季 菲 賀曉芳 胡 昕 裴 昆 王曉希

(1 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院北院區(qū)內科,北京,100009; 2 北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院南院區(qū)內科,北京,100075)

失眠是以頻繁、持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導致患者主觀上對睡眠時間、質量不滿意為特征[1],可表現(xiàn)為早醒、睡眠質量下降、睡眠時間減少,同時伴有日間功能障礙。隨著社會競爭加劇,本病發(fā)病率呈上升趨勢,近年流行病學調查發(fā)現(xiàn)中國成年人群中有失眠癥狀者占57%,其中45歲以上人群居多,女性患病風險是男性的1.4倍[2]。中醫(yī)學認為失眠的關鍵病機為樞機不利,陰陽失衡,不能交通,故治療當以調暢樞機、交通陰陽為法。我們基于“陰陽交通”睡眠理論,結合我院國家級名老中醫(yī)王文友主任醫(yī)師臨床用藥經驗,自擬柴夏十味湯治療痰火內擾型失眠35例,并與采用艾司唑侖口服治療35例對照觀察,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月至2022年6月北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院內科門診失眠患者70例作為研究對象,按照隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組35例。觀察組中男12例,女23例,年齡27～69歲,平均年齡(46.20±10.81)歲,病程3～15個月,平均病程(8.86±2.95)個月。對照組中男13例,女22例,年齡28～68歲,平均年齡(48.31±12.22)歲,病程3～15個月,平均病程(8.29±3.30)個月。2組患者一般資料經統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過我院倫理委員會審批。

1.2 診斷標準 失眠診斷標準參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[3],滿足以下a～f項目:a.患者自述或其照顧者觀察到存在以下1條或以上睡眠異常癥狀:1)入睡困難;2)睡眠維持困難;3)比期望的起床時間醒來更早;4)在適當的時間點不愿上床睡覺。b.患者自述或其照顧者觀察到存在下列與失眠相關的1條或以上日間癥狀:1)疲勞或全身不適感;2)注意力不集中或記憶力下降;3)社交、家庭、職業(yè)或學業(yè)等功能損害;4)情緒易煩躁或易激惹;5)日間思睡;6)行為問題(如多動、沖動或攻擊性);7)精力、體力下降;8)易發(fā)生錯誤或易出事故;9)過度關心睡眠問題或對睡眠質量不滿意。c.睡眠異常癥狀和相關日間癥狀不能完全由不合適的睡眠時間或不適當的睡眠環(huán)境來解釋。d.睡眠異常癥狀和相關日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。e.睡眠異常癥狀和相關日間癥狀持續(xù)至少3個月。f.睡眠異常癥狀和相關日間癥狀不能被其他睡眠障礙更好地解釋。痰熱內擾證中醫(yī)辨證標準參照《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南》(WHO/WPO)[4],主證:失眠時作,噩夢紛紜,易驚易醒。次證:頭目昏沉,脘腹痞悶,口苦心煩,不思飲食,口黏痰多。舌脈:舌紅,苔黃膩或滑膩,脈滑數。具備主證2項、次證2項,舌脈符合即可診斷。

1.3 納入標準 1)符合以上失眠診斷標準及痰熱內擾證辨證標準;2)年齡>18歲,<70歲;3)不存在符合病例排除標準的情況;4)匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評分>7分;5)患者及其家屬知情同意。

1.4 排除標準 1)年齡<18歲或>70歲;2)合并嚴重疾病、精神障礙者;3)過敏體質或對所用藥物過敏者;4)妊娠期或哺乳期婦女;5)研究期間可能服用影響肝腎功能藥物者;6)同時參加其他臨床試驗者;7)由精神障礙、軀體疾病、藥物濫用等原因所致繼發(fā)性失眠。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予艾司唑侖片(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H42021522)1 mg,1次/d,于晚間臥床前30 min口服。連續(xù)用藥4周。

1.5.2 觀察組 給予自擬柴夏十味湯。藥物組成:柴胡15 g、法半夏15 g、黃芩10 g、白芍30 g、百合15 g、合歡花15 g、萊菔子6 g、生白術15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g。每日1劑,應用北京康仁堂藥業(yè)有限公司生產的中藥配方顆粒,分2次沸水沖溫服,午餐、晚餐后1 h各1次。連續(xù)用藥4周。

1.6 觀察指標 1)PSQI評分:治療開始前、療程結束時、停藥4周后各評定1次。由患者在醫(yī)師指導下填寫,計算并記錄PSQI總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7項因子分;2)Epworth嗜睡量表評分:治療開始前、療程結束時各評定1次。由患者在醫(yī)師指導下填寫,計算并記錄Epworth嗜睡量表總分;3)中醫(yī)證候積分:治療開始前、療程結束時各評定1次。將痰熱內擾[4]各項主證、次證按無、輕、中、重4個等級分別記0、1、2、3分,舌脈不計分,計算并記錄中醫(yī)證候積分;4)安全性指標:治療開始前、療程結束時各評定1次。抽取患者空腹靜脈血,以中生北控生物科技股份有限公司試劑、全自動生化分析儀(美國貝克曼公司,型號:AU680)檢測肝功能、腎功能;以汞柱血壓計測量靜息血壓,以心電圖儀描記心電圖并自動計算靜息心率,記錄異常情況;5)不良事件:治療開始后持續(xù)觀察,如出現(xiàn)不良事件按診療常規(guī)處理,評價其與治療之間的關系,決定是否繼續(xù)治療。

1.7 療效判定標準 根據《失眠障礙(不寐)中西醫(yī)結合臨床診療指南》[5]評定。痊愈:睡眠時間恢復正常,睡眠深沉,醒后精力充沛,伴隨主要臨床癥狀消失,PSQI評分減分率≥75%。顯效:睡眠明顯改善,伴隨主要癥狀大部分消失,PSQI減分率≥50%且<75%。有效:睡眠時間延長,伴隨主要臨床癥狀有改善,PSQI減分率≥25%且<50%。無效:睡眠無改善,伴隨癥狀無明顯改善,PSQI減分率<25%。復發(fā):停藥4周后隨訪,與療程結束時比較,睡眠時間縮短或伴隨癥狀較前加重,PSQI評分較前增加。

2 結果

2.1 2組患者療效比較 觀察組總有效率97.14%(34/35),對照組總有效率85.71%(30/35),觀察組療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后PSQI總分及各因子分比較 治療前,2組PSQI總分及各因子分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。療程結束后,2組PSQI總分及各因子分均較本組治療前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組PSQI總分及睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、催眠藥物4項因子分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);2組睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙3項因子分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后PSQI總分分)及各因子分[M(QR),分]比較

2.3 2組患者治療前后Epworth嗜睡量表評分比較 治療前,2組Epworth嗜睡量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療程結束后,2組Epworth嗜睡量表評分較本組治療前均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組治療后Epworth嗜睡量表評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后Epworth嗜睡量表評分比較分)

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前,2組中醫(yī)證候總分及各癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療程結束后,2組中醫(yī)證候總分及各癥狀評分均降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組中醫(yī)證候總分及各癥狀評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后中醫(yī)證候總分分)及各癥狀評分[M(QR),分]比較

2.5 2組患者復發(fā)率比較 療程結束4周后對2組進行隨訪,觀察組復發(fā)4例,復發(fā)率11.43%;對照組復發(fā)11例,復發(fā)率31.43%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),觀察組復發(fā)率低于對照組。

2.6 2組患者不良事件比較 治療期間,觀察組出現(xiàn)口干、便秘1例,對照組出現(xiàn)頭暈惡心1例,出現(xiàn)單側耳鳴1例,予對癥處理后癥狀均好轉,未終止治療。2組治療前后肝功能、腎功能、靜息血壓及心率均未見明顯異常。2組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

失眠的中醫(yī)病機理論發(fā)展經歷了陰陽營衛(wèi)、心神所主、五臟藏神、腦髓睡眠理論4種學說,其中陰陽失交是失眠總的病機綱領[10]。源自《黃帝內經》的“陰陽交通”睡眠理論奠定了中醫(yī)學對失眠的認識基礎,相關論述見于《靈樞·營衛(wèi)生會》《靈樞·大惑論》等20余篇文獻[11]?！鹅`樞·口問》曰:“衛(wèi)氣晝日行于陽,夜半則行于陰,陰者主夜,夜主臥?！薄瓣枤獗M,陰氣盛,則目瞑。陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?！标U述了睡眠的生理基礎?！鹅`樞·邪客》則稱:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外,行于陽,不得入于陰……不得入于陰,陰虛,故目不瞑?！闭f明陰陽失交、陽不入陰是導致失眠的關鍵病理機制。

陰陽不得交通的原因,一是陰陽失衡,二是樞機不利。健康人體陰陽交感,處于“陰平陽秘”的平衡狀態(tài),若陰陽失衡,則交感失常。陽盛陰衰時陰虛不能制陽,陽氣無以收斂,不得入陰。陰盛陽衰,陰閉于內,格陽于外,也可導致陽不入陰。樞機不利是指陰陽交通的道路受阻,主要責之于少陽?！端貑枴り庩栯x合論篇》首次提出“少陽為樞”理論。《類經》曰:“所謂少陽者,以厥陰氣盡,陰盡而陽始,故曰少陽。”意指少陽是陰陽的轉折點,是陰陽出入的關鍵部位[7]。陰陽交通需要少陽樞機調達,亦需要其生生之氣發(fā)揮樞轉作用,運陰出陽,領陽入陰。

少陽經絡從頭至足,散布胸腹,貫穿上下,達表入里,屬膽腑與三焦,主通行相火、元氣和津液,一旦樞機不利,氣、火、水阻滯,最易生痰郁熱,導致陰陽不能交通,發(fā)為失眠,故本病臨床常見少陽病、痰熱證。在失眠的六經辨證分型研究中,單經病、多經合病均以少陽病比例最高[12],出現(xiàn)的頻率可達80.91%[13]。在失眠的病機證素分布研究中,痰熱證素出現(xiàn)的頻次占53.15%,在所有證素中居于首位[10],且與噩夢、早醒、醒后難眠、徹夜不眠等癥狀相關性最高,在PSQI各因子中與睡眠質量差、入睡時間長、睡眠時間短、睡眠效率低的相關性最高[14]。

根據以上對失眠病機的探討,結合王文友主任醫(yī)師臨床用藥經驗,擬定柴夏十味湯治療痰熱內擾型失眠。方中以柴胡、法半夏為君藥,柴胡苦平,入膽、三焦、心包、肝經,有升發(fā)之性,可透解少陽之邪,暢達樞機。半夏辛溫,入脾、胃經,能燥濕化痰,更可交通陰陽,導陽入陰。該藥治療失眠源自《黃帝內經》半夏秫米湯,有“陰陽既通,其臥立至”之效?！侗窘浭枳C·卷十》稱半夏:“辛取其開結,平取其止逆,滑取其入陰,燥取其助陽,而生于陽長之會,成于陰生之交,故其為功,能使人身正氣自陽入陰?！卑胂氖鞘褂妙l率最高的引陽入陰類藥物[6],在半夏秫米湯原方中用量為五合,今人考證其劑量相當于60 g,提示半夏大劑量使用才能發(fā)揮交通陰陽的作用,后世醫(yī)家亦有“一兩降逆,二兩安眠”之說[15]。王老臨床應用半夏以法半夏居多,用于降逆消痞一般用6～9 g,治療失眠則加至12～15 g。黃芩、白芍、百合、合歡花為臣藥,黃芩苦寒,可清熱燥濕,瀉火解毒,與半夏配伍為治熱痰之首選,與柴胡配伍則出自經方小柴胡湯,可清泄少陽郁熱,運轉樞機,使表里通利。白芍苦酸微寒,入肝經,能養(yǎng)血斂陰,平抑肝陽,王老治肝血不足常用炒白芍,治肝陽偏亢則選生白芍,用量一般為15～30 g。百合甘而微寒,入肺、心經,能養(yǎng)陰安神,王老常用于失眠有陰虛煩熱癥狀者。合歡花甘平,入心、脾經,《本草便讀》稱其“能養(yǎng)血”,可解郁安神,王老多用于治療氣郁不舒之失眠。百合、合歡花有晝開夜合的共同特性,皆可引陽入陰。失眠患者出現(xiàn)睡眠不實、早醒,王老認為屬陰不斂陽,當予養(yǎng)陰之品。白芍、百合、合歡花分入厥陰、太陰、少陰,三藥共用意在滋陰養(yǎng)血,斂陽入陰,其中用藥尤以厥陰為重,系因厥陰與少陽相表里,氣血相承,是陰陽交通中陽初入陰、得以潛藏的關鍵階段。生白術、萊菔子、生龍骨、生牡蠣為佐藥,生龍骨甘澀而平,生牡蠣咸澀微寒,二者相須為用,既可重鎮(zhèn)安神,又能潛陽收斂,引陽入陰以助眠[6]。王老臨床常將這一藥對用于失眠伴有多夢易驚、心悸不安癥狀的患者。白術生用可燥濕利水,健脾通便,萊菔子能消食化積,祛痰下氣,二者合用,有助于排除胃腸積滯,通暢腑氣,避免因中焦壅塞而影響陰陽交通,且可避免諸養(yǎng)陰之品滋膩礙胃。全方特點在于應用多種引陽入陰之品,清痰熱以開通道路,養(yǎng)陰血以助斂陽氣,共奏調暢樞機、交通陰陽之功。

現(xiàn)代藥理研究證實,柴胡所含柴胡皂苷可調節(jié)單胺類神經遞質釋放,發(fā)揮中樞抑制作用,延長睡眠時間,調節(jié)睡眠深度,提高日間功能[7,16]。半夏中的生物堿通過調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸神經遞質含量發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[17]。黃芩可加強大腦皮質抑制,減少自發(fā)性活動,延長睡眠時間[7]。白芍可影響中樞神經系統(tǒng)單胺類遞質,且其作用與劑量相關[18]。合歡花中槲皮苷等成分可改善大腦皮質神經遞質的表達[19]。由此推測,柴夏十味湯可能通過多種途徑影響人體中樞神經遞質而發(fā)揮作用,其具體機制尚待進一步研究。

本研究結果顯示,與臨床常用藥物艾司唑侖比較,柴夏十味湯治療痰熱內擾型失眠在改善患者睡眠質量、縮短入睡時間、延長睡眠時間、減少催眠藥物使用方面具有優(yōu)勢,在改善患者日間嗜睡情況,減輕頭昏、脘痞、口苦、心煩、納呆、痰多等中醫(yī)痰熱證候方面也優(yōu)于艾司唑侖,能有效改善患者生命質量,具備較好的安全性,且可減少復發(fā),具有較好的長期療效。

利益沖突聲明:無。