李浩楠

【關(guān)鍵詞】屈光矯正；正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)；驗(yàn)光檢查

中圖分類號(hào)：R778.1+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）19-0176-04

在日常工作中，基礎(chǔ)的驗(yàn)光檢查能夠快速判斷并且給予患者相應(yīng)的屈光處方，但通常快速驗(yàn)光對(duì)于一些調(diào)節(jié)功能較強(qiáng)或者較弱的患者存在一定誤差，導(dǎo)致最終的驗(yàn)光度數(shù)與實(shí)際真實(shí)度數(shù)會(huì)存在過(guò)矯或欠矯的現(xiàn)象發(fā)生，為了避免此現(xiàn)象發(fā)生，可在快速驗(yàn)光后對(duì)患者進(jìn)行正相對(duì)調(diào)節(jié)檢查（PRA）和負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)檢查（NRA），通過(guò)對(duì)其數(shù)值的分析，以確認(rèn)患者眼部屈光狀態(tài)是否存在過(guò)矯、欠矯等現(xiàn)象，目標(biāo)在于使患者眼部屈光矯正能達(dá)到令其舒適持久的效果[1]。本文旨在通過(guò)對(duì)正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的測(cè)量與分析來(lái)進(jìn)一步判斷快速驗(yàn)光的準(zhǔn)確性，以期為出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能異常的人群進(jìn)行相應(yīng)的視覺(jué)訓(xùn)練，通過(guò)其數(shù)值進(jìn)一步驗(yàn)證其理論。

1 臨床資料

2例病例均為天津市眼科醫(yī)院2021年5月-2021年11月診治的近視眼患者。病例1，女，11歲，2021年5月3日來(lái)本院就診，主訴“配鏡后視遠(yuǎn)清晰、視近一段時(shí)間后視物模糊、疲勞、看近不能持久1月”，家長(zhǎng)希望重新檢查。驗(yàn)光檢查結(jié)果見(jiàn)表1，雙眼視功能檢查結(jié)果見(jiàn)表2。因經(jīng)散瞳后得到的屈光度數(shù)低于舊眼鏡度數(shù)，依據(jù)雙眼視功能檢查結(jié)果NRA/PRA=+3.25D/-1.50D，可能出現(xiàn)近視過(guò)矯、遠(yuǎn)視欠矯的現(xiàn)象，確定最終處方見(jiàn)表3。病例2，男，21歲，2021年5月5日來(lái)本院就診，主訴“舊眼鏡看遠(yuǎn)看近都不清楚、眼睛易疲勞、注意力無(wú)法集中1月”，想重新配鏡。檢查結(jié)果見(jiàn)表1，雙眼視功能檢查結(jié)果見(jiàn)表2。依據(jù)雙眼視功能檢查結(jié)果NRA/PRA=+3.25D/-2.25D，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)視欠矯的現(xiàn)象，根據(jù)其NRA數(shù)值和患者看近要求，確定最終處方見(jiàn)表3。

2 結(jié)果

兩位患者視功能檢查復(fù)查結(jié)果見(jiàn)表4。復(fù)查時(shí)患者均覺(jué)遠(yuǎn)近視力清晰，看近無(wú)不適現(xiàn)象，視疲勞癥狀減輕。調(diào)節(jié)功能均有所提高，但相較于該年齡段最小調(diào)節(jié)幅度略有不足，其中病例1融像及眼位有所進(jìn)步，可將其代償。病例2放松能力提高明顯。

3 討論

調(diào)節(jié)對(duì)于屈光檢查的準(zhǔn)確性具有重要的影響。如部分患者不具有明顯的屈光度數(shù)，但卻存在明顯的視覺(jué)干擾，這很可能是由于調(diào)節(jié)功能異常所引起的，若盲目配鏡可能會(huì)給患者帶來(lái)更多的視覺(jué)干擾；而進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)功能檢查并給予相應(yīng)的處理方法，能夠切實(shí)解決患者的問(wèn)題。由于年齡較小的患者，肌肉力量相對(duì)較小，因此主觀驗(yàn)光的結(jié)果及準(zhǔn)確性可能會(huì)不穩(wěn)定[2]。衡量調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)有：調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)反應(yīng)，調(diào)節(jié)靈敏度以及正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)。評(píng)估驗(yàn)光精準(zhǔn)性的重要指標(biāo)被認(rèn)為是調(diào)節(jié)反應(yīng)或者負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)[3]，其中驗(yàn)光精準(zhǔn)性與調(diào)節(jié)靈敏度、幅度無(wú)相對(duì)關(guān)系[4]，評(píng)估驗(yàn)光精準(zhǔn)性的重要指標(biāo)被認(rèn)為是調(diào)節(jié)反應(yīng)或者負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)[5]。相對(duì)性調(diào)節(jié)是指集合保持穩(wěn)定后調(diào)節(jié)可以單獨(dú)使用的能力，其中正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）是指在集合保持穩(wěn)定的情況下，所能做出的最大調(diào)節(jié)量。負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）是指在集合保持穩(wěn)定的狀況下，能得到放松狀態(tài)的調(diào)節(jié)量[6]。人眼在正常觀察到近距離事物時(shí)，若無(wú)不適感，則需保留多余的PRA，最低的程度下也應(yīng)力求做到盡量使人眼正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的能力大小相等[7]。在MPMVA的原則上，做好雙眼平衡，測(cè)量主導(dǎo)眼，同時(shí)通過(guò)Worth4點(diǎn)燈、立體視檢查了解是否具備具備三級(jí)視功能，在有雙眼視覺(jué)基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)方面的能力可以按照負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、正相對(duì)調(diào)節(jié)進(jìn)行檢查[8]。對(duì)于非老視眼患者，正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)正常值分別應(yīng)為-1.50～-3.50D、+1.50～+2.50D [9]。部分患者可能患有調(diào)節(jié)與輻輳功能異常。如調(diào)節(jié)不足：調(diào)節(jié)幅度低于最小調(diào)節(jié)幅度公式（調(diào)節(jié)幅度=15- 0.25×年齡）計(jì)算出的最小調(diào)節(jié)幅度至少為2D，正相對(duì)調(diào)節(jié)數(shù)值降低，調(diào)節(jié)靈活度檢查時(shí)翻轉(zhuǎn)拍負(fù)鏡一側(cè)通過(guò)困難；集合不足：近距離外隱斜數(shù)值大于看遠(yuǎn)外隱斜數(shù)值，集合近點(diǎn)>10 cm，AC/ A值降低，近距正融像范圍降低[10]。

本文中病例1由于舊鏡度數(shù)略過(guò)矯，且學(xué)習(xí)繁忙，近距離視力下降，視功能發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)力低于年齡正常值，此外NRA與PRA的數(shù)值以及翻轉(zhuǎn)拍的結(jié)果可判斷為調(diào)節(jié)不足。視遠(yuǎn)視近眼位均有偏外現(xiàn)象發(fā)生，融像范圍值低于正常，可判斷為集合不足。因此病例1需更換眼鏡同時(shí)配合視覺(jué)訓(xùn)練，首先進(jìn)行視覺(jué)感知訓(xùn)練并配合基礎(chǔ)融像訓(xùn)練，通過(guò)后加入調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)幅度、融像范圍、融像靈敏度的訓(xùn)練。病例2由于舊鏡度數(shù)略低，且工作學(xué)習(xí)一段時(shí)間后，近距離視力下降，注意力無(wú)法集中，視功能檢查發(fā)現(xiàn)視近眼位偏內(nèi)現(xiàn)象明顯，集合近點(diǎn)向鼻前靠近，此外近距離負(fù)融像范圍值低于正常，可判斷為集合過(guò)度。因此病例2更換眼鏡的同時(shí)也需配合視覺(jué)訓(xùn)練，首先進(jìn)行視覺(jué)感知訓(xùn)練，并配合近距離開散訓(xùn)練通過(guò)后加入調(diào)節(jié)靈敏度、調(diào)節(jié)幅度，融像范圍、融像靈敏度的訓(xùn)練。在訓(xùn)練室進(jìn)行一個(gè)季度的訓(xùn)練后經(jīng)過(guò)與患者協(xié)商因其學(xué)習(xí)關(guān)系更改為家庭訓(xùn)練。根據(jù)視功能結(jié)果與其主訴，患者堅(jiān)持配合家庭訓(xùn)練，并按時(shí)復(fù)查。

PRA數(shù)值過(guò)小但NRA正常，說(shuō)明可能患有調(diào)節(jié)不足或麻痹的現(xiàn)象，在視近距離事物時(shí)可能回伴隨有嚴(yán)重的視疲勞癥狀。在日常生活中，對(duì)一些配戴眼鏡后出現(xiàn)注視困難，近距離注意力不集中時(shí)，可檢測(cè)正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)來(lái)確認(rèn)患眼屈光是否處于過(guò)矯、欠矯狀況，使患者能夠達(dá)到清晰、持久、舒適的生活狀態(tài)。PRA數(shù)值大于-3.50D以上時(shí)，因PRA屬于反應(yīng)個(gè)體調(diào)節(jié)儲(chǔ)備的量值，正常PRA的數(shù)值越大越好。人眼在觀察近距離事物時(shí)如果無(wú)不適感，則需盡量保留有多余的PRA，最低程度也應(yīng)做到使正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)能力大小相等。NRA數(shù)值如果過(guò)小的話（小于+1.50D），說(shuō)明整個(gè)眼部功能調(diào)節(jié)處于比較緊張狀態(tài)情況，無(wú)法正常放松下來(lái)，這種情況大多數(shù)系因患者眼睛過(guò)度地使用調(diào)節(jié)致使調(diào)節(jié)痙攣、調(diào)節(jié)過(guò)度，這時(shí)再去驗(yàn)光可會(huì)導(dǎo)致近視過(guò)矯的現(xiàn)象發(fā)生，可表現(xiàn)為視力出現(xiàn)模糊、重影，視疲勞等現(xiàn)象的發(fā)生。處理方法一般可直接采用散瞳處置后重新進(jìn)行驗(yàn)光檢查。處方則采用最大正鏡片或用最小負(fù)鏡片，并且平時(shí)可配合進(jìn)行視覺(jué)訓(xùn)練。NRA測(cè)量值為+2.50D或以上范圍時(shí)，說(shuō)明眼睛調(diào)節(jié)出現(xiàn)了使用過(guò)度的情況，初始的屈光矯正有誤以致出現(xiàn)遠(yuǎn)視屈光欠矯正或者近視屈光過(guò)矯正。處理方法也可在進(jìn)行散瞳處置后再次進(jìn)行驗(yàn)光，處方使用低矯狀態(tài)。目前眼科的主要驗(yàn)光手段為主觀驗(yàn)光，特別是綜合驗(yàn)光儀，需要根據(jù)被檢者的主觀判斷以及與其良好溝通，使其能夠更加滿足患者的配鏡需求[11，12]。綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光檢查可以更為有效地將測(cè)試用鏡片互相聯(lián)合起來(lái)更利于視功能及屈光類型的檢查，檢查結(jié)果中綜合驗(yàn)光儀驗(yàn)光檢查數(shù)據(jù)的交叉圓柱鏡等對(duì)患者的散光度及軸位的校準(zhǔn)更為準(zhǔn)確。

目前，相對(duì)調(diào)節(jié)與屈光狀態(tài)的相關(guān)研究較少，還沒(méi)有明確的證據(jù)表明是否由于集合與調(diào)節(jié)的原因引起眼外肌與眼內(nèi)肌壓迫鞏膜造成眼內(nèi)壓升高引起眼軸增長(zhǎng)，或是調(diào)節(jié)滯后現(xiàn)象呈現(xiàn)遠(yuǎn)視性離焦[13]，使得眼軸為了抵消視網(wǎng)膜上的遠(yuǎn)視性離焦而增長(zhǎng)，進(jìn)而引起近視度數(shù)增加，未來(lái)還需要進(jìn)一步深入研究。另外，本報(bào)道由于樣本數(shù)太少，僅測(cè)量2例患者，且實(shí)際測(cè)量所得結(jié)果還與儀器操作專業(yè)人員對(duì)儀器的運(yùn)用熟練準(zhǔn)確程度以及和患者配合的默契程度高低有關(guān)，因此結(jié)果可能存在有一定誤差。

綜上所述，NRA能夠給體現(xiàn)眼睛放松的能力，如數(shù)值在正常范圍中，則表明眼睛的放松能力處于正常的狀態(tài)，相反PRA則體現(xiàn)的是眼睛用力的能力，在一定程度上其數(shù)值越大越好，如數(shù)值過(guò)低可會(huì)出現(xiàn)調(diào)節(jié)不足等情況。此外，NRA與PRA還可以幫助判斷驗(yàn)光的準(zhǔn)確性，NRA數(shù)值高，可提示近視過(guò)矯、遠(yuǎn)視欠矯；NRA數(shù)值低，提示近視欠矯，遠(yuǎn)視過(guò)矯；PRA數(shù)值低，提示調(diào)節(jié)存在問(wèn)題，容易造成近視的發(fā)展。

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編輯 扶田