黃 旖， 于玉秀， 鐘少暉， 利心情

（1. 廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院 手術室， 廣西 賀州， 542800；2. 廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院 手術室， 廣西 賀州， 542800）

剖宮產是臨床中常見的婦產科手術，占臨床手術方式的32.7%［1］。術中產婦寒戰(zhàn)是剖宮產手術中引起產婦不適的常見原因之一。Crowley等［2］報道，椎管內麻醉下進行剖宮產的產婦，術中寒戰(zhàn)的發(fā)生率平均為55%，最高可達85%。剖宮產術中寒戰(zhàn)［3］是指產婦術中出現不隨意的肌肉收縮、體溫下降、耗氧量增加，使肺的負擔加重，影響呼吸系統，產婦的不舒適感增強，甚至影響手術的順利進行，產婦和胎兒的安全保障受影響。因此，積極地防治寒戰(zhàn)十分必要。本文就剖宮產術中寒戰(zhàn)發(fā)生機制、發(fā)生的危險因素、術中寒戰(zhàn)的綜合保溫護理、中醫(yī)特色護理干預措施進行綜述，皆在預防和降低剖宮產產婦術中寒戰(zhàn)，為開展更優(yōu)質的、全方位的剖宮產術中保溫措施提供可靠參考。

1 剖宮產術中寒戰(zhàn)發(fā)生的機制

剖宮產術中寒戰(zhàn)的發(fā)生機制尚不十分明確，有學者認為產婦的寒戰(zhàn)以體溫調節(jié)性寒戰(zhàn)為主［4］，低體溫是誘發(fā)寒戰(zhàn)的主要原因［5］，特別是冬季更為明顯。祖國醫(yī)學認為，體溫的維持主要與氣的溫煦作用有關?！峨y經·二十二難》記載：“氣主煦之”，說明氣是人體熱量的來源。寒戰(zhàn)是由于寒邪入侵，氣血瘀滯，氣血虧虛，陽氣不足，邪正交爭引發(fā)，治則為理氣活血、溫陽散寒、調和營衛(wèi)、補益氣血［6］。

2 擇期剖宮產發(fā)生術中寒戰(zhàn)的危險因素

2.1 麻醉因素

麻醉是導致剖宮產產婦術中低體溫寒戰(zhàn)的重要危險因素。椎管內麻醉后，患者阻滯區(qū)域血管的收縮調節(jié)能力喪失，血管處于擴張狀態(tài)，機體大量熱量經由阻滯區(qū)域皮膚丟失，導致中心溫度降低，誘發(fā)寒戰(zhàn)反應。王茂林等［7］提出，椎管內麻醉會誘發(fā)寒戰(zhàn)，是因椎管內麻醉對人體溫度調節(jié)機制（傳入神經、傳出神經、溫度感受器等）產生一定影響，寒戰(zhàn)這一低溫自動防御方式可被激發(fā)，是機體中心溫度無法經由靜脈分流血管收縮、行為調節(jié)予以實現而致。

2.2 環(huán)境溫度因素

患者處于麻醉狀態(tài)時，體溫很大程度上取決于周圍溫度。手術室溫度的控制常以20～21℃為宜，但相關研究發(fā)現，當手術室溫度低于21℃時，患者術中熱量丟失較為嚴重［8］。有報道提示，手術室溫度調整為23～25℃，可使不同年齡、性別及手術類型、麻醉方案的患者維持正常體溫［9］。手術室空氣濕度、流速也與熱量消散有密切關系，當環(huán)境濕度越高，皮膚蒸發(fā)停止，對空氣對流產生影響。因此，手術室濕度應保持在60%～70%，低于50%即應給予糾正。目前，層流手術室應用普遍，在術中感染預防方面有積極效果，但空氣的快速對流，或可使患者機體散熱增加，從而增加中心體溫下降的可能性。

2.3 醫(yī)源性因素

術前禁食禁飲、皮膚用易揮發(fā)消毒劑且消毒面積過大、術中反復用大量的生理鹽水等室溫液體沖洗手術部位也是患者熱量丟失的原因之一。熱量丟失和體溫降低時機體會對低溫產生保護性反射，體溫調節(jié)中樞為保持恒定的溫度，通常通過寒戰(zhàn)使機體產熱增加［10］。此外，部分產婦因大出血需輸注大量庫存血，均為誘發(fā)寒戰(zhàn)的危險因素。

2.4 藥物因素

麻醉藥物對產婦體溫調節(jié)功能有較強的抑制作用。多種神經遞質如5-羥色胺（5-HT）、阿片受體、去甲腎上腺素等與寒戰(zhàn)發(fā)生有關［11］。對于產后出血，前列腺素可起到有效的預防作用。米索前列醇作為一種內源性致熱源，導致體溫調定點上移，從而使寒戰(zhàn)出現［12］。

2.5 心理因素

心理因素在手術寒戰(zhàn)的發(fā)生過程中有顯著影響。當人心身處于過度緊張時，對外界事物更為敏感，反應加強。緊張和焦慮是產婦最常見的心理狀態(tài)，可使血壓、心率等產生較大的波動而誘發(fā)寒戰(zhàn)。沈齡娜［13］認為初產婦術中寒戰(zhàn)發(fā)生率更高，其研究中發(fā)生寒戰(zhàn)的28例產婦有27例均為初產婦，可能與初產婦對剖宮產手術的畏懼、焦慮及恐懼心理相關，產婦整個剖宮產過程均處于高度緊張狀態(tài)，不自主地出現顫抖，促使機體出現應激狀態(tài)，促進外周血管收縮，進而影響機體回血量及微循環(huán)，故而容易誘發(fā)寒戰(zhàn)。

3 剖宮產術中寒戰(zhàn)的綜合保溫護理

3.1 控制麻醉平面

剖宮產術中將麻醉阻滯平面控制在T6以下，并配合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，能達到減輕牽拉疼痛的反應、降低寒戰(zhàn)的發(fā)生風險的作用［14］。但也有研究［15］表明寒戰(zhàn)與椎管內麻醉平面無明顯相關性，需進一步探討麻醉平面對剖宮產寒戰(zhàn)的影響。麻醉前應充分評估產婦的身體耐受情況，盡量選擇安全有效的麻醉方式。

3.2 環(huán)境預熱

手術室溫度調控低于21℃時，空氣快速對流，會加劇患者機體散熱。圍術期調高手術室溫度，有利于患者正常體溫的維持。手術室室溫以24℃進行預熱，可對術中術后低體溫進行有效預防［16］。若手術室溫度過高，可使細菌的增殖增強，增加術后感染風險［17］，故對手術室溫度的設定還需進一步探究。

3.3 減少醫(yī)源性影響

針對術前長時間的禁飲禁食，應用快速康復外科理念縮短禁飲禁食時間，減少產婦低血糖發(fā)生，降低寒戰(zhàn)風險。體表加溫、液體加溫是最常用且簡便的減少醫(yī)源性影響的保溫措施。體表保溫包括產婦穿棉質長袖病號服、棉襪、帶頭套、穿腳套、預熱棉被、加蓋棉被、加蓋無菌巾、鋪電熱毯、熱水袋等措施［18］。宋瑞月等［19］對患者于麻醉開始前直至手術結束實施Bair Hugger 主動充氣式保溫毯覆蓋，將溫度設定為43℃，并依據患者核心體溫、耐受程度進行適當調整，結果顯示患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，具有較佳的術中保溫效果。沖洗液及輸注液、庫血加溫后使用，可有效預防低體溫寒戰(zhàn)的發(fā)生［20］。曹海洋等［21］將患者需輸注的液體放于40℃保溫箱中，以減少藥液對血管壁的損傷，熱量經循環(huán)傳導于患者機體各部位，使機體核心溫度得以維持的同時，降低體表與內部溫度梯度，術中寒戰(zhàn)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率更低。

3.4 藥物使用

產婦剖宮產術中出現寒戰(zhàn)，應采用曲馬朵肌肉注射，快速止顫［22］。哌替啶、右美托咪定、曲馬多等是臨床常用降低寒戰(zhàn)閾值的藥物。有報道顯示，曲馬多和地塞米松聯合應用能更有效治療寒戰(zhàn)［23］。藥物治療主要就是通過降低下丘腦的寒戰(zhàn)閾值來快速止顫，但患者的低體溫實際還是存在的。

3.5 心理干預

寒戰(zhàn)的發(fā)生為多因素作用的結果，對產婦進行心理干預，是不可或缺的關鍵環(huán)節(jié)。術前訪視產婦，宣講剖宮產相關知識，同時調動家人的主觀能動性，更好地做好產婦的照護工作，給予其心身支持。術前告知患者寒戰(zhàn)的原因及不良影響，術中加強與產婦的溝通，給予安慰、撫觸，各項操作輕柔精準，以消除產婦緊張、焦慮及恐懼心理，減輕術中應激反應，繼而降低寒戰(zhàn)風險［24］。

4 中醫(yī)特色護理干預措施

祖國醫(yī)學認為，人體的體溫是靠氣的溫煦作用來維持恒定的，這種以溫煦作用為主的氣，即是陽氣，在治療護理時，應以溫陽散寒、理氣活血為主，并調和營衛(wèi)、補益氣血。艾灸、穴位按摩、暖宮貼穴位貼敷、生物陶瓷熱敷、艾鹽包熱敷、穴位電刺激等中醫(yī)特色療法能有效解除剖宮產產婦的寒戰(zhàn)癥狀，利于產婦術后快速康復。劉佳等［25］以術前1 天艾灸大椎、百會、間使、足三里、氣海、后頂穴，輔以隱白、三陰交、足三里等穴位，術中按摩大椎、百會、后頂，護理后體溫均比對照組上升0.39℃，減輕了寒戰(zhàn)癥狀，對預防并發(fā)癥有積極作用。傅小玲等［26］則在手術結束時，給予患者暖宮貼于臍下三寸處貼敷，1 貼/d，連續(xù)3d，同時給予人性化護理，患者寒戰(zhàn)發(fā)生率有效降低，術后住院時間縮短。卞蓮鈺等［6］利用生物陶瓷產生的“內生熱”作用于大椎穴，達到舒經活絡的作用，對抗剖宮產患者術后督脈受損、陽氣不足，使患者寒戰(zhàn)迅速得以緩解。艾鹽包熱敷涌泉穴可溫經祛寒，消除寒顫。俞菲等［27］于術前將艾鹽包熱敷55 例剖宮產患者足部，直至手術完成，有效降低低體溫及寒顫的發(fā)生率，提高了患者舒適度。孫偉等［28］給予產婦經皮穴位電刺激雙側內關、合谷穴，術中持續(xù)刺激至術畢，降低了惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、腹脹等不良反應的發(fā)生率。以上可見，中醫(yī)特色護理干預措施有助于防治剖宮產術中、術后寒戰(zhàn)，且兼具簡、便、廉特點，臨床可以充分發(fā)揮中醫(yī)護理優(yōu)勢，促進中西醫(yī)結合護理在臨床中的應用。

5 小結

剖宮產手術的產婦受外在應激源的影響，如麻醉、環(huán)境、藥物、心理等多因素影響，術中存在寒戰(zhàn)風險。寒戰(zhàn)對產婦及胎兒的安全造成一定威脅。目前，臨床常用針對性的綜合保溫措施進行護理干預，如控制麻醉平面、環(huán)境預熱、減少醫(yī)源性影響、藥物干預等。中醫(yī)特色護理近年來在臨床發(fā)展迅速，被廣泛應用，綜合保溫措施聯合中醫(yī)護理技術能夠更好的防治術中寒戰(zhàn)，有利于產婦手術順利進行以及術后康復。

開放評審

專欄主編點評：建議進一步豐富文獻閱讀，拓展綜述研究內容。