李英蓮

天津市天津醫(yī)院外科ICU (天津 300211)

多發(fā)傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷類型，病情嚴(yán)重，入住ICU后，需要采取機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣是ICU常實(shí)施的輔助治療方式。在各種疾病急性發(fā)作后導(dǎo)致的呼吸衰竭、急性呼吸綜合征等疾病中的應(yīng)用效果顯著[1]。本次研究在分析中發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者入住ICU后期自主意識(shí)恢復(fù)，加上創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、身邊無(wú)家屬陪伴等心理因素的影響，出現(xiàn)躁動(dòng)、心率加快、呼吸異常及呼吸機(jī)對(duì)抗等情況，導(dǎo)致其機(jī)械通氣撤機(jī)失敗。在研究中發(fā)現(xiàn)在機(jī)械通氣撤機(jī)前開(kāi)展心理疏導(dǎo)，利于改善患者心理狀態(tài)，降低心理因素對(duì)撤機(jī)的影響非常關(guān)鍵。常規(guī)護(hù)理中顯然將關(guān)注的重點(diǎn)集中在患者病情上，缺乏對(duì)患者的全面關(guān)注，因而護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施效果也有很大的局限性。集束化護(hù)理是一種將臨床研究證實(shí)切實(shí)有效的護(hù)理方案應(yīng)用在臨床干預(yù)中的護(hù)理方法，通過(guò)這種護(hù)理方法的實(shí)施，能夠達(dá)到既定的護(hù)理目標(biāo)[2]。本次研究針對(duì)2020年1月-2022年8月入住本院ICU并采取機(jī)械通氣輔助呼吸的多發(fā)傷患者共68例，對(duì)其開(kāi)展集束化激勵(lì)式心理護(hù)理干預(yù)，評(píng)估效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時(shí)間：2020年1月至2022年8月，篩選68例ICU機(jī)械通氣多發(fā)傷患者，隨機(jī)分組。對(duì)照組中，男女比20：14，年齡20-72歲，平均(46.5±4.6)歲；觀察組，男女比19：15，年齡22-75歲，平均(47.3±5.2)歲；分組資料對(duì)比，P＞0.05。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診多發(fā)傷；入住ICU；進(jìn)行機(jī)械通氣治療；患者意識(shí)清醒；認(rèn)知、溝通正常；患者及家屬知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；惡性腫瘤疾病者；處于昏迷等意識(shí)不清醒狀態(tài)者。

1.2 方法對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在患者撤機(jī)前，評(píng)估是否符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行患者生理、心理狀態(tài)評(píng)估。根據(jù)患者具體情況，采取間歇停機(jī)法、壓力支持通氣法等逐步撤機(jī)。

觀察組采取集束化心理護(hù)理干預(yù)：(1)成立集束化護(hù)理小組，小組成員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，搜索多發(fā)傷、機(jī)械通氣撤機(jī)、集束化護(hù)理等關(guān)鍵詞，根據(jù)搜索結(jié)果，制定集束化護(hù)理措施。(2)護(hù)理人員開(kāi)展心理疏導(dǎo)。針對(duì)很多患者認(rèn)為機(jī)械通氣是維持自己生命的重要儀器，對(duì)機(jī)械通氣有較高的依賴性的特點(diǎn)。護(hù)理人員需要與患者密切溝通，告知其入院后開(kāi)展機(jī)械通氣的作用及撤機(jī)的必要性。告知患者撤機(jī)時(shí)會(huì)出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)及撤機(jī)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)提升患者對(duì)機(jī)械通氣及撤機(jī)知識(shí)的認(rèn)知，提升其依從性和安全感。分析患者懼怕撤機(jī)的原因，采用文字及語(yǔ)言溝通的方式，分析患者害怕撤機(jī)的原因，告知其撤機(jī)失敗的幾率非常低。及時(shí)出現(xiàn)撤機(jī)失敗情況，也能夠在患者不能正常呼吸后，立即采取再次機(jī)械通氣，能夠保證患者順利脫機(jī)，保證患者生命安全。進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，強(qiáng)調(diào)患者在護(hù)理過(guò)程中會(huì)充分注意患者生理、心理上的舒適度。通過(guò)兼顧到患者生理、心理、社會(huì)等方面的需求，以患者為中心，保持良好的護(hù)患關(guān)系。告知患者在撤機(jī)前有問(wèn)題可及時(shí)與護(hù)理人員溝通，以保證其充分做好撤機(jī)前的準(zhǔn)備。對(duì)于缺乏撤機(jī)信心的患者，采取支持療法干預(yù)。對(duì)患者進(jìn)行勸導(dǎo)，對(duì)其遭遇表示同情，站在患者角度，進(jìn)行啟發(fā)，解釋機(jī)械通氣撤機(jī)的必要性。指導(dǎo)患者認(rèn)清自身情況，消除對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)的疑慮。告知患者多發(fā)生機(jī)械通氣撤機(jī)的時(shí)機(jī)，可能存在的問(wèn)題及撤機(jī)失敗的概率。告知患者撤機(jī)時(shí)的問(wèn)題都是暫時(shí)的，在成功撤機(jī)后，患者病情會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。告知患者機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī)對(duì)其身體康復(fù)有很大的影響，獲得患者的配合，提升患者配合度。對(duì)于害怕撤機(jī)后無(wú)法正常呼吸的患者，需要采取認(rèn)知療法干預(yù)，引導(dǎo)患者向著好的方面發(fā)展，堅(jiān)定撤機(jī)成功。告知患者撤機(jī)后會(huì)短暫失去呼吸功能，但更利于患者恢復(fù)自主呼吸。告知患者撤機(jī)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員會(huì)從旁監(jiān)護(hù)，在發(fā)生意外情況時(shí)能夠及時(shí)搶救，可確保撤機(jī)安全性。告知患者為保證撤機(jī)成功，撤機(jī)時(shí)間會(huì)選擇上午，在撤機(jī)前會(huì)準(zhǔn)備床旁呼吸機(jī)備用，確保呼吸功能維持。對(duì)于撤機(jī)不配合的患者，需要告知患者機(jī)械通氣并不是長(zhǎng)久之計(jì)，恢復(fù)自主呼吸后患者才能夠盡早康復(fù)。(3)列舉治療成功案例作為激勵(lì)。將一些已經(jīng)撤機(jī)成功或者康復(fù)出院的多發(fā)傷患者作為案例，向其講解撤機(jī)成功患者中心理情緒因素的影響作用。邀請(qǐng)撤機(jī)良好的患者現(xiàn)身說(shuō)法，告知撤機(jī)前的心理準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者進(jìn)行學(xué)習(xí)。在撤機(jī)前，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，確?；颊咔榫w穩(wěn)定、堅(jiān)定信心后開(kāi)始撤機(jī)。(4)環(huán)境激勵(lì)。ICU患者住院期間，病房?jī)?nèi)24h處于照明狀態(tài)，患者難以充分休息。為此在多發(fā)傷患者機(jī)械通氣撤機(jī)護(hù)理過(guò)程中，患者多產(chǎn)生焦慮、恐懼等情緒。得到撤機(jī)的消息后，患者會(huì)出現(xiàn)心率加快、壓力增加情況。因此，需要在撤機(jī)前保證病房?jī)?nèi)安靜，盡量降低報(bào)警器噪音。將床旁燈光進(jìn)行調(diào)節(jié)，盡量避免對(duì)患者直射。調(diào)整燈光照射時(shí)間，給予患者白天及晚上的時(shí)間概念，使患者充分睡眠。(5)家庭心理激勵(lì)。獲得患者及家屬的支持。在條件允許的情況下，給予患者與家屬接觸的時(shí)間，可通過(guò)手機(jī)視頻通話的方式，引導(dǎo)患者家屬與其通話，給予患者鼓勵(lì)和安慰，告知會(huì)一直陪伴在患者身邊。給予患者較多的情感支持，以降低其恐懼感，堅(jiān)定其撤機(jī)成功的信心。

1.3 觀察指標(biāo)(1)評(píng)估撤機(jī)情況，統(tǒng)計(jì)一次撤機(jī)成功率及二次機(jī)械通氣率；(2)統(tǒng)計(jì)時(shí)間指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)平均撤機(jī)時(shí)間、ICU治療時(shí)間、平均住院日；(3)患者不良情緒，以焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)估患者焦慮情緒，以抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估患者抑郁情緒，評(píng)分與指標(biāo)成正比；(4)患者及家屬滿意度，自制量表，設(shè)置滿意、基本滿意及不滿意三個(gè)檔次，邀請(qǐng)患者及家屬投票，總滿意率為前兩項(xiàng)之和[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 22.0軟件對(duì)比數(shù)據(jù)。(±s)為計(jì)量方式，檢驗(yàn)值為t；n(%)為計(jì)數(shù)方式，以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 撤機(jī)情況對(duì)比從撤機(jī)情況上分析，觀察組一次撤機(jī)成功率高于對(duì)照組(P＜0.05)，觀察組二次機(jī)械通氣率低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 撤機(jī)情況對(duì)比[n(%)]

2.2 時(shí)間指標(biāo)對(duì)比從時(shí)間指標(biāo)上分析，觀察組患者平均撤機(jī)時(shí)間、ICU治療時(shí)間、平均住院日均短于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 時(shí)間指標(biāo)對(duì)比(d)

2.3 患者情緒對(duì)比從患者情緒評(píng)估結(jié)果中，干預(yù)前指標(biāo)差異不顯著(P＞0.05)；干預(yù)后患者情緒評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者情緒對(duì)比(分)

2.4 患者及家屬滿意度滿意度指標(biāo)評(píng)估中，患者及家屬對(duì)觀察組的滿意率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者及家屬滿意度(d)

3 討 論

目前，相關(guān)研究顯示，ICU患者實(shí)施機(jī)械通氣的比例達(dá)到了70%以上，而在患者機(jī)械通氣后恢復(fù)意識(shí)，生命體征穩(wěn)定后，可選擇合適的時(shí)機(jī)撤機(jī)，以促使患者盡早恢復(fù)自主呼吸。在機(jī)械通氣患者撤機(jī)時(shí)，受到多因素的影響，導(dǎo)致撤機(jī)后咳痰困難、肺部感染等情況，容易導(dǎo)致治療失敗[4]。為了降低二次機(jī)械通氣給多發(fā)傷患者造成的痛苦，需要對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)做好充分準(zhǔn)備。對(duì)于多發(fā)傷患者來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)面臨的情況較多，包括呼吸泵功能及呼吸負(fù)荷是否能夠保持平衡，患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)是否充足，是否存在膈肌萎縮及收縮力下降情況，是否存在呼吸力學(xué)異常及膈肌代償性異常情況[5]。需要在撤機(jī)前充分評(píng)估氧耗量、呼吸情況。需要進(jìn)行是否存在支氣管-肺部感染情況評(píng)估，在撤機(jī)前需要充分控制肺部炎癥。需要對(duì)患者進(jìn)行生理、精神及心理、營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)的評(píng)估。因機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)生理功能異常及精神障礙，使機(jī)體處于高分解狀態(tài)，因而導(dǎo)致脫機(jī)失敗的概率高。需要在撤機(jī)前做好上述情況的預(yù)防。

在研究中發(fā)現(xiàn)，很多多發(fā)傷患者在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化治療后，其生理?xiàng)l件符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，但其個(gè)人情感、心理因素及個(gè)人意愿等因素的影響，導(dǎo)致撤機(jī)障礙或者撤機(jī)難度增加[6]。在入住ICU的多發(fā)傷患者機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程中，對(duì)于清醒的患者來(lái)說(shuō)，其心理因素對(duì)撤機(jī)的影響非常大?；颊咴诔窓C(jī)前出現(xiàn)的驚慌、恐懼及懷疑、呼吸機(jī)過(guò)度依賴情況，都會(huì)造成撤機(jī)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加。從疾病方面看，多發(fā)傷患者由于病情嚴(yán)重，對(duì)其預(yù)后并無(wú)信心，瀕臨死亡的感覺(jué)，使其拒絕脫機(jī)[7]。從治療因素看，患者由于機(jī)械通氣需要?dú)夤芮虚_(kāi)，不能說(shuō)話、經(jīng)口進(jìn)食，因而焦慮及不適感充斥其治療過(guò)程中。ICU封閉、與外界隔絕的環(huán)境，及各種管道留置、儀器檢測(cè)、頻繁抽血等侵入性操作，也會(huì)導(dǎo)致患者心理更加敏感[8]?；颊咴贗CU治療中，全天候照明，各種儀器運(yùn)行及警報(bào)聲，使其產(chǎn)生恐懼感。與外界隔絕，使其產(chǎn)生孤獨(dú)感。為此患者在撤機(jī)前，表現(xiàn)出懷疑及不安全情緒。

在機(jī)械通氣治療，入住ICU患者的護(hù)理中，在撤機(jī)前，針對(duì)患者自身情緒對(duì)撤機(jī)的影響，本次研究對(duì)其開(kāi)展了集束化激勵(lì)式心理護(hù)理干預(yù)。集束化護(hù)理是新型護(hù)理模式，是以患者需求為中心的護(hù)理方式。通過(guò)成立集束化護(hù)理小組，收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料，將一些臨床上驗(yàn)證切實(shí)有效的護(hù)理方法納入本次研究中。通過(guò)護(hù)理人員對(duì)患者開(kāi)展心理激勵(lì)，對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣后撤機(jī)必要性、風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理人員的護(hù)理措施等進(jìn)行講解，利于提升患者的認(rèn)知水平，提高其依從性[9]。講解撤機(jī)成功或者已經(jīng)康復(fù)出院的病例作為激勵(lì)，獲得患者家屬支持，對(duì)其進(jìn)行心理、情感及經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)，能夠極大的穩(wěn)定多發(fā)傷患者機(jī)械通氣撤機(jī)前的情緒，提升撤機(jī)成功率[10]。通過(guò)為患者改善病房環(huán)境，從燈光、噪聲等方面進(jìn)行改善，也有利于患者充分休息，提升其情緒的穩(wěn)定性。從本次研究結(jié)果也能夠看到，通過(guò)集束化激勵(lì)式心理護(hù)理干預(yù)，能夠極大的改善其心理情緒，可幫助患者做好充分的準(zhǔn)備，提升撤機(jī)成功率。可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，利于獲得較好的預(yù)后。

綜上，在多發(fā)傷患者入住ICU后進(jìn)行機(jī)械通氣，可改善其呼吸功能，穩(wěn)定生命體征，以促使患者盡早脫機(jī)，進(jìn)行自主呼吸?；颊唔樌窓C(jī)后生命體征更趨于穩(wěn)定，可獲得較好的預(yù)后。