級2 例（推薦進一步行ICA 檢查），2級2 例；經(jīng)CAD-RADS 2.0 版本評級為4A/P4/I+級、4A/P4/I-級、4A/P1/I-級、4A/P3/I+級及2/P2/I-/HPD 級并伴有肌鈣蛋白升高共10 例，4A/P4/I+級并不伴有肌鈣蛋白升高4 例，4B/P4/I+級2 例，均推薦進一步行ICA 檢查。穩(wěn)定性胸痛組36 例，經(jīng)CAD-RADS 1.0版本評級為5 級12 例（推薦進一步ICA 檢查），4A 級14 例，3 級10 例；經(jīng)CAD-RADS 2.0 版本評級為5/P4/I+級9 例，5/P3/I+級3 例，4A/P4/I+級、4A/P3/I+級、4A/P4/I+/-級均伴有肌鈣蛋白升高7 例，4A/P3/I+級不伴有肌鈣蛋白升高5 例，以上24 例均推薦行ICA 檢查，而4A/P3/I-級、3/P3/I+級、3/P4/I+/-級，3/P3/I-級、3/P1/I-級不伴有肌鈣蛋白增高的12 例不推薦行ICA 檢查。

表2 52 例患者一般臨床資料[%（n/m）]

2.2 一致性分析

ICA 檢查結(jié)果顯示，急性胸痛組判定有血管出現(xiàn)完全阻塞或重度狹窄需進一步行血運重建16 例，穩(wěn)定性胸痛組判定有血管出現(xiàn)完全阻塞或重度狹窄需進一步行血運重建32 例。Kappa一致性檢驗分析結(jié)果顯示，2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評定結(jié)果存在較差的一致性（Kappa值=0.369，U=3.43，P＜0.001），1.0版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評定結(jié)果存在極低的一致性（Kappa值=0.060，U=1.264，P＞0.05）。在急性胸痛組中，1.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評定結(jié)果存在極低的一致性（Kappa值=0.040，U=0.039，P＞0.05），2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評定結(jié)果存在完美的一致性（Kappa值=1.000，U=4.000，P＜0.05）。在穩(wěn)定性胸痛組中，1.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評定結(jié)果存在極低的一致性（Kappa值=0.167，U=0.077，P＞0.05），2.0 版本與金標(biāo)準(zhǔn)的評定結(jié)果存在較差的一致性（Kappa值=0.341，U=2.385，P＜0.05）。

3 討論

經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采用CAD-RADS 可降低非梗阻性冠狀動脈疾病患者的下游檢查和心臟病轉(zhuǎn)診率，并對藥物治療和收縮壓控制產(chǎn)生有利影響[2]。最近的研究已證實了深度學(xué)習(xí)算法在CCTA 評估CAD-RADS 分類方面的性能[3]。相對于CAD-RADS 1.0 版本，CADRADS 2.0 版本加入了功能學(xué)評估指標(biāo)，縮短了臨床醫(yī)師的評估時間，幫助放射科醫(yī)師獲得更大的決策權(quán)，能更有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師進行臨床決策，實現(xiàn)放射科醫(yī)師與臨床醫(yī)師的雙贏。CAD-RADS 1.0 版本未對斑塊負荷進行分類，只考慮了血管狹窄。但總斑塊負荷是急性冠狀動脈綜合征的預(yù)測因素，總斑塊負荷和非鈣化斑塊的存在可有效區(qū)分急性冠狀動脈綜合征和穩(wěn)定型CAD。此外，較高的非鈣化斑塊負荷會增加心肌缺血的發(fā)生概率。因此，CAD-RADS 2.0 版本對于斑塊的特征和總斑塊負荷的評估可有效提升CAD 的診斷正確率。

CAD-RADS 1.0 版本對于4A 級的患者是推薦臨床醫(yī)師進行功能分析評估的，然而2.0 版本直接給出了評估方法，即CT-FFR[4]以及CT 心肌灌注[5]，并列出了清晰的分類標(biāo)準(zhǔn)，能夠有效定量評估心肌缺血的可能性。大量研究證實，CT-FFR 及CT 心肌灌注對心肌進行性缺血風(fēng)險評估方面的準(zhǔn)確性，從而更有效地指導(dǎo)臨床，這也是CAD-RADS 2.0 版本與DSA 結(jié)果更加一致的原因[6-8]。CAD-RADS 2.0 版本對于高危斑塊予以高度重視：CAD-RADS 2 級患者，冠狀動脈狹窄＜50%，如患者發(fā)生急性胸痛或存在肌鈣蛋白異常時，則建議入院治療[9]。本研究中有1 例病例存在肌鈣蛋白異常且存在高危斑塊，按CAD-RADS 1.0 版本則直接歸為CAD-RADS 2 級，而CAD-RADS 2.0 版本則需進行CT-FFR 測試，結(jié)果提示遠端心肌缺血風(fēng)險大，推薦進行DSA 檢查，并有2 例因肌鈣蛋白異常評定為4A 且CT-FFR 判定為陰性的患者，經(jīng)臨床綜合評估后推薦行ICA 檢查均發(fā)現(xiàn)LAD 存在80%狹窄，最終接受了PCI手術(shù)。對于急性胸痛患者，CAD-RADS 2.0 版本的診斷準(zhǔn)確率明顯高于CAD-RADS 1.0 版本，甚至于在本研究中達到了完美的一致性，正是由于血運評估、肌鈣蛋白異常與高危斑塊的加入，此三者均與急性冠狀動脈綜合事件的發(fā)生高度相關(guān)，CAD-RADS 2.0 版本能做到將三者與CTA 綜合分析，從而盡可能地避免此類患者后續(xù)急性冠狀動脈事件的發(fā)生。

CAD-RADS 2.0 版本增加了E 分類，雖在本研究中歸為E 分類的病例均作為排除標(biāo)準(zhǔn)，但對于臨床工作中用處很大，可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈異常的非動脈粥樣硬化原因，如冠狀動脈夾層、異常冠狀動脈、冠狀動脈瘤或假性動脈瘤、血管炎、冠狀動脈瘺、外源性冠狀動脈壓迫等，雖然這些異常的發(fā)生率遠低于動脈粥樣硬化，但仍是重要的鑒別診斷依據(jù)。因此，在CAD-RADS 2.0 版本中使用修飾符“E”來說明冠狀動脈的任何非動脈粥樣硬化性狹窄是非常重要的。

然而，CAD-RADS 2.0 版本仍存在局限性：①修飾符V 的定義要求至少存在其中2 個高危特征，但單獨的餐巾環(huán)標(biāo)志是急性冠狀動脈綜合征的最重要預(yù)測因素，與其他高危特征無關(guān)。此外，低密度斑塊，特別是＜60 HU，是僅次于餐巾環(huán)標(biāo)志的未來事件的第二大預(yù)測因素。②未提供關(guān)于支架或移植物并發(fā)癥的信息，如支架斷裂和重疊，盡管技術(shù)的進步已大大降低了斷裂的發(fā)生率，但仍有0.8%～8.0%的概率發(fā)生。

綜上所述。CAD-RADS 2.0 版本可有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師對冠狀動脈疾病進行分類，與有創(chuàng)血管造影相比，診斷一致性高，特別是對于急性胸痛患者的準(zhǔn)確分級，可大大降低急性冠狀動脈綜合事件的發(fā)生概率，對患者預(yù)后及醫(yī)療管理均大有裨益。本研究的局限性：①本研究為單中心研究，樣本量少，后續(xù)可擴大樣本量進行多中心研究。②存在高危斑塊的病例較少，后續(xù)將擴大該分類樣本量。