丁耀茂，李 勝，張培冰，鄧鑄強(qiáng)，梁萬(wàn)益

（高州市人民醫(yī)院麻醉科 廣東 茂名 525200）

剖腹肝膽手術(shù)是常見(jiàn)外科手術(shù)，由于其切口較長(zhǎng)，通常會(huì)引起明顯的術(shù)后疼痛，術(shù)后疼痛往往會(huì)給患者帶來(lái)較大的痛苦，不僅會(huì)影響患者的心理及生理狀態(tài)，而且還會(huì)降低機(jī)體的免疫力，可導(dǎo)致肺部感染等并發(fā)癥，延緩患者康復(fù)[1-2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可有效減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)預(yù)防和減少并發(fā)癥、加速傷口愈合、提高機(jī)體免疫力、促進(jìn)患者早日康復(fù)等具有十分重要的意義。目前剖腹肝膽手術(shù)大多采用全身麻醉，術(shù)中阿片類藥物的使用，產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高，因此選擇理想的鎮(zhèn)痛方法已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。超聲引導(dǎo)低位前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯是一種區(qū)域阻滯的新技術(shù)，可阻滯患者上腹部手術(shù)切口范圍，該阻滯方法定位精度更高，成功率更高，并發(fā)癥更少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更簡(jiǎn)單有效[3]。與胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和胸段椎旁阻滯相比，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯具有良好的超聲解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。因此，在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景。本研究將超聲引導(dǎo)低位前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯應(yīng)用于剖腹肝膽手術(shù)中，旨在探究超聲引導(dǎo)低位前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年12 月高州市人民醫(yī)院收治的96 例接受剖腹肝膽手術(shù)患者，按照不同麻醉方式分為觀察組（超聲引導(dǎo)低位前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯）和常規(guī)組（常規(guī)氣管插管全麻），各48 例。觀察組中男26 例，女22 例；年齡41～65 歲，平均（46.25±3.37）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均（23.52±2.16）kg/m2。常規(guī)組中男30 例，女18 例；年齡35～65 歲，平均（45.63±3.42）歲；體質(zhì)量指數(shù)18～32 kg/m2，平均（24.61±1.69）kg/m2。兩組患者性別、年齡以及體質(zhì)量指數(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均知情同意本研究；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③患者均接受剖腹肝膽手術(shù)；④所有患者均無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病；②凝血功能障礙者；③既往有局麻藥物或阿片類藥物過(guò)敏者；④合并心腦血管疾病者；⑤體質(zhì)量指數(shù)≥35 kg/m2；⑥既往有上腹部手術(shù)史者；⑦酒精或藥物濫用者；⑧手術(shù)切口超出右上腹。

1.2 方法

兩組均采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼 0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，觀察組在麻醉誘導(dǎo)后由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師行超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌平面阻滯，將0.25%羅哌卡因20 m L 用于腹直肌鞘阻滯，常規(guī)全麻組不實(shí)施神經(jīng)阻滯。麻醉維持：丙泊酚2～4 m g/（k g·h）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）加七氟醚吸入，間斷使用順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、心電圖及二氧化碳分壓等指標(biāo)，SBP ＜90 mmHg 時(shí)，泵注去甲腎上腺素。手術(shù)結(jié)束行靜脈自控鎮(zhèn)痛（舒芬太尼200 μg 采用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL:2 μg/mL），設(shè)置背景輸注速度0.02 mL/（kg·h），靜脈自控鎮(zhèn)痛劑量為0.01 mL/kg，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛評(píng)分：通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），記錄術(shù)后 0 h、2 h、6 h、12 h、24 h 和48 h 的靜態(tài)和咳嗽時(shí)VAS 評(píng)分。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄兩組患者切皮前后收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）。③記錄兩組患者術(shù)后患者首次排氣時(shí)間，患者第一次下床時(shí)間，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。④術(shù)后靜脈自控止痛使用情況：記錄術(shù)后24 h 內(nèi)兩組術(shù)后舒芬太尼用量及自控泵按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 評(píng)分比較

靜態(tài)時(shí)，觀察組患者在術(shù)后0～12 h 各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組（P＜0.05），動(dòng)態(tài)（咳嗽）時(shí)觀察組患者在術(shù)后0～48 h 各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者靜態(tài)時(shí)VAS 評(píng)分比較（，分）

表1 兩組患者靜態(tài)時(shí)VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)（咳嗽）時(shí)VAS 評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者動(dòng)態(tài)（咳嗽）時(shí)VAS 評(píng)分比較（，分）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

切皮前兩組患者的SBP、DBP、HR、MAP 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），切皮后觀察組SBP、DBP、HR、MAP 水平均低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組術(shù)后至首次排氣時(shí)間、術(shù)后至首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后恢復(fù)情況（，h）

表4 術(shù)后恢復(fù)情況（，h）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.5 術(shù)后靜脈自控止痛使用情況

觀察組術(shù)后自控泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯低于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后靜脈自控止痛使用情況（）

表6 術(shù)后靜脈自控止痛使用情況（）

3 討論

剖腹肝膽手術(shù)的患者應(yīng)激反應(yīng)明顯、術(shù)后疼痛劇烈，目前對(duì)剖腹肝膽手術(shù)大多采用全身麻醉，不可避免地要使用到阿片類藥物，產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高。因此，對(duì)于接受剖腹肝膽手術(shù)的病人，理想的鎮(zhèn)痛方法應(yīng)具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛徹底、麻醉藥物用量少、效果持久、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，如果圍手術(shù)期疼痛不能得到有效管理，術(shù)后疼痛導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量疼痛介質(zhì)，引起氧化應(yīng)激，嚴(yán)重影響患者的身心健康[5-6]。因此，有效控制術(shù)后疼痛對(duì)提高患者舒適度和臨床治療效果十分重要。

與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛手段相比，區(qū)域阻滯技術(shù)明顯改善了剖腹肝膽手術(shù)病人圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果，近年來(lái)椎旁阻滯常被用于剖腹肝膽手術(shù)病人，但椎旁阻滯存在一定局限性，對(duì)體位及超聲穿刺技術(shù)要求較高，因此需要尋找其他更有效的阻滯方法。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯作為一種新型局部麻醉方法，通過(guò)超聲定位在腋中線和第5 肋水平，在前鋸肌淺表或深部注射一定量的局麻藥，阻滯第3～6 肋肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，已被用于乳房手術(shù)、肋骨骨折和開(kāi)胸手術(shù)，以控制前外側(cè)胸壁的疼痛[7-8]。此外因超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單易行，鎮(zhèn)痛效果準(zhǔn)確，減少了術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的使用，防止血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，被認(rèn)為是一種替代神經(jīng)阻滯的方法[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后靜態(tài)時(shí)、動(dòng)態(tài)（咳嗽）時(shí)疼痛評(píng)分均較常規(guī)全麻組明顯改善，且切皮后觀察組SBP、DBP、HR、MAP 水平均低于常規(guī)全麻組，術(shù)后至首次排氣時(shí)間、術(shù)后至首次下床活動(dòng)時(shí)間均短于常規(guī)全麻組，不良反應(yīng)發(fā)生率、自控泵按壓次數(shù)、舒芬太尼用量明顯低于常規(guī)全麻組，由此可見(jiàn)超聲引導(dǎo)低位前鋸肌平面復(fù)合腹直肌鞘阻滯可有效減輕剖腹肝膽手術(shù)患者術(shù)后疼痛，穩(wěn)定患者生命體征，可有效減少對(duì)阿片類藥物的需求，預(yù)防了惡心和嘔吐等并發(fā)癥。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，比較超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯和患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）對(duì)胸部腫瘤患者開(kāi)胸術(shù)后疼痛發(fā)生率的影響[9]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第8、12 周，PCA 組開(kāi)胸術(shù)后疼痛發(fā)生率明顯高于超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯組。此外還有研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯可減少胸腔鏡術(shù)后嗎啡用量及術(shù)后嘔吐發(fā)生率，提示超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯是胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效輔助治療選擇[10]。

前鋸肌平面阻滯是一種新型的區(qū)域性阻滯，鎮(zhèn)痛簡(jiǎn)單有效，無(wú)呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。與傳統(tǒng)局部浸潤(rùn)麻醉相比，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯需要的局麻藥較少，不會(huì)引起局麻藥中毒反應(yīng)，并通過(guò)置管延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。與胸段硬膜外阻滯相比，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯不會(huì)引起脊髓損傷、硬膜外血腫、呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；與肋間神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯操作簡(jiǎn)單，無(wú)需多點(diǎn)注射，無(wú)氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。與胸椎旁神經(jīng)阻滯相比，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯難度更小，并且沒(méi)有體位性低血壓和尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)；與全靜脈鎮(zhèn)痛相比，超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯無(wú)阿片類藥物引起的惡心嘔吐、過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且阿片類藥物價(jià)格較高。本研究改良并創(chuàng)新實(shí)施低位前鋸肌平面聯(lián)合腹直肌鞘阻滯用于剖腹肝膽手術(shù)，既充分利用了前鋸肌阻滯的優(yōu)點(diǎn)，又使阻滯區(qū)域下移覆蓋肋弓下緣手術(shù)切口，滿足臨床鎮(zhèn)痛要求，操作安全簡(jiǎn)單，值得推廣。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下低位前鋸肌平面阻滯復(fù)合腹直肌阻滯用于剖腹肝膽手術(shù)作用時(shí)間持久，可顯著減少阿片類藥物用量，有效抑制患者術(shù)后疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，且安全性較好，最大限度改善患者臨床預(yù)后，加速患者康復(fù)。