中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會，中國康復(fù)醫(yī)學會心血管病預(yù)防與康復(fù)專委會

執(zhí)筆人：丁榮晶1，劉園園2，袁麗霞3，王一波4，李忠艷5

1.100032 北京市，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

2.300350 天津市胸科醫(yī)院

3.450016 河南省鄭州市第七人民醫(yī)院

4.200011 上海市，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院

5.116033 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院

雙心醫(yī)學（pycho-cardiology）又稱為心理-心臟病學或精神-心臟病學，是一門由心臟病學和心理學交叉并綜合形成的學科。雙心醫(yī)學立足于心血管疾病的學科體系，強調(diào)在關(guān)注心血管疾病改善的同時，關(guān)注精神心理狀態(tài)對軀體的影響，以達到最佳的患者預(yù)后、治療效果和疾病轉(zhuǎn)歸。

為完善并提高我國雙心醫(yī)學診治能力，加強早期識別、早期篩查、規(guī)范診治、合理用藥和及時轉(zhuǎn)診管理，提高雙心障礙和雙心疾病醫(yī)療服務(wù)能力。中華醫(yī)學會心身醫(yī)學分會雙心學組組織專家查閱文獻、開展研討，基于《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）》［1］和《雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》［2］，結(jié)合分級診療的衛(wèi)生政策［3］，制定了《雙心門診建設(shè)規(guī)范中國專家共識》，以推動各級醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)雙心門診，合理配置醫(yī)療資源，開展雙心門診醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)改進工作，不斷健全我國雙心醫(yī)療服務(wù)體系，為雙心障礙和雙心疾病患者及高危人群提供適宜的門診診療服務(wù)，提高雙心障礙和雙心疾病的識別率和治療率，降低誤診、誤治率，從而改善雙心障礙和雙心疾病患者的預(yù)后，并有效降低患者家庭和國家醫(yī)療負擔。

1 建設(shè)雙心門診的意義

大量心血管內(nèi)科就診的患者存在精神心理問題?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，心血管內(nèi)科就診的患者中31.18%存在抑郁狀態(tài)，30.46%存在焦慮狀態(tài)，其中輕中度抑郁狀態(tài)和輕中度焦慮狀態(tài)分別占比30.30%和27.62%［4］。輕中度焦慮狀態(tài)、輕中度抑郁狀態(tài)并不屬于嚴格意義上的精神疾病，由于其臨床癥狀以心血管癥狀為主要表現(xiàn)，因此心血管內(nèi)科醫(yī)生需擔負起鑒別診斷、對癥治療和發(fā)起聯(lián)絡(luò)會診的首診責任。雙心門診為有焦慮、抑郁狀態(tài)的心血管疾病患者或表現(xiàn)為心血管疾病癥狀的焦慮、抑郁狀態(tài)患者提供規(guī)范診治的場所，以提高診治效率。

2 雙心門診設(shè)置

2.1 雙心門診組織架構(gòu)

雙心門診原則上由雙心專業(yè)醫(yī)師、心理治療師（咨詢師）和護師組成，有條件的可以增加精神心理?？漆t(yī)師及康復(fù)師。

2.1.1 雙心專業(yè)醫(yī)師

資質(zhì)要求：（1）具有心血管專業(yè)或全科醫(yī)學專業(yè)主治醫(yī)師及以上職稱，一定的心血管?？婆R床工作經(jīng)驗；（2）完成至少20 學時的雙心專業(yè)技能培訓(xùn)課程并獲得培訓(xùn)證書。

職責：（1）組織和管理雙心門診的日常工作；（2）接診雙心門診患者，制定患者的評估計劃和治療計劃，發(fā)起聯(lián)絡(luò)會診、提交申請，推薦心理治療師參與患者接診；（3）為患者撰寫診療檔案；（4）制定隨訪計劃；（5）組織并參與雙心相關(guān)臨床研究工作；（6）定期開展雙心疾病健康科普和宣傳教育工作。

2.1.2 心理治療師

資質(zhì)要求：（1）具有醫(yī)學背景，并具有一定的臨床工作經(jīng)驗；（2）通過由衛(wèi)生行政管理部門實施的執(zhí)業(yè)資格考試，并取得心理治療執(zhí)照。

職責：（1）協(xié)助雙心專業(yè)醫(yī)師對患者進行心理治療、行為認知指導(dǎo)等治療；（2）堅持保密原則，通過來訪者及其家屬獲悉來訪者心理問題的相關(guān)資料；（3）對來訪者進行全面評估，評估內(nèi)容包括人格發(fā)展、心理成長、智力、社會化及家庭、婚姻生活事件等，概括來訪者的心理和生理測查結(jié)果；（4）對來訪者作出心理診斷，制定相應(yīng)的心理治療計劃，并指導(dǎo)來訪者有效實施治療計劃；（5）對來訪者進行心理咨詢，從中發(fā)現(xiàn)其精神障礙或軀體疾病，并及時告知雙心專業(yè)醫(yī)師，尤其是來訪者有自傷行為或者危及社會安全行為應(yīng)立即采取必要措施，以防止意外事件發(fā)生。

2.1.3 護師

資質(zhì)要求：（1）具有護師職稱，并具有一定的心血管?？谱o理工作經(jīng)驗；（2）完成至少20 學時的雙心醫(yī)學專業(yè)技能培訓(xùn)課程并獲得培訓(xùn)證書。

職責：（1）雙心就診患者建檔。盡可能詳盡的為患者建立健康檔案，并做好預(yù)約登記和后期隨訪工作。（2）護理問診和評估。對患者進行詳細問診，全面了解患者病情、家庭狀況，協(xié)助醫(yī)師和康復(fù)師對患者的心理狀態(tài)、心肺功能、家庭及社會功能進行全面評估。（3）協(xié)助雙心專業(yè)醫(yī)師和康復(fù)師處理各種突發(fā)的醫(yī)學事件。（4）對患者及其家屬進行宣教和培訓(xùn)，負責日常宣傳手冊的發(fā)放和宣教視頻的播放，協(xié)助雙心專業(yè)醫(yī)師患者進行用藥指導(dǎo)、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)及家庭生活照顧指導(dǎo)等。（5）指導(dǎo)和協(xié)助患者完成康復(fù)治療。

2.1.4 雙心康復(fù)師

資質(zhì)要求：（1）取得康復(fù)師資格證；（2）完成至少20 學時雙心醫(yī)學臨床技能培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書；（3）具備相關(guān)臨床工作經(jīng)驗。

職責：（1）執(zhí)行雙心專業(yè)醫(yī)師的雙心康復(fù)處方；（2）根據(jù)雙心康復(fù)處方，為患者制定具體的雙心康復(fù)方案；（3）進行疾病健康宣教和科普。

2.2 雙心門診工作模式

雙心門診接診對象：心血管疾病與心理障礙共病或以心血管疾病癥狀為表現(xiàn)的單純心理障礙患者，而不包括其他心理障礙患者。

（1）心血管內(nèi)科醫(yī)師達到主治醫(yī)師階段，接受至少20 學時的雙心醫(yī)學臨床技能培訓(xùn)并獲得培訓(xùn)證書，可單獨出診。

（2）心血管內(nèi)科醫(yī)師與精神心理科醫(yī)師聯(lián)合出雙心門診。

（3）對重度焦慮、抑郁或有法律風險的患者，建立與精神科聯(lián)絡(luò)會診、多學科診療（MDT）或轉(zhuǎn)診至精神科的工作機制。

2.3 雙心門診診室設(shè)置

雙心門診診室的設(shè)置既要便于患者就診，又要保護患者隱私。

雙心門診診室：（1）要求為獨立診間，以便單人就診，減少不必要的干擾；（2）建議為固定診室，設(shè)置“雙心門診”標識；（3）診室需配備電腦、電子病歷診療系統(tǒng)等辦公設(shè)施及血壓計、聽診器等診療器材；（4）配備必要的簡易精神心理篩查工具，可進行常規(guī)精神心理狀態(tài)評估；（5）設(shè)立心臟和精神心理相關(guān)的科普宣傳資料角；（6）診室墻面粘貼雙心門診診療流程圖等。

雙心門診心理評估/治療室：（1）需要獨立的房間，確保安靜，并設(shè)置醒目的“請勿打擾”標志；（2）配備有盡可能全面的心理學測評量表及相關(guān)工具；（3）建立雙心疾病或雙心障礙患者診治電子隨訪數(shù)據(jù)庫；（4）配備必要的辦公設(shè)施、資料儲存設(shè)施，如電腦、打印機、資料柜等。如有條件，可配備專業(yè)的錄音、攝像設(shè)備［5］。

2.4 雙心門診工具

2.4.1 精神心理主觀測量：在心血管內(nèi)科就診的精神心理問題患者以及心血管疾病患者常見的精神心理問題主要為焦慮、抑郁、軀體化障礙、失眠、譫妄，患者的人格障礙、認知能力、生活事件、疾病狀態(tài)等影響其精神心理狀態(tài)。精神心理主觀測量指通過精神心理自評問卷或他評問卷，判斷患者的精神心理狀態(tài)，雖不能作為診斷工具，但有助于評估患者的精神心理狀態(tài)。

人格特質(zhì)評估：雙心門診重點關(guān)注心血管疾病患者A 型人格及D 型人格的篩查與評估。A 型人格推薦A型行為類型問卷（TABPQ），評分標準為每個條目分數(shù)相加，最高分為50 分，將50~29 分定義為A 型人格［6］。D 型人格推薦D 型人格量表（DS-14），評分標準采用“完全不符合（0 分）”到“完全符合（4 分）”的5 點記分法，同樣為每個條目分數(shù)相加，兩部分均須≥10 分才能確定為D 型人格［7］。

抑郁、焦慮評估：自評問卷推薦采用“二問法”，由患者完成健康自評問卷2 項，簡化健康問卷抑郁量表2 項（PHQ-2）進行抑郁篩查（附表1）、簡化廣泛性焦慮自評量表2 項（GAD-2）進行焦慮篩查（附表2）［8-9］，初步篩出可能有問題的患者，PHQ-2 得分≥3 分、GAD-2 得分≥3 分，建議采用健康問卷抑郁量表9項（PHQ-9）（附表3）、廣泛性焦慮自評量表7 項（GAD-7）（附表4）進一步評估抑郁和焦慮。精神心理他評問卷推薦采用漢密爾頓焦慮抑郁評估問卷，使用他評問卷要求接受過精神心理基礎(chǔ)知識培訓(xùn)。如患者軀體癥狀較多，推薦應(yīng)用健康問卷軀體癥狀群量表15項（PHQ-15）或軀體化癥狀自評量表（SSS）（附表5）［10-11］進行評估。

其他精神心理測量：在雙心門診可能用到的其他精神心理相關(guān)評估工具包括生活事件問卷、壓力感知問卷、匹茲堡睡眠質(zhì)量問卷、簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（MOCA）認知功能評價、譫妄篩查問卷“意識模糊評定法（CAM）”的簡本（4 個條目）或全版（11 個條目）。

2.4.2 精神心理客觀測量

心率變異分析：心率變異性用于反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性及其平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系，是目前無創(chuàng)評估心臟自主神經(jīng)活動的工具，包括時域和頻域兩種表示方法。檢測方法包括5 分鐘法和24 小時法，5 分鐘法更多評價自主神經(jīng)功能狀態(tài)，主要以低頻與高頻的比值表示，參考值為0.5~2.0，高于2.0 提示機體處于高交感壓力狀態(tài)，低于0.5 提示機體可能處于迷走為主的抑郁狀態(tài)；24 小時法用以評價個體自主神經(jīng)功能的協(xié)調(diào)能力，主要看時域指標。

運動后的心率恢復(fù)（HRR）：隨著運動負荷試驗的廣泛開展，運動后1 min 的HRR 受到關(guān)注，運動后主動恢復(fù)1 min 心率下降低于12 次/min，可作為評價心臟自主神經(jīng)活動不良的指標。

睡眠呼吸監(jiān)測：多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測通過監(jiān)測患者睡眠過程中的腦電、肌電、血壓、心率、鼻氣流、胸部運動、腹部運動等，反映睡眠中呼吸、心血管、中樞神經(jīng)等多系統(tǒng)的變化，用于診斷睡眠呼吸暫停綜合征、上氣道阻力綜合征、鼾癥，也用于其他睡眠障礙的輔助診斷，如不寧腿綜合征、失眠分類、發(fā)作性睡病等。

便攜式長程心電監(jiān)測：包括單導(dǎo)心電記錄儀、8 導(dǎo)心電記錄儀或12 導(dǎo)心電記錄儀，支持遙測和離線記錄存儲，可佩戴于胸前、上臂或指間，穿戴便攜，并能識別篩選出被檢測者的異常心電波形。主要用于反復(fù)主訴心悸的患者。

腦功能監(jiān)測：通過電極記錄腦細胞群的自發(fā)性、節(jié)律性電活動。主要檢測顱內(nèi)器質(zhì)性病變以及大腦功能狀態(tài)，包括記憶、應(yīng)激、聯(lián)想、工作負荷、激越等狀態(tài)，輔助用于老年癡呆、焦慮抑郁評估。

人工智能心臟心理評估：使用人工智能技術(shù)，同時評估患者的精神心理狀態(tài)和心電、心率變異性等生理狀態(tài)并進行自動化分析，有助于客觀判斷患者的癥狀來源與精神心理和軀體的關(guān)系。

相關(guān)血液檢查：檢測血液多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺、皮質(zhì)醇、脫氫表雄酮水平等有助于評估患者的精神壓力狀態(tài)。

2.4.3 干預(yù)工具

生物反饋：生物反饋治療是根據(jù)生物反饋的原理，通過采集與分析患者腦電波形的指標，來確定患者的精神和心理狀態(tài)，并且這些信號以容易理解的視覺、聽覺等形式展現(xiàn)出來，使患者能夠了解自身生理的變化；通過反復(fù)的訓(xùn)練與治療，幫助患者達到認知自身生理變化、自身調(diào)控，從而實現(xiàn)治療疾病。目前主要用于治療抑郁癥、失眠、癲癇以及神經(jīng)癥等。

正念冥想：正念冥想訓(xùn)練促使大腦分泌一系列神經(jīng)遞質(zhì)和激素，這些神經(jīng)遞質(zhì)與失眠、焦慮、抑郁等存在密切聯(lián)系，從而可以治療上述精神心理問題。一般通過個體或小組培訓(xùn)，指導(dǎo)患者掌握正念冥想技術(shù)。

虛擬現(xiàn)實技術(shù)：暴露療法（VRET）是一種新穎的焦慮癥治療技術(shù)，屬于認知行為療法，已有研究證實VRET 對一些特殊焦慮癥治療有作用，如社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥等。

其他工具：包括經(jīng)顱電刺激、沙盤治療、音樂治療、色彩治療、專業(yè)認知行為治療、家庭治療等，可轉(zhuǎn)診至精神心理?？啤?/p>

3 雙心門診臨床路徑

3.1 患者首診登記評估

心血管內(nèi)科門診及雙心門診首診患者，對不典型臨床癥狀的患者進行常規(guī)臨床診療同時，建議進行“三問法（附表6）”或“二問法（PHQ-2 和GAD-2）”精神心理問題篩查，“三問法”中有兩個問題回答“是”或“二問法”中得分≥3 分的患者，建議轉(zhuǎn)診到雙心門診采用自評量表（PHQ-9、GAD-7、PHQ-15/SSS）進一步評估，完成自評量表后提示可能存在精神心理問題，預(yù)約雙心門診。

3.2 雙心門診初診思路

雙心門診醫(yī)師接診精神心理自評量表評分異常的患者，在雙心門診初診時完成如下工作：（1）全面了解患者病史，包括發(fā)病誘因、癥狀性質(zhì)、相關(guān)病史及危險因素、起病前中后的心理狀態(tài)及心理狀態(tài)演變，如心理應(yīng)激的可疑來源，患者的性格特點、家庭環(huán)境、人際關(guān)系，以及患者對自身問題的認知等。（2）詳細的體格檢查，如心臟、肺部、甲狀腺查體，必要的實驗室檢查，如肺功能檢查、運動試驗、冠狀動脈檢查等，明確是否存在心血管疾病及其嚴重程度，并排除哮喘等其他器質(zhì)性疾病。（3）心理生理檢查，給予情景性心理刺激的同時檢測心率、血壓、呼吸及腦電活動等，了解心身之間的聯(lián)系；自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查，如臥立位試驗、深呼吸試驗，VASAVAL 試驗等，了解交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的功能狀況。（4）進行全面的心理測評以評估心理社會因素、了解患者人格特點等，如GAD-2、GAD-7、PHQ-2、PHQ-9、PHQ-15/SSS、TABPQ、DS-14、生活事件問卷等。

3.3 雙心門診鑒別診斷思路

心血管內(nèi)科就診患者常見的軀體化癥狀包括心悸、胸痛、胸悶氣短、血壓升高，雙心專業(yè)醫(yī)師應(yīng)至少掌握以上4 種癥狀的鑒別診斷。

3.3.1 心悸鑒別診斷：心悸常見的鑒別診斷，病理因素包括心律失常、甲狀腺功能異常、貧血、電解質(zhì)紊亂、感染高熱、低氧血癥等，生理因素包括失眠、飲酒、喝咖啡喝茶、情緒波動等。

3.3.2 胸痛鑒別診斷：對于有胸痛的患者，首先需要除外心肌缺血，其他需要排除的常見疾病包括主動脈夾層、肺栓塞、胸椎病變、肋軟骨炎、食道裂孔疝、反流性食管炎、胸膜炎等。

3.3.3 胸悶氣短的鑒別診斷：對于存在胸悶氣短的患者，重點需要除外心肌缺血、心力衰竭、肺栓塞以及其他肺部疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等，初步篩查包括血肌鈣蛋白、腦鈉肽、D-二聚體、心電圖、超聲心動圖，動態(tài)心電圖或運動負荷試驗，必要時行心血管有創(chuàng)影像學檢查、胸部CT、肺功能等。

3.3.4 血壓升高的鑒別診斷：精神心理問題伴發(fā)的血壓升高表現(xiàn)為血壓波動大或血壓難以控制，重點需要除外腎上腺、腎臟、腎動脈、甲狀腺功能異常導(dǎo)致的血壓升高。對于存在上述4 種癥狀的患者，如果客觀檢查結(jié)果無法解釋患者的癥狀，鑒別診斷中應(yīng)考慮精神心理問題，采用精神心理測評工具以及客觀評估手段進行評估。

雙心門診患者診治流程見圖1。

4 診斷

結(jié)合患者病史、體格檢查、神經(jīng)心理評估、實驗室與影像學檢查結(jié)果，以及患者的軀體癥狀和精神心理狀態(tài)綜合分析進行診斷，應(yīng)包括生物學診斷和精神心理狀態(tài)學診斷。生物學診斷如胸悶待查、冠心病、高血壓、心悸待查等；精神心理狀態(tài)學診斷如焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、驚恐發(fā)作、自主神經(jīng)功能失調(diào)等，避免給予患者精神心理疾病學診斷如焦慮癥、抑郁癥和驚恐障礙等。

患者有以下臨床癥狀及客觀檢查結(jié)果，高度提示患者存在心理障礙：具有反復(fù)困擾患者的軀體癥狀不適，如胸悶、胸痛、心慌、暈厥、心前區(qū)不適等；并有以下4 種情況中的3 種：（1）發(fā)病前可能存在明顯的心理社會等應(yīng)激因素，并貫穿疾病的演變過程；（2）物理檢查可能發(fā)現(xiàn)與體征不相符的軀體癥狀，實驗室客觀檢查結(jié)果和主觀癥狀不相符；（3）患者存在焦慮抑郁和/或失眠的臨床表現(xiàn)，焦慮、抑郁評分超過參考值或軀體化癥狀評分超過參考值；（4）使用抗焦慮、抑郁藥物對癥治療可改善臨床癥狀。

5 治療

5.1 治療原則

雙心醫(yī)學強調(diào)在治療心血管疾病的同時，關(guān)注患者的精神心理問題，遵循社會-心理-生物醫(yī)學模式，強調(diào)對患者進行多層次、多角度、綜合性干預(yù)，包括藥物治療和非藥物治療。

圖1 雙心門診患者診治流程Figure 1 Consultation and treatment process of patients in the psychocardiology outpatient

5.1.1 非藥物治療：非藥物治療是基礎(chǔ)，適用于所有雙心障礙患者，尤其對于輕度焦慮、抑郁患者為首選。雙心門診推薦使用的非藥物治療包括心理教育、認知行為治療、減壓訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實技術(shù)、運動訓(xùn)練、生物反饋、傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)等。具體內(nèi)容請參考《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020 版）》［1］、《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018 精要》［12］和《冠心病患者運動治療中國專家共識》［13］。

5.1.2 藥物治療：證據(jù)分級和推薦意見的形成：在制定本共識過程中，參照WHO 出版的《WHO 指南編寫手冊》AGREE 協(xié)作網(wǎng)發(fā)表的臨床指南編寫的方法學原則，結(jié)合中國現(xiàn)況，建立制定本共識的方法學，將2009 年更新后的AGREE Ⅱ協(xié)作網(wǎng)推出的指南方法學質(zhì)量評價標準作為質(zhì)控標準。證據(jù)級別與推薦意見分級標準見表1。

抗焦慮、抑郁西藥治療：藥物治療適用于中度以上焦慮、抑郁患者，伴有軀體癥狀的輕度焦慮、抑郁患者，以及驚恐發(fā)作患者。藥物選擇的原則，首先考慮抗焦慮、抑郁藥物的心血管安全性，其次考慮抗焦慮、抑郁藥物的療效強弱?！对谛难芸凭驮\患者心理處方中國專家共識（2020 版）》［1］中，根據(jù)抗焦慮、抑郁藥物在心血管內(nèi)科應(yīng)用的研究文獻以及藥理學特點，推薦心血管內(nèi)科患者出現(xiàn)焦慮、抑郁時，選擇有心血管安全性證據(jù)的抗抑郁藥物和抗焦慮藥物。本共識查閱2000 年1 月—2023 年1 月中國知網(wǎng)和PubMed 發(fā)表的抗抑郁藥物在心血管內(nèi)科使用的文獻證據(jù)，根據(jù)推薦級別對心血管內(nèi)科患者使用抗焦慮、抑郁的西藥進行推薦。

推薦意見：

（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），包括舍曲林50~100 mg/d［14］（1 級，A 類推薦）、西酞普蘭20~40 mg/d［15］（1 級，A 類推薦）、艾司西酞普蘭10~20 mg/d［16~18］（1 級，A 類推薦）、氟伏沙明100~200 mg/d［19］（2b 級，B 類推薦）、氟西汀20~40 mg/d［20］（2b 級，B 類推薦）、帕羅西汀20~40 mg/d［21］（2b 級，B 類推薦）。適應(yīng)證：適用于各種類型和不同程度的抑郁障礙，包括焦慮癥、疑病癥、恐懼癥、強迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。禁忌證：①對SSRIs 類過敏者；② 與單胺氧化酶抑制劑、氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。注意事項：①SSRIs 類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦、乏力可晚上服用。②為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥。③建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4 量開始，每5~7 d 緩慢加量至最低有效劑量。

（2）苯二氮卓艸類（BDZ），包括地西泮5~20 mg/d、艾司唑侖1~6 mg/d、氯硝西泮0.5~6 mg/d、勞拉西泮0.5~6 mg/d、阿普唑侖0.4~4 mg/d、咪達唑侖7.5~15 mg/d、奧沙西泮15~60 mg/d、唑吡坦5~10 mg/d（4 級，D 類推薦）、佐匹克隆7.5~15 mg/d［22］（4 級，D 類推薦）。適應(yīng)證：用于焦慮癥和失眠的治療，抗焦慮作用起效快。禁忌證：體位性低血壓、重度呼吸抑制。注意事項：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難，長期使用會產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)，建議連續(xù)應(yīng)用不超過4 周，逐漸減量停藥。

（3）復(fù)合制劑氟哌噻噸美利曲辛［23］，成人通常2片/d，早晨、中午各1 片；老年體弱患者早1 片；維持量早1 片（2a 級，B 類推薦）。適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。禁忌證：心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)治療的閉角型青光眼、急性酒精或巴比妥類藥物及阿片類藥物中毒，禁與單胺氧化酶抑制劑同服。注意事項：對失眠或嚴重不安的患者，建議在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。老人或此前未接受過精神科治療的患者，有時半片也能達到效果。

（4）褪黑素受體激動劑和5-羥色胺2C 受體拮抗劑，阿戈美拉?。?4］，推薦劑量為25 mg，1 次/d，睡前口服。如果治療兩周后癥狀沒有改善，可增加劑量至50 mg，1 次/d，2 片/次，睡前服用（2a 級，B 類推薦）。適應(yīng)證：成人抑郁癥患者的焦慮和抑郁癥狀。禁忌證：對活性成份或任何輔料過敏。乙肝病毒攜帶者/患者、丙肝病毒攜帶者/患者、肝功能損害患者或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限者禁用。本品禁止與強效人細胞色素P450 1A2（CYP1A2） 抑制劑（如氟伏沙明，環(huán)丙沙星）合用。

（5）5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI），包括曲唑酮［25］，建議成人初始劑量25~50 mg/d（0.5~1片），睡前1 h 服用，然后每3~4 天可增加50 mg（1 片），最大劑量不超過400 mg，分次服用（2b 級，B 類推薦）。適應(yīng)證：主要用于治療各種類型的抑郁癥和伴有抑郁癥狀的失眠以及藥物依賴者戒斷后的情緒障礙。禁忌證：對鹽酸曲唑酮過敏者禁用，肝功能嚴重受損、嚴重的心臟疾病或心律失常者禁用，意識障礙者禁用。注意事項：主要用于有輕中度抑郁或焦慮合并失眠的患者，建議睡前使用，文獻報道有體位性低血壓風險。

（6）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛75~150 mg/d［26-27］（2b 級，B 類推薦）、度洛西汀40~60 mg/d［28-29］（2b 級，B 類推薦）、米那普侖50~100 mg/d［28］（4 級，D 類推薦）。

（7）去甲腎上腺素和特異性 5-羥色胺受體拮抗劑（NaSSA）米氮平15~45 mg/d［30-31］（1 級，A 類推薦）。

（8）多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NDRI/NARI），包括丁螺環(huán)酮20~40 mg/d［32］（2b 級，B 類推薦）、坦度螺酮30~60 mg/d［33］（4 級，D 類推薦）。適應(yīng)證：用于抗焦慮及心血管疾病伴焦慮狀態(tài)患者。禁忌證：過敏者禁用。

抗焦慮、抑郁中藥治療：雙心障礙中藥治療以“雙心同治”為治療原則，以補虛瀉實、調(diào)理心神為治療大法。虛證予以益氣養(yǎng)血、滋陰溫陽，實證予以理氣、化痰、活血、行瘀，且應(yīng)配合寧心安神之品。本病多虛實夾雜，臨證須分清虛實主次，治當兼顧，辨證可分心虛膽怯、心血不足、陰虛火旺、血瘀痰阻四型論治。本共識在《在心血管科就診患者心理處方中國專家共識（2020版）》［1］基礎(chǔ)上，根據(jù)2019 年以來更新的臨床研究文獻，對心血管內(nèi)科患者使用抗焦慮、抑郁的中藥進行推薦。

推薦意見：

（1）肝火擾心證。主證：胸悶，胸痛，不寐多夢，甚則徹夜不眠；兼證：急躁易怒、氣促、精神抑郁，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦；腹脹，噯氣，善太息，不思飲食，大便秘結(jié)，便秘溲赤。推薦藥物輕癥逍遙散、加味逍遙散［34］（2b 級，B 類推薦）；重癥可用龍膽瀉肝丸（4 級，D 類推薦）；大便秘結(jié)者可合用當歸龍薈丸（4 級，D 類推薦）；屬于心腎不交證的神經(jīng)衰弱患者，可用烏靈膠囊［35］（1 級，A 類推薦）；肝氣郁結(jié)證患者可用舒肝解郁膠囊［36］（4 級，D 類推薦）。

（2）痰熱擾心證。主證：胸悶，心煩不寐；兼證：胸悶脘痞，泛惡噯氣，口苦，頭重目眩，小便短赤，急躁易怒。推薦藥物牛黃清心丸［1］（4 級，D 類推薦）。

（3）心血瘀阻證。主證：胸悶胸痛，唇甲青紫，舌紫黯或有瘀斑；兼證：脘腹脹痛，時欲太息，頭痛，痛如針刺，心悸，日久不愈，伴煩躁易怒，情志不遂時癥狀加重。推薦藥物冠心丹參滴丸［37］（1 級，A 類推薦）、芪參益氣滴丸［38］（2b 級，B 類推薦）、血府逐瘀口服液［1］（4 級，D 類推薦）、養(yǎng)心氏片［39］（4 級，D 類推薦）、氣滯血瘀證患者可用心可舒片［40］（1 級，A 類推薦）。

（4）心脾兩虛證。主證：心悸氣促，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，食少納呆。推薦藥物人參歸脾丸、九味鎮(zhèn)心顆粒［41］（2b 級，B 類推薦）、天王補心丹（4 級，D 類推薦）。

（5）對于存在失眠的患者可考慮甜夢口服液［42］（4 級，D 類推薦）：適用于脾腎兩虛，癥見失眠健忘、心慌氣短。除藥物外，也可加以針灸、推拿、移情易性、八段錦、太極拳、五禽戲等療法綜合施治。

藥物治療注意事項：

●劑量逐步遞增，采用最低有效量，使不良反應(yīng)的可能性降到最低。與患者有效溝通治療方法、藥物性質(zhì)和作用、可能的不良反應(yīng)及對策，增加患者治療的依從性。

●使用抗抑郁、焦慮藥物如足量治療6~8 周無效，應(yīng)重新評估病情（咨詢精神科），若考慮換藥，首先考慮更換為作用機制不同的藥物。

●治療持續(xù)時間一般在3 個月以上，癥狀完全緩解1 個月，考慮減藥。具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療，強調(diào)治療時程要足夠，減少復(fù)發(fā)。

●加強隨訪，建議藥物使用1~2 周后電話隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括藥物的治療效果、不良反應(yīng)、是否停藥，關(guān)注QT 間期。

6 雙心門診會診、轉(zhuǎn)診制度

6.1 雙心門診會診制度

對于疑難、病情較重的病例，心血管內(nèi)科醫(yī)師需及時請精神科醫(yī)師會診，必要時及時轉(zhuǎn)診，有以下情況時需及時會診、轉(zhuǎn)診精神科［1］：

（1）難治性病例，即經(jīng)過一次調(diào)整治療仍不能耐受不良反應(yīng)或仍無改善者。

（2）依從性不好的病例，在醫(yī)師恰如其分地交代病情和處理必要性、注意事項前提下，仍反復(fù)中斷治療，導(dǎo)致病情波動者。

（3）重癥病例，重癥焦慮、抑郁，或伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對者；符合精神分裂癥與其他中重度精神病性障礙臨床診斷標準。

（4）危險病例，符合重度抑郁診斷標準，具有自殺行為或已發(fā)生自殺未遂者，或有傷人危險者。

（5）投訴病例，抱怨不同醫(yī)師處理不當，理據(jù)并不充分者。

6.2 緊急轉(zhuǎn)診、緊急處置［43-44］

（1）緊急轉(zhuǎn)診

具有以下情況需立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C構(gòu)：

●患者目前有明確的自殺計劃，比如寫遺書、計劃跳樓并去樓頂踩點、囤積大量治療失眠的藥物；近期已經(jīng)實施過自殺行為；伴有自傷風險。

●出現(xiàn)精神病性癥狀。

●合并嚴重的雙相情感障礙。

●伴有物質(zhì)依賴。

●伴有嚴重軀體疾病，聯(lián)合用藥可能存在不良反應(yīng)。

●服藥后出現(xiàn)意識障礙、血壓明顯升高或肝功能異常等嚴重藥物不良反應(yīng)。

（2）緊急處置

●伴有急性焦慮發(fā)作時，有條件的機構(gòu)可臨時給予勞拉西泮0.5~1.0 mg 或者阿普唑侖0.4~0.8 mg 口服，必要時可予地西泮5~10 mg 靜脈注射。緊急處置后，建議立即轉(zhuǎn)診至精神專科機構(gòu)。

●如果患者有強烈的自殺或明顯的自責觀念，應(yīng)告知患者家屬務(wù)必加強看護，防范患者實施自殺行為。如果患者已有自殺行為，可做相應(yīng)處理，如止血、洗胃等。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C構(gòu)。

（3）MDT 會診

MDT 是由兩個以上相關(guān)學科的專家組成相對固定的專家組，針對某一器官或系統(tǒng)疾病進行的臨床討論會，以共同制定科學、合理、規(guī)范的治療方案。對合并多系統(tǒng)疾病的患者，經(jīng)相關(guān)?？浦委熀笮Ч纳撇幻黠@者，必要時可進行MDT 會診以明確下一步診療方向。

7 質(zhì)量管理指標

雙心門診應(yīng)做到：（1）雙心障礙患者的篩查與一級預(yù)防；（2）首次就診或轉(zhuǎn)診來雙心門診患者的規(guī)范化評估、診斷、治療與二級預(yù)防；（3）雙心門診患者的規(guī)范化隨訪和二級預(yù)防干預(yù)；（4）開展雙心障礙患者相關(guān)非藥物治療；（5）嚴重雙心障礙患者向精神科轉(zhuǎn)診或聯(lián)絡(luò)會診。

8 雙心科普及門診間網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

雙心門診應(yīng)通過義診、各互聯(lián)網(wǎng)平臺、媒體等多種渠道有組織有計劃地開展雙心醫(yī)學科普知識的普及和推廣，進一步實現(xiàn)雙心障礙和雙心疾病患者自我居家管理及遠程監(jiān)護，幫助雙心障礙和雙心疾病患者真正做到雙心康復(fù)。

雙心門診數(shù)據(jù)庫建設(shè)可以實現(xiàn)對臨床數(shù)據(jù)的集中和重用，從而充分發(fā)掘歷史診療數(shù)據(jù)的寶貴價值，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時通過對數(shù)據(jù)的科學、合理、有效利用，又可以反哺醫(yī)教研管。各級雙心門診應(yīng)積極參與雙心門診數(shù)據(jù)庫建設(shè)、管理及上報工作，最終實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)共享。

附表1~6 請掃描首頁二維碼獲取。

《雙心門診建設(shè)規(guī)范中國專家共識》編寫組名單：

共識指導(dǎo)委員：胡大一（北京大學人民醫(yī)院），吳愛勤（蘇州大學附屬第一醫(yī)院），袁勇貴（東南大學附屬中大醫(yī)院），王玉平（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院），沈鑫華（湖州市第三人民醫(yī)院湖州市精神病院）

共識專家組成員（按姓氏首字母排序）：布艾加爾哈斯木（南京明基醫(yī)院），陳曉春（內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院），陳曉曙（溫州市人民醫(yī)院），程萬軍（國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心），丁建東（東南大學附屬中大醫(yī)院），丁榮晶（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），郜立紅（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院），郭蘭（廣東省人民醫(yī)院），郭蓉娟（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院），何益平（紹興市人民醫(yī)院），洪霞（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），黃崢（遼寧省金秋醫(yī)院），姜榮環(huán)（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心），李亮（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院），李志梅（邯鄲市第一醫(yī)院），李忠艷（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），劉慧（河南省安陽地區(qū)醫(yī)院），劉玲（中南大學湘雅二醫(yī)院），劉遂心（中南大學湘雅醫(yī)院），劉園園（天津市胸科醫(yī)院），路巖（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），馬歡（廣東省人民醫(yī)院），馬文林（同濟大學附屬同濟醫(yī)院），毛家亮（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院），孟曉萍（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院），秦綱（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院），曲珊（北京大學人民醫(yī)院），饒芳（新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院），任明芬（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院），任延平（西安交通大學第一附屬醫(yī)院），司瑞（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院），斯琴高娃（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院），陶貴周（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院），王一波（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院），夏志琦（中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），肖長江（湖南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院），許錦榮（廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院），葉紅華（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院），于勤（大連大學附屬中山醫(yī)院），余國龍（中南大學湘雅醫(yī)院），余會平（樂山市人民醫(yī)院），袁麗霞（鄭州市心血管病醫(yī)院），岳瑞華（重慶大學附屬中心醫(yī)院），張敏（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院），張望（重慶市精神衛(wèi)生中心），張立晶（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院），張麗霞（北京回龍觀醫(yī)院），張抒揚（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院），趙計蘭（山西省煤炭中心醫(yī)院），趙毅（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院），鄭茵（海南省腫瘤醫(yī)院），鄭澤琪（南昌大學第一附屬醫(yī)院），鐘錦榮（福建省龍巖市第一醫(yī)院），周亞峰（蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院），朱寧（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）

本文利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。