朱春臨，高潔

1.100029 北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

2.100191 北京市，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院科研處

冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙（coronary microvascular dysfunction，CMD）是指由于冠狀動(dòng)脈微血管結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流受損，并最終引起心肌缺血的一類疾?。?］。糖尿病、肥胖、高血壓等危險(xiǎn)因素會(huì)促進(jìn)CMD 的發(fā)生和發(fā)展。CMD 作為缺血性心臟病的主要機(jī)制之一，與心血管不良預(yù)后密切相關(guān)，但臨床診療率仍有待提高。有資料顯示，心肌缺血人群中CMD 的發(fā)病率為40%～64%，但僅有約6.3%的人群得到正確的診療［2］。代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）是一組以肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床癥候群［3］。據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告，中國(guó)成年人MetS 患病率為33.9%，預(yù)估中國(guó)目前有4.5 億成年人患MetS［4］。MetS 人群患心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)比正常人群增加3 倍，過早死亡的風(fēng)險(xiǎn)也大幅提升，是亟需引起重視的公共衛(wèi)生問題。CMD 與MetS 之間存在一定的關(guān)聯(lián)，其中MetS 是CMD 的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，可以通過多種機(jī)制影響微循環(huán)的結(jié)構(gòu)及功能，而CMD 與MetS 各組分之間經(jīng)常共存并以復(fù)雜的方式相互作用，導(dǎo)致疾病的惡性循環(huán)，了解兩種疾病之間相互作用對(duì)于制訂有效的預(yù)防和治療策略至關(guān)重要。本文旨在對(duì)CMD 與MetS 研究現(xiàn)狀進(jìn)行全面概述，并重點(diǎn)討論其發(fā)展歷程、作用機(jī)制、治療方法和未來的研究方向，為開發(fā)更有效的診療方法提供理論基礎(chǔ)。

1 CMD 與MetS 發(fā)展歷程

1.1 CMD 發(fā)展歷程

1967 年LIKOFF 等［5］首次報(bào)告了冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)狹窄但仍存在典型心絞痛癥狀，且心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)陽性病例之后，冠狀動(dòng)脈微循環(huán)病變的概念初具雛形；1973 年，KEMP 等［6］發(fā)現(xiàn)勞累性心絞痛患者臨床癥狀明顯，但其冠狀動(dòng)脈造影正常，首次將其正式命名為心臟X 綜合征；此后，歐洲心臟病學(xué)會(huì)在1997 年將心臟X 綜合征列入穩(wěn)定性心絞痛指南，而CMD 作為心臟X綜合征的潛在作用機(jī)制被廣泛研究［7］。21世紀(jì)初期，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙被視為CMD 的主要發(fā)病機(jī)制。此后，有研究人員發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療雖恢復(fù)了冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端的壓力，但可以導(dǎo)致最大充血時(shí)微循環(huán)阻力的降低和微血管重塑［8］，該發(fā)現(xiàn)使得微血管結(jié)構(gòu)異常逐步受到更多學(xué)者的關(guān)注。2007 年CAMICI 等［9］提出“微血管功能障礙”的概念，并首次將CMD 分為4 種類型。該時(shí)期研究人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到CMD 是一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體，是由多種發(fā)病機(jī)制共同導(dǎo)致。此后隨著流行病學(xué)研究的不斷深入，越來越多的證據(jù)表明傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，例如高血壓、糖尿病、高脂血癥等也對(duì)CMD 的發(fā)生和發(fā)展起著關(guān)鍵作用。隨著CMD 領(lǐng)域相關(guān)研究不斷深入，2013 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)正式將CMD 列為心肌缺血的發(fā)病機(jī)制之一［10］，標(biāo)志著CMD 的研究進(jìn)入了一個(gè)全新的發(fā)展階段。CMD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法成為領(lǐng)域內(nèi)研究熱點(diǎn)，而對(duì)危險(xiǎn)因素的探究也在持續(xù)進(jìn)行。

1.2 MetS 發(fā)展歷程

自20 世紀(jì)80 年代以來，MetS 的概念不斷演變，從最初的單一指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如血壓和血糖水平，到包括多個(gè)生理和生化指標(biāo)的多元診斷標(biāo)準(zhǔn)，MetS 的概念引起了研究者的廣泛關(guān)注。1988 年REAVER［11］首次提出了“X-綜合征”概念，以描述與胰島素抵抗相關(guān)的一系列心血管危險(xiǎn)因素。1997 年有學(xué)者提出胰島素抵抗是多種代謝相關(guān)疾病的病理生理基礎(chǔ)，其可導(dǎo)致糖代謝及脂肪代謝紊亂，并將這些紊亂統(tǒng)稱為MetS［12］。此后MetS 的概念逐漸被學(xué)術(shù)界接受，但對(duì)其病因及診斷一直存在諸多爭(zhēng)議。1998 年WHO 正式提出MetS 的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］，為國(guó)際間研究合作及數(shù)據(jù)比較提供了一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的基礎(chǔ)。2001 年美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃/成人治療項(xiàng)目（NCEP/ATP Ⅲ）將MetS 定義為：腹部肥胖，血脂異常，高血壓，胰島素抵抗，以上因素中滿足3 個(gè)即可診斷［14］。此后，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所（AHA/NHLBI）對(duì)MetS 進(jìn)行重新定義，將其修改為≥3 項(xiàng)的危險(xiǎn)因素：中心性肥胖、三酰甘油升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、血壓升高和空腹血糖水平升高［15］。2005 年，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）試圖調(diào)和不同的臨床定義，放棄了WHO 對(duì)胰島素抵抗的要求，但將腹型肥胖作為診斷所需的5 個(gè)因素之一，并特別強(qiáng)調(diào)了將腰圍測(cè)量作為一個(gè)簡(jiǎn)單的篩查工具［16］。2009 年，由國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、NHLBI、AHA、世界心臟聯(lián)盟（WHA）、國(guó)際動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)（IACS）、國(guó)際肥胖研究協(xié)會(huì)（IASO）在IDF 和AHA/NHLBI 定義的基礎(chǔ)上發(fā)表聯(lián)合聲明，提出了MetS 的“統(tǒng)一”定義［17］。聯(lián)合聲明中明確提到，當(dāng)存在以下5 個(gè)危險(xiǎn)因素中的任何3 個(gè)即可診斷MetS：腹部肥胖、血壓升高、三酰甘油升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、空腹血糖升高，該診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用。

1.3 CMD 與MetS 關(guān)聯(lián)研究的發(fā)展歷程

20 世紀(jì)六七十年代的早期研究重點(diǎn)是肥胖和心血管疾病之間的關(guān)系，這些研究開始表明代謝因素與心血管疾病的發(fā)展之間存在關(guān)聯(lián)［18］。20 世紀(jì)80 年代胰島素抵抗的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步鞏固了代謝因素和心血管疾病之間的聯(lián)系。研究表明，胰島素抵抗與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，并可能導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)展［19］。同一時(shí)期，MetS 的概念被提出，而研究人員也開始關(guān)注微血管功能障礙在心血管疾病發(fā)展中的作用。21 世紀(jì)初期，研究人員通過利用動(dòng)物模型探究到諸多有關(guān)微血管結(jié)構(gòu)和功能紊亂在心臟代謝疾病的病理生理表現(xiàn)中起關(guān)鍵作用的證據(jù)，此時(shí)，CMD 作為獨(dú)立疾病受到關(guān)注，而有關(guān)MetS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)也逐步趨于成熟。此后諸多研究致力于探究MetS各組分與CMD 之間的關(guān)系。如有研究者提出肥胖會(huì)導(dǎo)致CMD，而CMD 則可能會(huì)增加外周血管抵抗［20-21］和降低胰島素對(duì)葡萄糖的利用［22-23］，從而分別導(dǎo)致高血壓和胰島素抵抗，并因此提出肥胖可能是造成CMD 的主要原因，而CMD 則可能是高血壓和胰島素抵抗的潛在發(fā)病機(jī)制。此外，一些研究還探索了MetS 導(dǎo)致CMD的潛在機(jī)制，但二者發(fā)生的先后關(guān)系仍不明確。

2 MetS 各組分與CMD 關(guān)聯(lián)的作用機(jī)制

2.1 肥胖與CMD

肥胖是由多種因素導(dǎo)致的脂肪在體內(nèi)過度累積，常伴隨內(nèi)臟器官的代謝功能紊亂，是當(dāng)今國(guó)際社會(huì)所關(guān)注的公共健康問題。肥胖與CMD 密切相關(guān)，在非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病人群中，約有43.2%的非中心性肥胖患者和53.7%的中心性肥胖患者患有CMD［24］。

脂肪組織可分泌大量促炎細(xì)胞因子，如白介素6（IL-6）、CXC 趨化因子配體、腫瘤壞死因子（TNF）等，導(dǎo)致氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，從而損傷內(nèi)皮細(xì)胞［25］。瘦素與脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的兩種重要的蛋白質(zhì)。研究表明，瘦素通過激活內(nèi)皮細(xì)胞中的蛋白激酶A 刺激脂肪酸轉(zhuǎn)位酶轉(zhuǎn)位至細(xì)胞膜，增加細(xì)胞對(duì)脂肪酸的攝取，進(jìn)而導(dǎo)致氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)［26-27］。此外，瘦素通過促進(jìn)TNF-α 和IL-6 等炎性因子的釋放，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加重內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙［27］。脂聯(lián)素可以增強(qiáng)胰島素敏感性［28］，減少黏附分子在內(nèi)皮上的表達(dá)，抑制巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，并減少平滑肌細(xì)胞增殖。然而，肥胖患者體內(nèi)脂聯(lián)素的產(chǎn)生和活性降低［29］，從而降低了對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用。

冠狀動(dòng)脈血管周圍脂肪組織（CPVAT）是CMD 發(fā)生的潛在機(jī)制。CPVAT 是一種主要圍繞在心外膜冠狀動(dòng)脈的內(nèi)臟脂肪組織。肥胖患者體內(nèi)脂肪組織過度積累，CPVAT 也會(huì)相應(yīng)增加。CPVAT 分泌的脂肪因子和其他血管活性物質(zhì)可以直接作用于冠狀動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞［30-31］，從而影響血管張力和血流。CPVAT 過度積聚會(huì)增加血管內(nèi)的壓力，導(dǎo)致動(dòng)脈壁粗糙，并促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。這些斑塊可以阻塞冠狀動(dòng)脈，減少流向心肌的血液，導(dǎo)致心肌缺血。肥胖、高血壓和糖尿病等疾病可導(dǎo)致CPVAT衍生的血管活性產(chǎn)物失衡，促進(jìn)炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)［32］，觸發(fā)冠狀動(dòng)脈血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂，促進(jìn)大動(dòng)脈僵硬并導(dǎo)致下游微血管功能障礙。

2.2 2 型糖尿病（T2DM）與CMD

T2DM 是一種常見的代謝紊亂性疾病，其特征是胰島素分泌不足和/或組織對(duì)胰島素敏感性降低，導(dǎo)致血糖水平升高。T2DM 與多種慢性代謝性疾病有著密切的聯(lián)系，如肥胖、高血壓、高膽固醇等。近年來臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，T2DM 與CMD 關(guān)系密切［33］，但二者之間的確切發(fā)病機(jī)制尚未被系統(tǒng)闡明。

胰島素抵抗是MetS 的核心機(jī)制之一，也是CMD 與T2DM 聯(lián)系的關(guān)鍵機(jī)制。胰島素抵抗可導(dǎo)致體內(nèi)胰島素水平升高，降低心肌細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)和葡萄糖的攝取能力，從而增加心肌缺血缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。胰島素抵抗可導(dǎo)致脂肪酸在體內(nèi)的過度積累，增加氧自由基的生成，損害內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的功能［34］。高胰島素血癥通過激活炎癥反應(yīng)和上調(diào)促炎細(xì)胞因子間接促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙并加速CMD 的進(jìn)展［35-36］。此外，高血糖通過激活參與細(xì)胞凋亡、增殖及衰老的多種細(xì)胞信號(hào)通路直接誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致血管舒縮功能異常，而加重CMD［37-38］。有研究人員提出在T2DM 疾病發(fā)展過程中，CMD 會(huì)先于高血糖出現(xiàn)［21］，但不論二者出現(xiàn)的先后順序，高血糖均會(huì)對(duì)微循環(huán)造成不利影響。

2.3 高血壓與CMD

高血壓是導(dǎo)致CMD 的重要危險(xiǎn)因素，其病理機(jī)制可能涉及以下方面：長(zhǎng)期存在的高血壓會(huì)促進(jìn)左心室重塑過程，包括左心室壁增厚、左心室容量擴(kuò)大、左心房擴(kuò)張等。這些改變會(huì)增加心肌氧耗，并降低舒張期灌注時(shí)間和灌注量，從而造成相對(duì)性缺氧狀態(tài)［39］。其次，高血壓也會(huì)影響壁間冠狀動(dòng)脈（IMA）的結(jié)構(gòu)和功能。IMA 是連接心臟血管大型表面分支與小型深部分支之間的通道，在調(diào)節(jié)心肌灌注方面起著重要作用。IMA 在正常情況下具有較強(qiáng)的舒張能力，并且對(duì)剪切應(yīng)力敏感，在低灌注狀態(tài)下可以擴(kuò)張以保證深部分支充分供氧。然而在高血壓患者中，IMA 常出現(xiàn)中層增厚，導(dǎo)致管腔狹窄和舒張功能受損，從而影響IMA 的調(diào)節(jié)作用［40］。此外，高血壓可導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，使心肌代謝產(chǎn)物積累，引起氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及內(nèi)皮衍生的超極化因子的合成減少等分子機(jī)制的改變，進(jìn)而導(dǎo)致CMD［41］。而由于交感神經(jīng)過度激活和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，高血壓患者心率、心輸出量等均顯著升高，可能會(huì)導(dǎo)致心肌血液供需失衡［42］。既往研究者普遍認(rèn)為，微血管功能和結(jié)構(gòu)受損是由高血壓造成的不良結(jié)果，但是近期有證據(jù)表明，微血管的變化，如毛細(xì)血管稀疏，也可能先于高血壓而發(fā)生［29］。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)是主要的阻力血管床，多種危險(xiǎn)因素作用下導(dǎo)致的毛細(xì)血管密度降低會(huì)增加外周血管阻力，而持續(xù)的高外周阻力可導(dǎo)致高血壓，進(jìn)而改變周壁應(yīng)力，誘發(fā)壁間冠狀動(dòng)脈的不良重塑，最終造成阻力血管重塑。

2.4 血脂異常與CMD

歐洲心臟病學(xué)會(huì)在2020 年發(fā)布了關(guān)于CMD 評(píng)估和治療的立場(chǎng)聲明，強(qiáng)調(diào)了血脂異常在CMD 發(fā)生、發(fā)展中的重要作用［43］。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，高膽固醇血癥患者冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備明顯降低［44］，且血漿總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平與血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)和微循環(huán)阻力指數(shù)呈負(fù)相關(guān)［43］。高膽固醇血癥會(huì)損害急性冠脈綜合征患者的微血管功能，導(dǎo)致心肌梗死后梗死面積增加和心臟不良重塑。在ST 段抬高型心肌梗死患者中，LDL-C 是CMD 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［45］。高膽固醇血癥可引起微循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞和血小板活化、白細(xì)胞募集和黏附［46-47］。活化的血小板可吸引白細(xì)胞募集到病變區(qū)域［48］，隨后可阻塞毛細(xì)血管網(wǎng)，減少毛細(xì)血管灌注［49］。此外，在高膽固醇血癥中，磷脂之間的反應(yīng)可導(dǎo)致氧化低密度脂蛋白（OxLDL）或氧化磷脂（OxPL）的產(chǎn)生。OxPL 可與細(xì)胞膜上的受體相互作用，積聚在細(xì)胞膜內(nèi)，通過降低一氧化氮的生物利用度破壞正常的細(xì)胞功能，引發(fā)免疫應(yīng)答，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化［50］。OxPL 可以通過與內(nèi)皮細(xì)胞中氧化LDL 的凝集素樣受體1（LOX-1）相互作用直接影響內(nèi)皮細(xì)胞［51］。LOX-1 是由多種炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、血流動(dòng)力學(xué)變化和大量的OxLDL 誘導(dǎo)表達(dá)的［52］。除OxLDL 外，LOX-1 還可結(jié)合晚期糖基化終產(chǎn)物、活化的血小板和白細(xì)胞，從而促進(jìn)炎癥和氧化過程。最后，由于與OxPL的相互作用導(dǎo)致進(jìn)一步損傷，隨后激活內(nèi)皮細(xì)胞和血小板，并釋放多種黏附和促炎細(xì)胞因子，導(dǎo)致單核細(xì)胞募集、巨噬細(xì)胞分化和泡沫細(xì)胞形成，并產(chǎn)生過量的活性氧和炎性遞質(zhì)來進(jìn)一步加重循環(huán)系統(tǒng)［53］。此外，高膽固醇血癥還可以通過損傷周細(xì)胞影響微循環(huán)。周細(xì)胞是毛細(xì)血管的重要組成部分，能夠調(diào)節(jié)毛細(xì)血管的血流量和通透性［54］。研究表明，周細(xì)胞對(duì)高膽固醇血癥和高血糖等病理刺激敏感，會(huì)與內(nèi)皮細(xì)胞脫離，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)皮活化和凋亡。這會(huì)減少毛細(xì)血管的表面積和灌注量，從而造成毛細(xì)血管稀疏。

3 CMD 和MetS 的管理和治療

CMD 和MetS 的綜合管理和治療是一個(gè)較為復(fù)雜的問題。管理和治療方案應(yīng)該結(jié)合病情、患者的生活方式和藥物治療的效果而進(jìn)行個(gè)性化、綜合考量?？傮w可從健康行為干預(yù)、藥物干預(yù)及其他治療方法方面進(jìn)行治療和管理。

3.1 健康行為干預(yù)

健康行為干預(yù)是治療和管理CMD 和MetS 的重要手段，是后續(xù)一切治療方案的基礎(chǔ)。2020 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的立場(chǎng)聲明中提到，對(duì)于存在傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，伴或不伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化跡象的患者，生活方式的改變和危險(xiǎn)因素的管理均應(yīng)視為所有治療方案的重要組成部分［43］。國(guó)內(nèi)外專家共識(shí)針對(duì)MetS 均明確推薦控制體質(zhì)量、調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、睡眠、壓力管理等干預(yù)措施以改善代謝異常，維護(hù)心血管健康［55-56］。

3.1.1 飲食調(diào)整是CMD 和MetS 治療的重要手段：適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)整可以控制體質(zhì)量、改善代謝紊亂，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。飲食調(diào)整的總體原則是控制總能量攝入，減少脂肪和膽固醇的攝入，增加膳食纖維和蛋白質(zhì)的攝入，避免高糖、高脂飲食和過度飲酒等。而特定的飲食模式，如地中海飲食，即一種以植物性食物為主，富含單不飽和脂肪酸和抗氧化物質(zhì)，低含動(dòng)物性脂肪和膽固醇的飲食模式［57］，已被多項(xiàng)研究證實(shí)可以有效預(yù)防MetS［58-59］。一項(xiàng)納入了50 項(xiàng)臨床研究包含534 906例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，與不依從患者相比，堅(jiān)持地中海飲食可使MetS 患病率降低50%［60］。此外有研究表明，地中海飲食除了降低MetS 患病率外，還可以顯著降低心血管疾病的發(fā)病率［61］。

3.1.2 運(yùn)動(dòng)是CMD 和MetS 治療的重要組成部分：運(yùn)動(dòng)作為CMD 和MetS 的非藥物治療手段之一，具有重要的作用。定期進(jìn)行體育鍛煉可以增加能量消耗，減輕體質(zhì)量、改善血脂代謝、降低血壓、提高胰島素敏感性，以預(yù)防心血管事件的發(fā)生。有氧運(yùn)動(dòng)是成年MetS 患者改善心血管危險(xiǎn)因素的最佳運(yùn)動(dòng)模式，對(duì)血糖、血脂的改善均有明顯優(yōu)勢(shì)，可以有效降低心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［62］。中國(guó)傳統(tǒng)功法如八段錦、五禽戲及太極拳等在改善患者癥狀、減輕心肌重塑、促進(jìn)微小血管新生及冠脈側(cè)支循環(huán)的建立、提高生存率及降低病死率方面具有明顯的輔助治療作用［63-66］。

3.1.3 體質(zhì)量控制是CMD 和MetS 重要的治療目標(biāo)：超重和肥胖是CMD 和MetS 的主要危險(xiǎn)因素之一，減輕體質(zhì)量可以有效改善CMD 和MetS 患者的狀況，減少心血管事件的發(fā)生。體質(zhì)量控制通常通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)。合理的飲食結(jié)構(gòu)可以有效地幫助CMD 和MetS 患者減輕體質(zhì)量，改善血糖和血脂代謝。同時(shí)，適度的有氧運(yùn)動(dòng)可以增加能量消耗，促進(jìn)脂肪分解和糖原儲(chǔ)存，并提高胰島素敏感性。運(yùn)動(dòng)還可以改善患者的心肺功能，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐受性和生活質(zhì)量。

3.1.4 其他方面：除此之外，睡眠、壓力管理也是CMD 和MetS 綜合管理的重要組成部分。慢性睡眠不足及長(zhǎng)期壓力會(huì)導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)和代謝異常［67-68］。研究表明，心理干預(yù)、認(rèn)知行為療法、放松訓(xùn)練、冥想等措施可以有效改善睡眠和心理健康狀況，并對(duì)代謝及心血管健康產(chǎn)生積極影響［69-70］。

3.2 CMD 和MetS 的醫(yī)學(xué)管理

健康行為干預(yù)有助于降低CMD 和MetS 的風(fēng)險(xiǎn)，而藥物治療則在改善代謝異常和預(yù)防心血管事件中起到關(guān)鍵作用。對(duì)于MetS 患者，藥物治療可有效控制血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)，以減少心血管事件。目前，針對(duì)MetS 的藥物主要是針對(duì)各個(gè)組分進(jìn)行用藥，包括降糖藥、降脂藥、降壓藥等。微血管疾病的管理目標(biāo)是改善心肌缺血，糾正潛在病因，提高生活質(zhì)量以及改善預(yù)后［71］。β 受體阻滯劑和短效硝酸鹽常作為CMD 癥狀控制的一線用藥［10］，鈣通道阻滯劑對(duì)微血管痙攣引起的胸痛有較好的療效，但其改善冠狀動(dòng)脈血流的效果有限。2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（CFR）＜2.0 或微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）＞25 且乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陰性的患者使用β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和他汀類藥物［72］。除了上述經(jīng)典的臨床常用藥之外，近年來，許多新型抗心肌缺血藥物用于CMD 患者，但由于均缺乏高水平的證據(jù)支持，現(xiàn)階段的藥物對(duì)改善CMD 的長(zhǎng)期療效并不確切。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多途徑、多成分的特點(diǎn)，在調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善代謝紊亂，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管、增加心肌灌注量等方面表現(xiàn)突出，但仍需要進(jìn)一步行臨床驗(yàn)證和機(jī)制探討。對(duì)于CMD 和MetS 患者中因運(yùn)動(dòng)及藥物治療效果不佳的超重肥胖患者，可以采用胃腸道代謝手術(shù)治療。該類手術(shù)除降低體質(zhì)量外，還可以有效控制血壓、血糖以及減少心血管疾病的發(fā)生［73］。而對(duì)于藥物治療效果不佳的高脂血癥患者，則可以進(jìn)行脂蛋白單采術(shù)。既往研究表明，脂蛋白單采術(shù)可有效改善冠狀動(dòng)脈微血管功能，從而增加心肌灌注［74］。

4 未來研究方向

CMD 和MetS 的研究領(lǐng)域仍有許多未解決的問題，需要開展更多研究以揭示其發(fā)病機(jī)制，提高治療效果。具體而言，未來的研究方向可以考慮以下方面：（1）通過大規(guī)?；蚪M學(xué)研究，探索CMD 與MetS 的遺傳基礎(chǔ)；（2）深入研究CMD 與MetS 的病理生理變化和分子機(jī)制，闡明其發(fā)展過程和影響因素；（3）研究個(gè)性化治療方案，考慮不同患者之間的差異和需求，提供個(gè)體化的干預(yù)措施；（4）拓展藥物治療選擇，發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)和藥物，并評(píng)估其安全性和有效性；（5）注重全人健康的管理，整合身體、心理和社會(huì)方面的干預(yù)措施，并評(píng)價(jià)其長(zhǎng)期效果。

5 小結(jié)

CMD 與MetS 是兩種密切相關(guān)的疾病，其發(fā)病機(jī)制具有復(fù)雜性和多樣性。目前，二者的治療方法和藥物推薦尚存爭(zhēng)議和不足，需要更多的證據(jù)支持。從已有的研究成果來看，健康行為干預(yù)是防治CMD 和MetS 的基礎(chǔ)，藥物治療則是防治疾病的重要手段。此外，中醫(yī)藥在治療CMD 和MetS 方面也顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，但需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證和機(jī)制探討。綜上所述，CMD 與MetS 仍是當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域面臨的重大挑戰(zhàn)，其發(fā)病機(jī)制及治療方法亟待深入研究和完善。同時(shí)，也需要加強(qiáng)公眾健康教育，提高人們的健康意識(shí)和行為水平，以有效預(yù)防和控制CMD 與MetS 的發(fā)生和發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：朱春臨提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、撰寫論文；高潔負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。