邢方玉,柴 升,汪軍強(qiáng),趙海娟,魏清琳*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.河北東方學(xué)院,河北 廊坊 065001;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)是一種無明顯腸道器質(zhì)性改變的慢性功能性疾病,其主要癥狀包括腸道調(diào)節(jié)信號和動力功能異常導(dǎo)致的反復(fù)腹痛,排便頻次及性狀異常等一系列臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)2016年發(fā)布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn),將IBS分為腹瀉型(Irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D)、便秘型、混合型和不確定型4種亞型[2]。全球范圍內(nèi),IBS患病率大概為1.3%～7.6%[3],亞洲地區(qū)為3.2%～22.8%[4],中國在亞洲地區(qū)患病率居首,患病率為1.4%～11.5%[5-6]。

腹瀉型腸易激綜合征常纏綿不愈,反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者身心健康。目前因缺乏明確的理化檢查指標(biāo),此病的病理生理機(jī)制有待明確。飲食、心理、胃動力異常、腸道菌群失衡、內(nèi)臟高敏性、腦腸軸調(diào)節(jié)異常被認(rèn)為與IBS發(fā)病相關(guān),因此臨床藥物干預(yù)措施為飲食調(diào)節(jié)、止瀉藥、抗痙攣藥、內(nèi)臟感覺糾正劑、腸道微生態(tài)制劑等,但治療效果有限,全身癥狀緩解療效甚微,且具有毒副作用[7]。因此,補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)(Complementary and alternative medicine,CAM)成為眾多患者的選擇。

CAM指非主流醫(yī)學(xué),但可彌補(bǔ)主流醫(yī)學(xué)的不足,為疾病的預(yù)防及治療提供了多種選擇。以下將探討主要CAM在治療IBS-D中的應(yīng)用及療效,以期挖掘其臨床應(yīng)用價值。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對IBS-D的CAM主要有中藥湯劑、針刺、艾灸、推拿、穴位貼敷、穴位埋線、耳穴壓豆及其他中醫(yī)外治療法等。

1.1 中藥

根據(jù)腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)診療思路,各個醫(yī)家依據(jù)病因病機(jī)確立了不同的治療原則,分別從抑肝扶脾、健脾化濕、利濕清熱、寒熱平調(diào)、益氣補(bǔ)脾等方面進(jìn)行對癥治療[2]。

1.1.1 疏肝健脾 姚思杰等[7]認(rèn)為IBS-D反復(fù)發(fā)作,服藥眾多,患者會產(chǎn)生負(fù)面情緒堆積,使病情逐步惡化。脾胃虛弱為泄瀉之本,情志不舒,肝木克土,脾運(yùn)失調(diào),發(fā)為泄瀉。方以疏肝健脾、滲濕止瀉,方選痛瀉要方免煎顆粒,含陳皮、白術(shù)、白芍、防風(fēng)四味藥,源自《丹溪心法》,對于肝脾不調(diào)泄瀉療效顯著,且能舒緩心情,調(diào)節(jié)情緒。傅睿等[8]認(rèn)為IBS-D主因肝脾不和,氣機(jī)失調(diào),運(yùn)用自擬方抑肝扶脾湯(含炒白術(shù)、升麻炭、炒白芍、合歡皮、川黃連、吳茱萸等),調(diào)肝運(yùn)脾,改善患者癥狀。

1.1.3 利濕清熱 劉瑞娟等[11]通過加味葛根芩連湯治療脾胃濕熱型IBS-D,結(jié)果發(fā)現(xiàn),該方可有效降低腸道炎癥應(yīng)答、調(diào)節(jié)腦腸肽相關(guān)水平、減輕胃腸道癥狀,半年內(nèi)隨訪,復(fù)發(fā)率低。司徒淳羽[12]運(yùn)用葛根芩連湯治療脾胃濕熱型IBS-D,與雙歧桿菌三聯(lián)活菌比較,不良反應(yīng)發(fā)生率低、治療率高,患者生活質(zhì)量改善更佳。

1.1.4 寒熱平調(diào) 彭禮清等[13]應(yīng)用四君子湯合甘草瀉心湯加減治療寒熱錯雜型IBS-D,3個療程后患者寒熱調(diào)和,腹痛、腹瀉等癥狀顯著改善。徐鳳芹教授[14]通過辨證判斷IBS-D患者為寒熱錯雜證,予烏梅丸加減治療,服藥3個療程后,胃腸道不適感減輕,精神心理狀態(tài)也較前好轉(zhuǎn)。

1.1.5 益氣補(bǔ)脾 杜娟等[15]運(yùn)用敦煌固本方治療脾虛型IBS-D,方含人參、女貞子、馬鹿茸、當(dāng)歸等藥,結(jié)果顯示,該方可降低腸道組織中肥大細(xì)胞與類胰蛋白酶數(shù)量,減輕炎癥反應(yīng),改善腸道癥狀。熊光軍等[16]運(yùn)用溫腎健脾方(淡附片、干姜、桂枝、炒白術(shù)等)治療35脾腎陽虛IBS-D患者,發(fā)現(xiàn)該方可溫陽健脾、益氣消脹,明顯緩解患者臨床癥狀,治療患者的遠(yuǎn)近療效俱佳。

1.2 針刺

針刺療法同樣基于中醫(yī)基本理論,通過對機(jī)體整體調(diào)控,改善IBS免疫應(yīng)答。研究表明,針刺作用于IBS基因亞型,可顯著緩解腹痛、腹脹程度,減少泄瀉頻次[17],針刺替代療法可作為IBS的治療方法之一。郭靜等[18]采用針刺治療48例IBS-D患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于IBS-D發(fā)病可能起重要作用的5-HT信號[19],針刺可有效調(diào)節(jié)其基因分布比例,改善患者臨床癥狀。申江紅等[20]采用針刺干預(yù)IBS-D,每周治療3次,8周后患者胃腸道反應(yīng)降低,生活質(zhì)量明顯提高。YAN JING等[21]運(yùn)用針刺治療IBS-D,結(jié)果顯示患者腹部不適感緩解,整體狀態(tài)改善。

1.3 艾灸

艾灸療法簡便易行,操作可復(fù)刻性高,臨床應(yīng)用廣泛。李春靜等[22]使用由白術(shù)、五倍子、丁香、冰片組成的藥餅灸臍療法治療脾虛型IBS-D,結(jié)果發(fā)現(xiàn)隔藥灸臍療法可調(diào)控患者機(jī)體多種代謝物質(zhì),優(yōu)化代謝趨勢,有效降低內(nèi)臟高敏反應(yīng),調(diào)節(jié)腸道組織細(xì)胞失調(diào)狀態(tài)。卞彩茹等[23]采用熱敏灸療法刺激機(jī)體內(nèi)部調(diào)節(jié)系統(tǒng),患者大便頻次、舌象等趨于好轉(zhuǎn),且遠(yuǎn)近療效俱佳。黃海瓊等[24]采用督脈灸治療IBS-D,每周1次,治療4周后患者胃腸癥狀及情緒障礙改善均優(yōu)于對照組,療效顯著。付智剛等[25]將60例IBS-D患者分為兩組,治療組采用熱敏灸聯(lián)合中藥治療,對照組行單純中藥治療,結(jié)果治療組有效率93.33%,高于對照組(76.67%),且患者預(yù)后良好。

1.4 推拿療法

推拿療法作為一種物理療法,療效確切,逐漸成為IBS-D患者優(yōu)選療法之一。有研究發(fā)現(xiàn),單純腹部推拿或聯(lián)合其他療法可緩解IBS臨床表現(xiàn)[26]。一項涉及545 例IBS患者的系統(tǒng)評價顯示,推拿療法總體癥狀改善率良好,且無不良反應(yīng),患者接受度高[27]。李春娜[28]運(yùn)用推拿聯(lián)合中藥方劑治療51例IBS-D患者,結(jié)果顯示,聯(lián)合療法可顯著緩解患者各項臨床癥狀,涉及生活質(zhì)量的各維度評分也顯著增加。魏輝輝選用中藥精油推拿治療IBS-D,臨床療效相關(guān)的各量表評分均較前提高,患者生存質(zhì)量改善。

1.5 穴位貼敷

穴位貼敷療法可發(fā)揮穴位、中藥于一體的雙重作用機(jī)制,通過穴位將藥力滲透機(jī)體,同時刺激穴位,達(dá)到治療效果。侍昊等[29]采用穴位貼敷聯(lián)合針刺治療IBS-D,結(jié)果顯示,此療法可糾正外周血和結(jié)腸組織中相關(guān)細(xì)胞及神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá),改善胃腸動力,提高療效。司敏等[30]選用穴位貼敷結(jié)合中藥治療52例IBS-D患者,研究表明,臨床療效優(yōu)于西藥組,還可抑制炎性因子釋放,提高整體療效。章細(xì)霞等[31]應(yīng)用單純穴位貼敷治療IBS-D,7天后,治療組同口服西藥對照組相比,治療組臨床效果更為顯著。

2.3 急性呼吸窘迫綜合征炎癥損傷患兒SIRT6與炎癥因子及動脈血?dú)庵笜?biāo)相關(guān)性 采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析顯示，肺泡SIRT6含量與TNF-α、IL-6、PaCO2呈顯著正相關(guān)，與PaO2、PaO2/FiO2呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

1.6 穴位埋線

穴位埋線療法是基于傳統(tǒng)針刺理論,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與科技發(fā)展中孕育出的一種外治療法,可改善針刺頻次多與作用時效短的治療短板。魏景景等[32]觀察穴位埋線聯(lián)合中藥治療IBS-D的療效,發(fā)現(xiàn)治療2周后,同對照組相比,穴位埋線聯(lián)合中藥的治療組血清5-HT含量更低,臨床癥狀緩解度更佳。蘇強(qiáng)等[33]研究穴位埋線聯(lián)合艾灸治療IBS-D,治療4周后,治療組總有效率為87.5%,高于對照組(72.5%),且患者心理狀況改善度優(yōu)于對照組,生活質(zhì)量方面整體提高。

1.7 耳穴壓豆

耳穴壓豆作為一種特殊的中醫(yī)外治法,立足于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與全息理論,通過壓豆刺激耳穴,改善相關(guān)臟腑機(jī)能。徐瑾等[34]采用耳穴壓豆療法聯(lián)合逍遙散治療IBS-D,發(fā)現(xiàn)其可糾正腸道微生態(tài)紊亂狀態(tài),有效改善胃腸道功能。韓知忖等[35]觀察單純耳穴壓豆治療IBS-D患者40例的療效,發(fā)現(xiàn)治療前后比較,患者癥狀顯著改善,不良情緒顯著緩解。賴金枚等選用耳穴壓豆聯(lián)合西藥治療IBS-D,結(jié)果顯示,患者排便次數(shù)明顯減少,且無不良反應(yīng),治療時效長。

1.8 其他療法

中醫(yī)外治療法種類多樣,治療IBS-D療效確切,臨床上已有普遍應(yīng)用。王春微等[36]采用灌腸結(jié)合中藥內(nèi)服治療IBS-D,對照組口服谷氨酰胺、雙歧桿菌乳桿菌,結(jié)果治療后患者腹瀉、易躁怒評分下降,大便性狀、頻次緩解,整體癥狀改善。韋麗萍等[37]選取82例IBS-D患者,隨機(jī)分為兩組,治療組行穴位注射聯(lián)合艾灸治療,對照組行常規(guī)西藥治療,結(jié)果與西藥治療相比,穴位注射聯(lián)合艾灸治療能有效減輕患者胃腸方面臨床癥狀,預(yù)后效果更好。覃宇等[38]通過腹針療法干預(yù)IBS-D患者,治療組給予腹針穴位治療,對照組口服西藥,治療4周后,發(fā)現(xiàn)腹針可明顯緩解患者腹部感覺不適、大便性狀異常等臨床表現(xiàn),3個月后隨訪顯示,遠(yuǎn)期療效更佳。李琳等觀察五音療法聯(lián)合中藥對肝郁脾虛型IBS-D的治療效果,選用與證型相對應(yīng)的五音之“角”式,研究表明,此方法療效確切,可糾正患者不良情緒,提高患者生活質(zhì)量。

2 運(yùn)動療法

科學(xué)的運(yùn)動療法可以調(diào)控抗炎和促炎細(xì)胞因子的比例,糾正血液氧化自穩(wěn)態(tài),修復(fù)消化系統(tǒng)功能,改善負(fù)面情緒[39-40]。林雨清等[41]選取30例IBS-D患者,行八段錦運(yùn)動聯(lián)合艾灸治療,治療3個月后,患者生活質(zhì)量與分?jǐn)?shù)成正比,且胃腸癥狀顯著減輕,精神狀態(tài)更佳。王濤等[42]研究有氧運(yùn)動配合口服西藥干預(yù)IBS-D,對照組行常規(guī)西藥治療,觀察結(jié)果顯示,本療法可調(diào)節(jié)SP和NPY水平表達(dá)、降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、改善胃腸癥狀、提高腸道抵抗力。

3 心理療法

隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的不斷改變,有研究發(fā)現(xiàn)心理因素是IBS的重要致病因素之一,精神狀態(tài)負(fù)向性高,胃腸癥狀發(fā)生率高[43]。另有研究表明,情緒變化與腸道內(nèi)臟敏感性成正比,心理療法可減輕或消除軀體及心理障礙[44]。因此,及時進(jìn)行心理特征評估,對異常情況進(jìn)行有效心理療法干預(yù),是預(yù)防和治療此病的有效途徑。

3.1 認(rèn)知行為治療

認(rèn)知行為治療是通過矯正患者認(rèn)知、思想及行為偏差的一種心理療法[45]。劉靜等[46]開展了認(rèn)知行為結(jié)合口服西藥對IBS-D患者的療效研究,所用治療方法包括對患者進(jìn)行健康教育、放松和意念引導(dǎo)、系統(tǒng)脫敏法等,1周治療1～2次,12周后,患者胃腸功能、癥狀及精神健康有了正向提高。錢蓉等[47]觀察心理療法聯(lián)合艾灸治療IBS-D的臨床療效,以認(rèn)知行為療法、放松療法為心理療法干預(yù)手段,對照組進(jìn)行口服藥物治療,4周后,治療組總有效率為96.0%,優(yōu)于對照組(84.0%),患者心理壓力得以疏導(dǎo),軀體癥狀相應(yīng)改善。

3.2 生物反饋療法

生物反饋療法是應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)儀器,對患者機(jī)體難以發(fā)現(xiàn)的生理、病理信息進(jìn)行收集,通過視覺、聽覺模式傳遞治療信息的一種心理療法[48]。彭卓崳等[49]運(yùn)用中藥聯(lián)合生物反饋治療IBS-D,在條件適宜的室內(nèi)進(jìn)行治療,1周3次,1次30min,連續(xù)4周,結(jié)果顯示患者軀體及精神癥狀明顯好轉(zhuǎn),生存質(zhì)量得到極大改善。

4 飲食治療

FODMAPs(LFD)飲食可能會導(dǎo)致患者食物不耐受,引發(fā)IBS患者腹部不適,FODMAP物質(zhì)可在腸道內(nèi)快速發(fā)酵產(chǎn)生氣體,引發(fā)腹脹、腹痛等癥狀[50-51]。GOYAL O等[52]研究納入101例IBS-D患者,對52例采用LFD飲食干預(yù),對49例采取傳統(tǒng)飲食干預(yù),結(jié)果顯示患者對于短期、長期分別實行“嚴(yán)格”和“改良”的LFD飲食,接受度較高,同時患者生活質(zhì)量得到了保障和提高。ZAHEDI M J等[53]納入110例IBS-D患者,將其隨機(jī)分為兩組,治療組進(jìn)行LFD飲食干預(yù),對照組給予喬治亞州飲食協(xié)會推薦的療法,治療6周后,兩組臨床癥狀嚴(yán)重程度評分均明顯下降,但治療組的降低幅度更大。

5 糞菌移植

腸道菌群紊亂是引發(fā)IBS發(fā)病的重要因素之一,因此,采用糞菌移植(FMT)療法,將正常微生物群植入患者腸道中,建立健康的腸道微生態(tài)循環(huán),已得到相關(guān)學(xué)者的普遍認(rèn)可[54-55]。MAZZAWI T等[56]對12例IBS-D患者給予完整的FMT治療,3周后,結(jié)果顯示大部分腸道微生物群菌株信號已恢復(fù)正常,患者癥狀均有好轉(zhuǎn)。MIZUNO S等[57]對8例IBS-D患者進(jìn)行了FMT治療,分別評價4周與12周的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),4周后,80%患者腹部癥狀緩解,糞便性狀改善,腸道有益菌含量增加;在4～12周之間,有益菌數(shù)量逐漸減少,證明FMT療法有效,但時效性受限。MAZZAWI T等[58]對納入的13例IBS-D患者,給予FMT干預(yù)手段,隨訪28周顯示,3周后患者腹痛、腹脹等臨床癥狀緩解,糞便逐漸成形,改善情況可持續(xù)28周。

6 結(jié)語

迄今為止,由于對IBS-D發(fā)病機(jī)制認(rèn)識不充分,尚無安全有效的特效健康藥物。因此CAM在IBS-D的應(yīng)用不斷增加,該療法療效確切,患者接受度較高,但仍存在不足。

(1)CAM涵蓋療法眾多,覆蓋面廣,但缺乏相關(guān)指南及國際學(xué)者的共識,權(quán)威性不足,且涉及動物實驗設(shè)計相對較少,眾多療法作用機(jī)制尚不明確,難以擴(kuò)大相關(guān)療法的普及率,導(dǎo)致IBS-D治療受限。

(2)立足于我國文化背景,治療IBS-D時,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療效確切,可作為我國CAM中的代表療法,但此療法局限于國內(nèi),國際使用率不高,難以為世界范圍內(nèi)的推廣提供有力的理論及實踐支持。

(3)CAM部分療法如心理、運(yùn)動、飲食等受限于患者自覺性,自身控制力較低、重視程度不高,很難嚴(yán)格遵守相關(guān)療法的自主操作,易導(dǎo)致療效降低或無效,影響CAM的推廣應(yīng)用。

基于此,CAM應(yīng)增加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床及實驗設(shè)計,擴(kuò)大樣本量,為證實本療法的安全、有效及有效性,提供更多循證依據(jù);還需加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)者的規(guī)范化培訓(xùn),制定醫(yī)者統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)及流程,擴(kuò)大療法的可復(fù)刻性,提高世界范圍內(nèi)的影響力;IBS-D與心、身復(fù)雜反饋通路的紊亂密切相關(guān),醫(yī)患互信,患者積極踐行相關(guān)治療方案,才能使CAM造福于更多IBS-D患者。