熊耀珍,何麗美

(九江市婦幼保健院兒內(nèi)科,江西 九江 332000)

肺炎支原體(MP)是社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)病原體,無(wú)細(xì)胞壁,可獨(dú)立存活,經(jīng)呼吸道飛沫傳播,MP感染引起的感染性疾病可發(fā)生于任何年齡人群,兒童感染率高于成人,且患病率逐年增加[1]。EB病毒(EBV)是一種嗜人類(lèi)淋巴細(xì)胞的皰疹病毒,主要通過(guò)唾液傳播,也可經(jīng)輸血傳染。EBV在正常人群中感染非常普遍,患者第一次感染為原發(fā)性感染,其典型臨床表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM),在嬰幼兒,也可為無(wú)癥狀感染或其他不典型臨床表現(xiàn),我國(guó)兒童原發(fā)性EBV感染的年齡逐漸增大[2]。其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎和頸淋巴結(jié)腫大,可合并肝脾大,外周血中異型淋巴細(xì)胞增高,IM是一良性自限性疾病,多數(shù)預(yù)后良好。MP合并EB病毒的混合感染臨床較普遍,年齡越小,免疫力越差,越容易發(fā)生混合感染[3]?，F(xiàn)回顧性分析九江市婦幼保健院兒內(nèi)科收治的178例IM患兒的病例資料,探討合并MP感染兒童IM的臨床特點(diǎn),為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。選取本院兒內(nèi)科2020年1—12月收治的IM患兒178例,根據(jù)有無(wú)合并MP感染將患兒分為MP陰性組和MP陽(yáng)性組,其中MP陰性組92例(男65例、女27例),年齡1～3歲50例、>3～7歲33例、>7～15歲9例;MP陽(yáng)性組86例(男53例、女33例),年齡1～3歲26例、>3～7歲31例、>7～15歲29例。MP感染診斷參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[4]第9版的標(biāo)準(zhǔn)。IM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《兒童EB病毒感染相關(guān)疾病的診斷和治療原則專(zhuān)家共識(shí)》[2]。

納入標(biāo)準(zhǔn):1)臨床表現(xiàn)符合發(fā)熱、咽扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、眼瞼浮腫任意3項(xiàng);2)外周血抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽(yáng)性,且抗EBV-NA-IgG陰性;3)外周血顆粒凝集法測(cè)定MP IgM抗體≥1：160。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒等其他病毒感染性疾病;2)先天性免疫缺陷性疾病或免疫系統(tǒng)疾病及一直服用免疫抑制劑者;3)各種肝酶升高的肝膽疾病;4)36周內(nèi)有MP感染病史。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

患兒入院后均抽血檢查血細(xì)胞分析及異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、MP-IgM抗體測(cè)定、生化全套、EB病毒抗體檢測(cè)及T淋巴細(xì)胞亞群免疫功能檢測(cè)。血細(xì)胞分析儀采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的BC-6800;MP-IgM抗體檢測(cè)試劑盒(被動(dòng)凝集法)由日本富士瑞必歐株式會(huì)社提供;EB病毒抗體檢測(cè)試劑盒(間接免疫熒光法)由歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司提供;T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)使用邁瑞B(yǎng)ricyte E6流式細(xì)胞儀及其配套試劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較2組患兒不同性別及年齡發(fā)病率差異;2)觀察2組患兒發(fā)熱、滲出性扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、眼瞼浮腫六大臨床表現(xiàn)差異;3)比較2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):包括外周血白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、異型淋巴細(xì)胞比例計(jì)數(shù)和血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CD3+百分比計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用例(n)、百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料不服從正態(tài)分布,以中位數(shù)、四分位數(shù)間距(M,Q)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒不同性別及年齡發(fā)病率比較

2組均為男性兒童發(fā)病率高,但2組不同性別發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。2組不同年齡發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);2組學(xué)齡期(7～15歲)發(fā)病率明顯低于幼兒期(1～3歲)和學(xué)齡前期(>3～<7歲)(均P<0.05),幼兒期和學(xué)齡前期發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示幼兒期和學(xué)齡前期IM患兒更易合并MP感染。見(jiàn)表2。

表1 2組患兒不同性別發(fā)病率比較 n(%)

表2 2組患兒不同年齡發(fā)病率比較 n(%)

2.2 2組患兒臨床表現(xiàn)比較

發(fā)熱、滲出性扁桃體炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝大、脾大、眼瞼浮腫六大臨床表現(xiàn)中,2組間比較僅發(fā)熱差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),提示合并MP感染發(fā)熱發(fā)生率更高,但是否合并MP感染并不能作為發(fā)熱的暴露因素:OR值2.036(1.746,2.374)在可信區(qū)間內(nèi)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒臨床表現(xiàn)比較 n(%)

2.3 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

MP陽(yáng)性組患兒ALT、AST、CD3+百分比明顯高于MP陰性組,而CD4+/CD8+值則是MP陽(yáng)性組低于MP陰性組(P<0.05或P<0.01)。2組白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 M,Q

3 討論

IM是原發(fā)性EBV感染所致的一種主要臨床綜合征,該病可發(fā)生于兒童的各個(gè)時(shí)期,其中4～6歲高發(fā)[5]。也有學(xué)者報(bào)道3～6歲男性常見(jiàn)[6]。EBV混合感染率高,且混合單一病原體多見(jiàn),主要為MP[7]。MP是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)重要病原之一,MP感染雖是自限性疾病,一般情況下癥狀較輕,但有部分病例易發(fā)展成重癥或難治性肺炎。MP混合感染檢出率較高,男童較女童更容易發(fā)生混合感染;年齡是混合感染重要的因素[8]。本研究結(jié)果也顯示是否合并MP感染的IM均多見(jiàn)于男童,但2組不同性別發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組不同年齡發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),學(xué)齡前期及幼兒期更易合并MP感染,考慮與年齡小、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)。臨床上對(duì)學(xué)齡前期及幼兒期合并MP感染患兒應(yīng)更加關(guān)注病情嚴(yán)重程度。

IM臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)腫大、肝臟腫大、脾臟腫大及眼瞼浮腫。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,大多學(xué)者[9]認(rèn)為是EBV入侵人體口咽部的上皮細(xì)胞及靜息B細(xì)胞,并大量繁殖,激活細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞引起細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)從而產(chǎn)生IM的臨床表現(xiàn)。MP感染發(fā)生機(jī)制是一個(gè)由病原體對(duì)機(jī)體造成的直接作用和間接免疫因素或繼發(fā)的血管炎性作用參與后導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng),可出現(xiàn)多系統(tǒng)累及的肺外表現(xiàn)[10]。IM是血液系統(tǒng)肺外表現(xiàn)的一種形式,MP與EBV易合并感染,混合感染導(dǎo)致患兒臨床癥狀更嚴(yán)重,并且易發(fā)生并發(fā)癥[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)MP陽(yáng)性組除發(fā)熱癥狀表現(xiàn)更明顯,其余臨床表現(xiàn)與MP陰性組并無(wú)差異。

IM臨床上常見(jiàn)肝功能損害。EBV為皰疹病毒屬,有研究[13]報(bào)道,皰疹病毒屬感染是肝損傷的主要原因,EBV可在肝臟中復(fù)制,所致肝損傷極為常見(jiàn),多數(shù)無(wú)癥狀,有時(shí)可導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎。MP感染肺外表現(xiàn)累及消化系統(tǒng)時(shí)也可引起肝功能損害。MP與EBV合并感染時(shí)肝功能損害更嚴(yán)重,與本研究結(jié)果相符。

EBV感染IM患兒體內(nèi)存在淋巴亞群失衡和細(xì)胞功能紊亂,其外周血異型淋巴細(xì)胞增多在免疫防御中有關(guān)鍵作用[14]。由EBV所致的免疫紊亂持續(xù)發(fā)生在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中,IM患兒淋巴亞群比例的變化表現(xiàn)為CD3+、CD8+T細(xì)胞明顯增多,CD4+T細(xì)胞、CD4+/CD8+值明顯降低[15]。本研究發(fā)現(xiàn)MP陽(yáng)性組患兒CD3+百分比升高更明顯,CD4+/CD8+比值更低?？紤]機(jī)制可能為機(jī)體的免疫因素在MP感染的致病過(guò)程中也發(fā)揮重要作用。MP感染同樣引起機(jī)體細(xì)胞免疫功能紊亂,表現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞亞群紊亂,外周血中CD4+T細(xì)胞下降,CD8+T細(xì)胞明顯增多,CD4+/CD8+降低[16]。二者混合感染導(dǎo)致機(jī)體免疫紊亂更加嚴(yán)重。

綜上所述,合并MP感染的IM在幼兒期及學(xué)齡前期發(fā)生率高,肝功能損害更嚴(yán)重,免疫紊亂更明顯,應(yīng)引起臨床醫(yī)生關(guān)注,適時(shí)防治。