李彩云,張小元

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

肛竇炎又稱肛隱窩炎,其是指發(fā)生于肛竇及肛門腺內的急慢性炎癥,該病的發(fā)生與局部解剖結構密切相關,肛竇位于肛緣上1 cm左右,底部有肛腺的開口,由于糞便刺激、飲食辛辣、腸道菌群失調而引發(fā)感染。初期癥狀往往不明顯,易被忽視,久而久之,慢性炎癥刺激誘發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大、乳頭狀纖維瘤、肛門周圍膿腫、肛瘺等疾病。特征性表現(xiàn)為病變處肛竇疼痛,坐位時加重,研究發(fā)現(xiàn)病灶以截石位6點居多,占66.7%,病理表現(xiàn)以肛隱窩周圍淋巴細胞浸潤,病灶局限,指檢時病變處肛隱窩變深、粗糙、有硬結,觸痛明顯[1]。現(xiàn)綜述該病中西醫(yī)治療情況如下,以供參考。

1 中醫(yī)藥治療

1.1 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治以中醫(yī)理論為指導,詳細詢問患者病史、肛門指檢及肛門鏡檢查后,結合舌苔、脈象,四診合參,進行準確辨證。該病屬中醫(yī)學“臟毒”范疇,認為與先天體質有關,加之后天飲食辛辣、肥甘厚味,致濕熱下注于魄門,使破損染毒而發(fā)病[2],治療以清熱解毒、祛濕止痛為法。

1.1.1 中藥灌腸 在治療前需排空腸道內糞便,或清潔灌腸,患者取胸膝位,抬高臀部,將中藥湯劑50mL浴熱至35～37℃后,用50mL注射器抽取藥液并緩慢注入直腸,注射過程中視患者耐受程度,調整推藥速度。藥物全部推入直腸后,保持頭高臀低臥位持續(xù)半小時,以增加藥物的吸收。

王彬彬[3]應用中藥灌腸治療肛竇炎30例,用灌腸方(黃柏30g、苦參20g、金銀花10g、白芷10g、五倍子10g、延胡索15g、三七6g),與西藥甲硝唑氯化鈉注射液灌腸作對照,治療4周后,觀察兩組患者肛門墜脹、疼痛、瘙癢、肛竇充血、水腫等指標,結果發(fā)現(xiàn),中藥組總有效率達93.3%,明顯高于對照組。研究表明[4-6],運用具有清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛功效的白頭翁湯、清熱化濕祛毒湯、苦柏利濕液保留灌腸,與西藥抗生素類藥物保留灌腸比較,療效顯著,安全性更高。尹強等[7]就該病肝郁脾虛證予以健脾疏肝方保留灌腸,組方:柴胡、白芍、陳皮、黃芪、白術、黃柏、地榆、槐花、甘草,治療30天后觀察患者癥狀積分、免疫功能指標均改善,隨訪3個月表明,復發(fā)率低、不良反應少。梁彪等[8]對保留灌腸方劑的相關文獻進行了數(shù)據(jù)挖掘分析,結果顯示,中藥保留灌腸方以清熱解毒、燥濕、涼血活血類藥物居多,其中使用頻次較高的藥物為苦參、黃柏、金銀花、乳香;藥對為苦參-黃柏、金銀花-黃柏、地榆-黃柏、沒藥-乳香等。張朝陽等[9]分析了納入的保留灌腸治療肛竇炎相關文獻,共涉及92篇,92首方劑,使用頻次最高的三味藥物是黃柏、黃連、大黃,以性味苦寒的藥物使用頻次最高,藥對支持度較高的為黃柏-苦參。通過對中藥保留灌腸治療肛竇炎的處方與用藥規(guī)律進行分析,印證了該病“濕、熱、毒、瘀”的病機特點,這與《先哲醫(yī)話·荻野臺洲》所云“臟毒者,五毒郁熱流注之所致……”相吻合。中藥保留灌腸通過直腸給藥的方式,使藥物直達病所,起到清熱利濕、消炎止痛、促進愈合的作用,起效更快,副作用小。

1.1.2 中藥納肛 普濟痔瘡栓主要成分為熊膽、冰片,具有清熱涼血、消腫止痛的功效,通過網絡藥理學方法研究顯示,其具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[10]。普濟痔瘡栓治療肛竇炎60例的療效觀察顯示[11],治療后患者肛門灼熱、疼痛等癥狀明顯緩解,且起效快、安全可靠。李文峰等[12]觀察普濟痔瘡栓聯(lián)合手術治療肛竇炎臨床觀察52例,結果顯示,癥狀評分、復發(fā)率均下降,療效滿意。在運用手術切除炎癥侵犯的肛竇、肛腺時,聯(lián)合清熱解毒、祛濕止痛類中藥栓劑或膏劑納肛,可有效緩解患者疼痛、下墜不適感。何智斌等[13]觀察了紅花痔瘡栓(成分:大黃、黃連、黃柏、地榆、郁金、仙鶴草、川芎、三七粉、血竭、冰片、白芷)治療肛裂、肛竇炎75例,與西藥抗生素進行對照,結果顯示,兩組患者治療前后血清炎性因子CRP、TNF-α、IL-6和癥狀評分組間比較,中藥組療效顯著,隨訪半年表明,復發(fā)率明顯低于西藥組。馬茜等[14]觀察了中藥制劑槐芩軟膏納肛治療肛竇炎患者60例,與龍珠軟膏作為對照,治療30d后觀察患者癥狀評分,槐芩軟膏組療效優(yōu)于龍珠軟膏組,對治愈患者隨訪半年表明,其復發(fā)率低。吳金文等[15]采用膚痔清軟膏擠入肛內,然后吲哚美辛三七冰片栓納肛,一日2次,治療1周后觀察療效,治愈率達64%,總有效率達92%,可有效改善肛門灼熱感、疼痛感,療效顯著。

1.1.3 中藥坐浴 鄭紅艷[16]選用具有清熱祛濕、消腫止痛、活血功效的中藥坐浴熏洗治療肛竇炎患者,處方:黃柏30g、苦參30g、大黃30g、玄明粉8g、樸硝15g、蒼術30g、五倍子25g、馬齒莧15g、白芍12g、甘草12g、威靈仙12g、蘆薈15g、徐長卿15g、白芷15g、冰片15g,坐浴后普濟消毒栓納肛,與單純使用栓劑治療進行對照,觀察組療效顯著。卞雪春等[17]選用中藥坐浴(處方:紅花、桃仁、當歸各18g,苦參、黃柏、秦艽、防風、桂花、玄參各36g),聯(lián)合九華膏治療肛竇炎患者30例,對照組外用九華膏。治療1周后患者癥狀積分、炎性指標均下降,觀察組總有效率(96.77%)高于對照組(77.42%),組間比較有統(tǒng)計學差異。通過坐浴熏蒸,使藥物在熱力作用下促進局部毛細血管擴張,改善血液循環(huán),促進藥物吸收,達到活血止痛、清熱燥濕的功效,可有效緩解肛門疼痛、墜脹、瘙癢、灼熱等癥狀。

1.1.4 針灸治療 宋京英等[18]以針灸為主治療肛竇炎患者38例,選穴為長強、腰俞穴旁開1寸、次髎、承山、大腸俞,總有效率為97.4%。張承國等[19]選取大腸俞、關元、承山等進行穴位埋線、齦交穴挑刺,聯(lián)合中藥灌腸治療肛竇炎85例,結果顯示,治療后患者療效顯著、生活質量明顯提高,且未發(fā)現(xiàn)不良反應。張金鳳等[20]在中藥保留灌腸的基礎上選穴針刺,取穴為長強、次髎及雙側承山,進行捻轉補瀉,對照組僅用中藥保留灌腸,治療4周后聯(lián)合治療組療效顯著,安全可靠。近年來,針灸治療該病的相關文獻報道較少,涉及病例數(shù)少,且臨床研究均未進行隨訪觀察,遠期療效需進一步考究。

1.1.5 中醫(yī)外治聯(lián)合微波治療 患者排空腸道后,藥物納入肛內,將微波治療儀探頭推入肛內6～8cm左右,治療時長為15～20min。在局部用藥的同時,采用微波治療儀進行物理治療,可改善局部血液循環(huán),促進藥物吸收,減少組織液滲出,以緩解局部水腫、疼痛癥狀,從而發(fā)揮治療作用。孫林梅等[21]采用微波照射聯(lián)合中藥導入治療肛竇炎90例,結果發(fā)現(xiàn),有效率明顯高于單純微波照射組。李乾元等[22]采用加味黃連膏聯(lián)合肛管直腸微波儀治療肛竇炎,黃連膏納肛后微波理療20min,治療7次,2周后進行療效評價,加味黃連膏組療效高于馬應龍膏組、凡士林組,且復發(fā)率低。袁偉超等[23]在常規(guī)微波治療基礎上,選用桃紅四物湯加味保留灌腸,治療20d后患者癥狀改善、滿意度高,均較對照組療效顯著。

1.2 中藥內服

基于張仲景《金匱要略》“下痢”“狐惑”病機論治肛竇炎[24]認為,該病以濕邪為主,分為虛實兩端,治療以清熱利濕解毒、益氣養(yǎng)陰為法,結合現(xiàn)代醫(yī)家治療經驗,分別用白頭翁湯、涼血地黃湯加減治療。張燕生教授認為,肛竇炎相當于肛癰初起階段,尚未成膿或毒邪,尚未擴散,臨床上有急性和慢性之分,注重“消、托、補”三法,在口服藥物治療時,結合肛腸科疾病特點,強調使用中醫(yī)外治法[25]。有研究通過設立多組對照發(fā)現(xiàn),口服中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法療效更為顯著,可有效緩解患者癥狀,降低復發(fā)率[26]。以下結合相關文獻,從濕熱、濁毒、瘀毒及臟腑肝脾等方面展開論述。

1.2.1 清化濕熱,活血止痛 肛竇炎急性期,實證為多,辨證多屬濕熱下注,臨床治療以消法為主:清熱燥濕、活血止痛,方用止痛如神湯加減,效果頗佳。莫丹[27]以止痛如神湯聯(lián)合肛泰栓納肛治療50例肛竇炎患者,與單純使用肛泰栓進行對照,從治療前后患者癥狀、體征及生活質量評分綜合分析,結果顯示,聯(lián)合中藥內服組患者總有效率明顯高于對照組,并縮短住院日。梁秋萍等[28]選用止痛如神湯口服加保留灌腸治療肛竇炎,通過觀察疼痛評分及炎性因子IL-6、hs-CRP、TNF-α等的水平,治療后,患者疼痛減輕程度及炎性指標下降程度均較西藥組顯著。熱邪為重者,可選用仙方活命飲、五味消毒飲加減治療,以清熱瀉火、化濕止痛,起到抑菌消炎、增強免疫等作用[29-30]。

1.2.2 解毒化濁,清熱止痛 歷代醫(yī)家治療臟毒以清熱化濕解毒為治療大法,結合肛竇炎“濁毒蘊結,阻滯魄門”的病機特點,從“濁毒”論治,提出利濕化濁、清熱解毒、調氣和血之法,并自擬化濁解毒湯(成分:黃芩、黃連、黃柏、澤瀉、茯苓、薏苡仁、金銀花、蒲公英、紫花地丁、當歸、延胡索、木香、枳殼),臨床觀察顯示,可有效緩解癥狀,降低復發(fā)率,減輕炎癥反應,提高患者免疫功能[31]。解毒化濁法治療慢性肛竇炎60例臨床觀察表明[32],炎癥因子CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平顯著下降,有效減輕炎癥反應,提高免疫功能,隨訪半年顯示,復發(fā)率低。

1.2.3 清熱利濕,散瘀解毒 黃燕等[33]基于“瘀毒”理論論治肛周炎性疾病,自擬解毒散瘀湯治療肛竇炎、炎性外痔患者共40例,組方用藥:黃連6g、梔子12g、黃柏8g、生石膏15g、乳香20g、半枝蓮15g、當歸6g、赤芍20g、枳殼12g、荊芥12g、延胡索12g。方中以苦寒之黃連為君藥,配伍梔子、黃柏、石膏清熱除濕、瀉火解毒,梔子、黃柏、生石膏加強清熱瀉火、解毒除濕之力,佐以當歸、乳香、赤芍、延胡索活血散瘀、行氣通絡,共奏清熱解毒、活血祛瘀之功。臨床療效與地奧司明片、黃連素比較,患者癥狀顯著改善,總有效率達95%。

1.2.4 清肝疏肝,健脾化濕 疾病發(fā)展的不同階段,癥狀遷延反復,應用托法以益氣健脾,酌加化濕之品治療慢性肛竇炎,療效滿意?；谀X-腸軸理論采用疏肝健脾法治療慢性肛隱窩炎30例[34],辨證服用逍遙散、龍膽瀉肝湯、金鈴子散等方隨癥加減,結果顯示,治療后肛門疼痛、墜脹等癥狀改善,興奮性神經遞質多巴胺等升高,改善患者心理狀態(tài)。周瑤[35]從肝、脾論治肛竇炎氣陰兩虛證,自擬補脾柔肝方(柴胡、白芍、枳殼、甘草、黨參、茯苓、白術、升麻、桔梗、當歸、黃芩、陳皮、香附)加減治療,對照組常規(guī)口服甲硝唑片,治療后,中藥組療效顯著,差異有統(tǒng)計學意義。王靜等[36]給予龍膽瀉肝湯聯(lián)合甲硝唑注射液保留灌腸治療慢性肛竇炎,治療2個月后,兩組患者血清IL-6、SP、MCP-1、5-HT、CCK均下降,組間比較,聯(lián)合治療組下降更為顯著,療效確切。

1.2.5 經驗治療 沙靜濤教授從脾胃論治肛竇炎,認為其主要病因為脾虛濕滯,脾虛為本,濕熱為標,標本同治,虛實兼顧,標實為主者以清熱利濕為要,后期健脾益氣,兼清熱利濕。沙教授治療該病以補中益氣湯加減為主,肝郁氣滯者合柴胡疏肝散,便膿血者合白頭翁湯,臨床療效滿意[37]。曹永清教授認為“臟毒”多為濕熱瘀毒郁滯于魄門,不通則痛,治療始終以清熱利濕、化瘀止痛為基本治法,兼以健脾化濕、行氣化濕、滋補肝腎等,曹教授治療肛竇炎證屬濕熱瘀滯型老年女性患者1例,方選紅藤敗醬散合桃紅四物湯加減,14劑后痊愈[38]。張相安教授從濕熱論治肛竇炎,創(chuàng)立清腸三方(葛根芩連湯、白頭翁湯以及黃芩湯三方)加減,以清熱利濕、行氣止痛,可有效緩解患者肛門灼熱、刺痛、瘙癢等癥狀,臨床療效滿意[39]。

2 西醫(yī)治療

2.1 非手術治療

非手術治療肛竇炎以局部應用抗生素類、止痛類藥物為主。萬飛等[40]應用復方多黏菌素B軟膏聯(lián)合普濟痔瘡栓治療肛竇炎30例,對照組僅外用普濟痔瘡栓,治療3d、7d后癥狀評分均下降,聯(lián)合治療組下降顯著(93.33%),優(yōu)于對照組(73.77%),差異均有統(tǒng)計學意義。劉玲芝等[41]運用具有抑菌作用的夫西地酸鈉乳膏聯(lián)合中醫(yī)外治法治療肛竇炎,治療后,患者肛門疼痛、墜脹等癥狀評分均下降。此外,美沙拉嗪作為炎癥性腸病的首選治療藥物,口服或栓劑納肛治療肛竇炎亦獲得較好的療效,研究發(fā)現(xiàn)可抑制炎性因子如白介素等的產生,緩解局部充血、疼痛、水腫等感染癥狀[42]。治療肛竇炎常局部外用甲硝唑注射液或甲硝唑栓、吲哚美辛栓、慶大霉素,發(fā)揮消炎止痛作用,臨床盡管取得一定、療效,但長期應用可引起腸道菌群失調、產生耐藥,停藥后易復發(fā)。對于長期反復發(fā)作、保守治療效果不理想、病情頑固的病例可行手術治療。

2.2 手術治療

2.2.1 肛竇切開引流、掛線術 術前腸道準備,取截石臥位,消毒肛緣皮膚及肛管,局麻或骶麻成功后,手指擴肛,用肛門鏡探查肛隱窩的凹陷、充血、硬結等情況及所犯肛隱窩的數(shù)量。準確定位后,再次消毒肛管及直腸下段,于炎癥所侵犯的肛竇處對應的肛緣外1～2cm處作一垂直于肛管縱軸的小切口,切開皮膚、皮下組織及淺層括約肌。此時,可選擇擴大引流:修剪兩側皮膚及皮下組織,便于引流通暢;或掛線引流:將探針從切口處探入,另一手食指在肛內引導,于病變部位肛竇上方穿出,用絲線引流或橡皮筋掛線,松緊適宜后兩端結扎,術后視橡皮筋松緊度緊線。同法處理其他部位肛竇,最后消毒肛管,凡士林紗條引流,紗布包扎,術畢。楊文治等[43]在直腸腔內超聲引導下行肛竇切開引流術,臨床觀察320例患者,與保守治療復方寧唑栓塞肛進行對照,手術組總有效率明顯高于對照組,并降低復發(fā)率。陳杰[44]對60例慢性肛竇炎患者行肛竇切開掛線術,結果表明,該方法療效顯著,手術歷時短,術后疼痛癥狀輕,隨訪復發(fā)病例少。趙文博等[45]通過與保守治療進行對照回顧性分析,臨床觀察慢性肛竇炎患者41例,觀察治療1周、2周、3周后,患者肛門疼痛VAS評分、肛門下墜積分,手術組評分下降,且總有效率明顯高于非手術組。研究發(fā)現(xiàn),術后使用中藥熏洗坐浴[46-47],可有效促進創(chuàng)面愈合,減輕患者術后疼痛、墜脹、水腫等癥狀,減少滲液,既提高慢性肛竇炎療效,又能改善患者心理狀態(tài),促進疾病康復,值得臨床應用推廣。

2.2.2 肛竇切除松解術 術前準備、麻醉方式及患者體位同前法,常規(guī)消毒后,用分葉肛門鏡探查明確需要處理的肛竇,可用亞甲藍進行標記,從病變部位肛竇處切開,用帶鉤的探針從標記肛竇探入并將其提起后,用電刀以探針為中心外放射狀切開,可適當擴大延長切口,并剔除病灶部位肛腺、兩側肛柱,包括周圍的炎性組織,切開部分內括約肌淺層,修剪手術切口使引流通暢。術畢凡士林紗條引流,無菌紗布塔型加壓包扎。陳崢世等[48]采用肛竇切除松解術治療肛竇炎40例,對照組僅切開肛竇,未剔除周圍炎性組織,術后均進行坐浴熏洗,觀察患者術后疼痛積分、創(chuàng)面愈合時間,通過統(tǒng)計學分析,兩組患者術后癥狀均改善,觀察組患者術后疼痛癥狀輕,創(chuàng)面愈合時間兩者相當,臨床療效顯著。

2.2.3 藥物注射療法 術前腸道準備,用碘伏消毒需注射部位,方泰明等[49]將2%的利多卡因與復方當歸注射液混合,注射于截石位3、6、9點,分別于坐骨直腸窩、直腸后間隙輪流注射,并聯(lián)合使用保留灌腸、口服消炎藥,對照組僅藥物保留灌腸、口服抗生素治療,觀察治療后肛竇紅腫、膿性分泌物情況。治療組總有效率高于對照組,療效顯著,隨訪發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例少,延遲復發(fā)。但該治療方法應用少,樣本量不足,臨床療效還需進一步研究。

3 討論

肛竇炎是肛腸科常見病、多發(fā)病,病程長且易復發(fā),由于其初期癥狀不典型,人們對該病的關注度不高,導致遷延不愈,慢性反復的炎癥刺激使感染加重,導致肛周膿腫、肛瘺發(fā)生。據(jù)報道,約85%的肛周疾病源于肛隱窩炎[50]。長期肛門疼痛、墜脹及瘙癢不適,加重患者心理負擔,引發(fā)心理疾病。該病屬中醫(yī)學“臟毒”范疇,《外科全生集》記載:“臟毒者,純酒厚味……蘊毒流注肛門?！憋嬍巢还?jié),過食辛辣及肥甘厚味,脾胃運化失常,濕熱內生,下注肛門,加之久坐久站,氣血運行不暢,邪熱搏結,聚于肛內而發(fā)病。目前,對肛竇炎的治療方法頗多,西醫(yī)以口服或局部應用抗炎、止痛藥物緩解癥狀,但易產生耐藥性,遠期療效不確切。中醫(yī)治療主要包括內治法與外治法,多種外治法聯(lián)合使用,內治法與外治法結合應用,能有效改善患者肛內灼熱、刺痛、瘙癢、墜脹等癥狀,且避免了使用抗生素對機體造成的不良反應。對于上述用藥治療療效不理想,病情頑固的患者,考慮行外科手術治療,但涉及樣本量不足,其遠期療效仍需進一步考究。