唐 穎,梁健芬,張興博,蒙健林,段雯雯,王銘銘,管穎芳,林平平

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

帕金森病抑郁(Parkinson’s disease depression,PDD)是最常見的帕金森病非運動癥狀表現(xiàn),有時先于運動癥狀出現(xiàn),有時伴隨運動癥狀產(chǎn)生。其臨床表現(xiàn)除運動癥狀外還包括冷漠、精神運動遲緩、記憶障礙、悲觀、非理性和無自殺行為的自殺意念,嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[1]。藥物治療帕金森病抑郁可在一定程度上緩解患者癥狀,但長期用藥會出現(xiàn)療效不佳、治療效果反復(fù)等情況[2]。近年來,研究發(fā)現(xiàn)非藥物療法如針灸、太極拳、音樂療法、健身氣功、重復(fù)經(jīng)顱刺激等在改善帕金森病抑郁方面有明顯療效,并可減少藥物對人體的損害?，F(xiàn)綜述近年來非藥物療法治療帕金森病抑郁研究,以期為臨床治療提供新思路。

1 帕金森病抑郁的基本認(rèn)識

1.1 帕金森病抑郁中醫(yī)病因病機(jī)

帕金森病抑郁屬“顫證”與“郁癥”合病范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為帕金森病抑郁的病因之一是“因病致郁”,當(dāng)患有顫證時,患者因自身疾病致情緒不佳,肝者,主疏泄,在體合筋,調(diào)暢情志,肝之疏泄功能失調(diào)則致情志不舒,氣郁于肝,發(fā)為“郁病”。病因之二是“因郁致顫”,當(dāng)患有郁病時,因患者肝氣郁結(jié),氣行則血行,氣郁則血滯,血滯則筋脈失養(yǎng),發(fā)為“顫證”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,指出顫證的病位在肝,因風(fēng)致顫。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·顫振》述:“此病壯年鮮有,中年以后乃有之,老年尤多,夫老年陰血不足,少水不能制腎火,尤為難治?！鳖澴C多因肝血不足,相火過盛,筋脈失于濡養(yǎng),活動不利,且肝失疏泄,氣機(jī)不暢,則致情志失調(diào),發(fā)為郁癥。腎主骨,生髓,腦為“髓?！?腦主人體精神活動,腎與情志活動關(guān)系密切,可見肝血虧虛,腎精虧虛是帕金森病抑郁的病理基礎(chǔ)[3]。腎陽為一身陽氣之根本,《素問·生氣通天論篇》曰:“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！标枤庥型苿?、生發(fā)的作用,陽氣虛弱,運化津液之力弱,津液留滯于經(jīng)脈生濕成痰,阻礙血脈運行瘀血內(nèi)生,筋脈無以為養(yǎng),會出現(xiàn)僵直、震顫之象,腎陽不足、肝陽失溫,肝木失于條達(dá),會出現(xiàn)情緒低落、精神失振、易疲乏等表現(xiàn),陽虛生風(fēng),顫證發(fā)病之根在于腎陽不足[4]。

1.2 帕金森病抑郁發(fā)病機(jī)理

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對帕金森病抑郁的發(fā)生機(jī)理尚未明確,目前有兩種假設(shè):其一,隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會環(huán)境的日益變遷以及人際關(guān)系的改變,帕金森病患者對軀體藥物產(chǎn)生心因性反應(yīng),因而產(chǎn)生了情緒障礙。其二,抑郁是帕金森病本身的一種臨床表現(xiàn),其主要發(fā)生機(jī)理是基于神經(jīng)生物學(xué)改變,并認(rèn)為在PD的發(fā)生機(jī)理中主要是由于基底節(jié)段的干擾,存在于基底節(jié)區(qū)的紋狀體-蒼白球通路及杏仁核可能參與情感及認(rèn)知功能調(diào)節(jié),帕金森病抑郁產(chǎn)生可能與之相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)受到影響有關(guān)[5]。

2 非藥物療法改善帕金森病抑郁

2.1 針灸

針灸治療帕金森病抑郁優(yōu)勢獨特,研究發(fā)現(xiàn),針刺可通過增加腦內(nèi)神經(jīng)營養(yǎng)因子、減少腦內(nèi)異常代謝產(chǎn)物、增強(qiáng)自噬、減少α-突觸核蛋白(α-synuclein,α-syn)聚集、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、抑制氧化應(yīng)激、抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、調(diào)節(jié)腸道菌群及減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)等多方面,從而改善PD患者NMSs的表現(xiàn)[6]。有學(xué)者通過結(jié)合神經(jīng)生理解剖理論、腦腸軸理論、神經(jīng)節(jié)段支配理論進(jìn)行就近選穴后發(fā)現(xiàn),優(yōu)化針灸選穴后可刺激多巴胺分泌,減少多巴胺神經(jīng)元的凋亡,調(diào)節(jié)5-HT的代謝水平,提高去甲腎上腺素(NE)水平,刺激神經(jīng)營養(yǎng)因子改善帕金森病抑郁[7]。宋蕙杉等[8]通過針刺“百會透太陽”及“中脘”針刺PDD大鼠模型發(fā)現(xiàn),針刺能改PDD 大鼠的抑郁樣行為,提高其血清中饑餓素(Ghrelin)水平。多項研究發(fā)現(xiàn),針灸可提高常規(guī)抗抑郁藥物療效,余健敏等[9]在患者服用抗抑郁藥物的同時,聯(lián)合針灸辨證施穴,經(jīng)3個月治療,對比治療前后磁共振波譜發(fā)現(xiàn),針灸可增加N-乙酰天門氡氨酸(NAA) 和膽堿復(fù)合物(Cho) 激活額葉-紋狀體通路,改善抑郁及運動癥狀。班維固等[10]在患者進(jìn)行西藥治療時加入解郁調(diào)神針法,經(jīng)治療8周后發(fā)現(xiàn),治療組的帕金森病非運動癥狀評分明顯低于對照組,且治療組的血清多巴胺水平、5羥色胺、神經(jīng)保護(hù)劑胰島素樣生長因子-1(IGF-1) 水平均顯著高于對照組?；疳樣休^強(qiáng)的助陽發(fā)散、行氣之力,陳鵬等[11]用火針點刺顱底穴位(風(fēng)府、風(fēng)池、天柱、完骨)發(fā)現(xiàn),患者的PD 綜合評分量表、漢密爾頓抑郁評分量表 17 項(HAMD-17)、抑郁自評量表(SDS)評分較治療前顯著改善。針灸作為中醫(yī)重要的治療手段,操作簡便,無毒副作用,可輔助藥物達(dá)到更佳治療效果,經(jīng)過辨證施穴也可獨立取得治療效果,在治療帕金森伴抑郁障礙方面具有其獨特優(yōu)勢。

2.2 太極拳

太極拳是傳統(tǒng)養(yǎng)生功法,注重意念、呼吸與形體的整體協(xié)調(diào),即在活動過程中以意念控制形體,以意領(lǐng)氣,以氣運身,現(xiàn)已應(yīng)用于國內(nèi)外帕金森病患者的康復(fù)治療中,且在帕金森病早期患者中取得了較好的療效。王建忠等[12]對40例帕金森病抑郁患者在服用抗抑郁藥物基礎(chǔ)上,進(jìn)行16周的太極拳鍛煉后發(fā)現(xiàn),治療組患者經(jīng)鍛煉后HAMD量表評分明顯低于僅使用藥物治療的對照組。太極拳不僅可以改善帕金森患者的平衡及運動能力還可以減輕患者的抑郁、焦慮癥狀。管細(xì)紅等[13]通過研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加入12周的太極拳鍛煉,帕金森患者癥狀自評量表(SCL-90)中相關(guān)抑郁、焦慮、人際交往敏感等心理情緒方面的評分較之前會得到明顯改善。KURT等[14]研究發(fā)現(xiàn),太極拳可以改善早、中期帕金森患者的平衡、機(jī)動性、運動能力,帶來積極情緒,提高生活質(zhì)量并建議將太極拳作為一種康復(fù)訓(xùn)練的選擇。朱明澤[15]通過對PD患者進(jìn)行6個月(每周2次,每次60 min)的太極拳練習(xí)后發(fā)現(xiàn),PD患者外周血液中的5-HT及其代謝產(chǎn)物5-羥基吲哚乙酸(5-HIAA)、NE及其代謝物高香草酸(HVA)和DA及其代謝物二羥基苯乙酸(DOPAC)含量較治療前明顯增多,HAMD評分較治療前明顯降低,情緒、生活質(zhì)量較前明顯改善。ZHU等[16]研究表明,簡單而規(guī)律的太極拳可以顯著提高PDD患者的生活質(zhì)量,減輕抑郁、焦慮,改善睡眠質(zhì)量。太極拳動作輕柔,是老年人喜愛的一項運動,對PDD患者的運動癥狀及非運動癥狀均有一定的改善作用,但太極拳動作復(fù)雜,可適當(dāng)簡化,為PDD患者進(jìn)行“量體裁衣”,更好地將其應(yīng)用于PDD患者的臨床康復(fù)。

2.3 音樂療法

音樂療法是利用音樂特有的生理、心理學(xué)效應(yīng),有針對性地為患者制定個性化治療方案而達(dá)到身心健康效果的一種系統(tǒng)化干預(yù)方法,對改善神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的心理、運動和行為功能方面具有一定的治療潛力[17]。中醫(yī)五音療法是以中醫(yī)五行、臟象理論為依據(jù)的一種治療方法,歷史悠久。早在《呂氏春秋》中即已發(fā)現(xiàn)音樂與人體的聯(lián)系?！端貑枴げ叵蟆酚性?“肝,在音為角,在志為怒;心,在音為徵,在志為喜;脾,在音為宮,在志為思;肺,在音為商,在志為憂;腎,在音為羽,在志為恐”,進(jìn)一步說明音樂與五臟的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究表明,音樂療法可作為物理治療手段,從聽覺-運動夾帶、激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、改變神經(jīng)遞質(zhì)等方面改善帕金森病患者的抑郁、焦慮情緒,并提高帕金森病抑郁患者的社會交際能力[18]。黎松林等[19]研究表明,在常規(guī)康復(fù)鍛煉基礎(chǔ)上進(jìn)行積極音樂療法集中訓(xùn)練干預(yù)后,帕金森患者的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、Beck抑郁自評量表(BDI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分較治療前明顯降低,且治療效果明顯優(yōu)于進(jìn)行單純康復(fù)訓(xùn)練的對照組。吳耘等[20]通過對92例帕金森合并有抑郁癥的患者進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn),使用健康操聯(lián)合五音療法辨證施樂后的患者HAMD評分及抑郁自評量表(SDS)評分,較僅使用藥物治療的對照組改善明顯,對帕金森合并有抑郁的患者而言,使用五音療法聯(lián)合健康操進(jìn)行康復(fù)治療,可以明顯改善其抑郁癥狀。

2.4 健身氣功八段錦

健身氣功八段錦屬中醫(yī)學(xué)中導(dǎo)引術(shù)范疇,其動作簡單,無須器械,不受場地限制,十分適合老年人鍛煉。八段錦主要是由八段不同的動作活動人體不同的經(jīng)絡(luò),“經(jīng)絡(luò)者,內(nèi)屬于臟腑,外絡(luò)于支節(jié)”,即活動外在的經(jīng)絡(luò)可調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑。因此,練習(xí)八段錦可以達(dá)到外疏通經(jīng)脈、內(nèi)調(diào)和臟腑的功效。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看,八段錦屬于有氧運動的一種,它可以增進(jìn)機(jī)體體液循環(huán),促進(jìn)組織代謝。在鍛煉過程中,神經(jīng)系統(tǒng)可產(chǎn)生微電刺激,緩解肌肉緊張,改善情緒。張珍珍[21]通過對47位帕金森病患者在常規(guī)藥物口服基礎(chǔ)上,進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)下的健身氣功八段錦練習(xí),經(jīng)過8周(5次/周,10～15min/次)鍛煉,結(jié)果發(fā)現(xiàn),鍛煉后帕金森病患者的非運動癥狀得到了明顯改善,患者精神狀態(tài)改善尤為顯著。王翔宇等[22]研究發(fā)現(xiàn),八段錦訓(xùn)練對輕中度帕金森病患者的非運動癥狀包括抑郁焦慮情緒、運動癥狀均有改善作用,但對運動系統(tǒng)并發(fā)癥無明顯作用。李翠景等[23]研究發(fā)現(xiàn),藥物聯(lián)合八段錦治療組的HAMD量表評分及Barthel指數(shù),較僅使用藥物治療的對照組,改善更加明顯,表明規(guī)律進(jìn)行八段錦訓(xùn)練,可以改善PD患者的抑郁情緒,提高PDD患者的藥物療效及日常生活質(zhì)量。劉立等[24]對40名住院的帕金森病抑郁障礙患者進(jìn)行3周1 h/d的健身氣功八段錦鍛煉及10次/d的耳穴壓豆后,較僅予心理疏導(dǎo)的對照組患者,觀察組HAMD 量表評分、Barthel指數(shù)評分均高于對照組,表明八段錦聯(lián)合耳穴壓豆治療,可顯著改善帕金森抑郁患者的精神狀態(tài)及生活質(zhì)量。長期練習(xí)八段錦可以通利四肢筋脈,運行周身氣血,外運形體,內(nèi)冶情志。

2.5 重復(fù)經(jīng)顱刺激療法

重復(fù)經(jīng)顱刺激(rTMS)是應(yīng)用電磁感應(yīng)原理,利用刺激線圈內(nèi)通過的脈沖電流形成的磁場作用于大腦皮質(zhì),影響皮質(zhì)內(nèi)神經(jīng)元,使其產(chǎn)生一系列的生理、生化反應(yīng),作用于細(xì)胞膜電位、動作電位、神經(jīng)遞質(zhì)等,臨床已廣泛應(yīng)用于藥物難治性抑郁?，F(xiàn)已有多項研究表明,使用高頻rTMS刺激左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)(DLPFC)或低頻rTMS刺激右側(cè)DLPFC在治療PD伴抑郁方面可取得顯著療效[25]。湯義平等[26]發(fā)現(xiàn),高頻經(jīng)顱磁刺激左前額葉背外側(cè),可明顯改善帕金森病患者的抑郁障礙情況,提高日常生活能力。張旭等[27]對伴有焦慮抑郁的48例住院患者在服用西藥的基礎(chǔ)上,給予低頻重復(fù)經(jīng)顱刺激治療,經(jīng)14 d治療后,觀察組患者帕金森綜合評分量表評分、漢密頓抑郁量表評分、漢密頓焦慮量表評分,均明顯低于對照組,可見低頻rTMS既可提高療效,還可明顯改善患者焦慮、抑郁狀態(tài),提高生活質(zhì)量。

2.6 其他

腦深部電刺激(DBS)是一種微創(chuàng)手術(shù)治療手段,治療帕金森病運動癥狀效果突出,改善帕金森病抑郁及焦慮也有顯著療效[28]。認(rèn)知行為療法(CBT)可作為改善PDD患者抑郁癥狀的一項有效手段,有研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知與行為回避與帕金森病伴抑郁障礙密切相關(guān),于是通過CBT治療,使患者參與到與情緒有關(guān)的社會活動中,可有效改善患者的抑郁癥狀[29]?，F(xiàn)在廣場舞在中老年人群中廣受歡迎,在練習(xí)過程中,患者通過音樂刺激、手腳活動及其過程中的人際交往氛圍,可使PD患者的焦慮、抑郁癥狀得到明顯改善。此外,還有虛擬現(xiàn)實療法,PDD患者通過使用VR眼鏡進(jìn)行觀影或進(jìn)行游戲,如打高爾夫、乒乓球等,既可保證患者安全,免受運動損傷,又可得到運動、觀影帶來的喜悅,改善患者的情緒[30]。

3 討論

綜上所述,非藥物療法治療PDD不僅療效確切,且安全易操作,不良反應(yīng)少。其中,針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法,以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo),在治療過程中注重個體差異,注重辨病取穴,辨證施針,治療上有針對性,臨床療效顯著,患者認(rèn)可度高,目前有一定研究熱度,其臨床作用機(jī)制也不斷被探索。太極拳、健身氣功、舞蹈均是老年人喜愛的運動,患者有較好的依從性,但其中有些動作對老年人而言過于復(fù)雜,不易學(xué)習(xí)、記憶,可進(jìn)行簡化,如可采用簡化太極拳、八段錦、五禽戲及動作簡單且節(jié)奏歡快的舞蹈,更有利于患者長期堅持。音樂療法歷史悠久,對輕、中度帕金森病抑郁療效確切,但目前仍缺乏足夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床及基礎(chǔ)研究。重復(fù)經(jīng)顱刺激是治療抑郁的一種臨床常用的無創(chuàng)性物理治療方法,安全有效,其缺點是效果維持時間短,需長期堅持治療。此外,非藥物療法可多項聯(lián)合使用,如在進(jìn)行健身氣功、太極拳等鍛煉時配合五音療法,或進(jìn)行運動訓(xùn)練時配合積極音樂療法,如BURT等[31]通過觀察在步態(tài)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加入音樂療法訓(xùn)練12周后發(fā)現(xiàn),患者的焦慮、抑郁情緒得到了極大改觀,還可增加患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性。使用重復(fù)經(jīng)顱刺激時配合針灸,如葉家盛等[32]以針刺四關(guān)穴聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁治療帕金森抑郁,取得了良好的臨床療效。因此,加強(qiáng)非藥物療法研究對帕金森伴抑郁患者及其家庭,乃至社會均有重大意義。