梁宗岳

廣東省陽江市百怪動(dòng)物診所，廣東陽江 529500

破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病，潛伏期3 ～21 d。病原是破傷風(fēng)梭菌，一種專性厭氧的革蘭氏陽性菌，既可感染人類也可感染動(dòng)物，通過破損的皮膚或黏膜侵入機(jī)體引起機(jī)體急性特異性感染。產(chǎn)生外毒素，包括溶血毒素和痙攣毒素，其中痙攣毒素對中樞神經(jīng)細(xì)胞有很好的親和性，會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)暫時(shí)性功能改變及異常，包括中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)；導(dǎo)致牙關(guān)緊閉，肌肉痙攣，四肢僵硬等典型癥狀，并伴有疼痛。廣東省陽江市百怪動(dòng)物診所梁醫(yī)生在2023 年3 月初接診了一例幼齡犬，未絕育，未免疫，未驅(qū)蟲，因車禍導(dǎo)致后肢截肢，術(shù)后出現(xiàn)食欲廢絕，牙關(guān)緊閉，肢體僵硬，排尿困難等典型破傷風(fēng)癥狀，3 d 后死亡。

1 病例描述

主訴：家養(yǎng)小狗4 個(gè)月，沒打過疫苗，沒喂過驅(qū)蟲藥，就診4 d 前出門玩耍時(shí)被車撞了，回到家時(shí)左后腿流了很多血，后腿上有一塊皮都沒有了，肉暴露出來，左后腿不敢著地，呈現(xiàn)三腳跳的樣子，不讓碰后腿，這幾天也不吃糧食，不喝水，精神越來越差趴在狗窩里一動(dòng)不動(dòng)。

2 臨床檢查

患犬體重5.5 kg，溫度39.7 ℃，CRT ＞2 s，心跳164 次/min，呼吸42 次/min，黏膜顏色蒼白。由于車禍造成骨折后4 d 寵主未對患肢做任何處理，左后肢斷端已出現(xiàn)嚴(yán)重感染化膿、皮膚顏色發(fā)黑等癥狀?；既褫^差，中重度脫水。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1 影像學(xué)檢查

梁醫(yī)生使用DR數(shù)字化成像系統(tǒng)拍攝左后肢正、側(cè)位兩張X 光片，顯示左后肢股骨遠(yuǎn)端開放性骨折，且暴露斷端已出現(xiàn)壞死跡象。拍攝全身X 光片，未見胸以及腹腔內(nèi)各器官形態(tài)有明顯異常。

3.2 血常規(guī)檢查

白細(xì)胞總數(shù)：26.7×109/L；中性粒細(xì)胞總數(shù)14.3×109/L；表現(xiàn)炎癥細(xì)胞明顯升高，由于左后肢骨折后未做任何處理造成患肢處感染導(dǎo)致炎癥細(xì)胞項(xiàng)升高。紅細(xì)胞總數(shù)4.8.×1012/L，血紅蛋白117 g/L，幼齡犬輕度貧血屬常見生理現(xiàn)象，通常排除病理性疾病。

3.3 犬C 反應(yīng)蛋白

犬C 反應(yīng)蛋白67 mg/L，結(jié)果表明嚴(yán)重感染，與血常規(guī)炎癥細(xì)胞項(xiàng)升高結(jié)果一致。

4 診斷

由于車禍導(dǎo)致左后肢股骨遠(yuǎn)端三級開放性骨折且皮膚及斷端已出現(xiàn)壞死。醫(yī)生建議對患肢進(jìn)行截肢手術(shù)，但是寵物主人考慮到患犬本身價(jià)值不高，經(jīng)濟(jì)條件有限，暫時(shí)放棄截肢手術(shù)治療。2 d 后經(jīng)過慎重考慮，決定聽取醫(yī)生的建議，對患犬患肢進(jìn)行截肢手術(shù)治療。

5 手術(shù)治療

5.1 術(shù)前準(zhǔn)備

由醫(yī)生助理經(jīng)右前臂靜脈放置留置針后，建立靜脈通路，通過留置針慢速靜脈推注寵物專用鎮(zhèn)靜藥物將患犬鎮(zhèn)靜后，使患犬呈俯臥位姿勢，選擇合適號碼氣管進(jìn)行插管，連接呼吸麻醉機(jī)后，使患犬呈右側(cè)臥位。將左后肢骨折處及周圍進(jìn)行大面積剃毛處理，用生理鹽水沖洗數(shù)遍后，噴灑75%酒精進(jìn)行消毒，用無菌紗布擦拭干凈，此消毒操作重復(fù)3次。用鑷子夾取碘伏棉球以由里向外劃圓圈的方式進(jìn)行皮膚表面消毒，此消毒操作重復(fù)3 次，再噴灑75%酒精進(jìn)行脫碘處理，保證手術(shù)區(qū)域消毒徹底，避免術(shù)中出現(xiàn)任何可能導(dǎo)致感染的情況發(fā)生。

5.2 術(shù)中操作

髖關(guān)節(jié)水平高度移除下肢有幾種選擇，可以在大腿肌肉起點(diǎn)、止點(diǎn)，或經(jīng)由其肌腹橫切大腿肌，股骨骨折部位嚴(yán)重壞死感染，決定行髖關(guān)節(jié)截肢術(shù)確保污染部位徹底切除。側(cè)臥保定，懸吊并隔離左后肢。圍繞左后肢股骨上1/3 處做環(huán)形切口，以保證術(shù)后有完整的皮膚對合，外側(cè)在皮膚切口是半圓形，起點(diǎn)在腹肋，延伸至股骨中斷，終止與坐骨結(jié)節(jié)。內(nèi)外側(cè)切口平行，經(jīng)過腹股溝褶遠(yuǎn)端，鏈接外側(cè)切口的尾部和頭部。將靠近切口的皮膚向近端反折以進(jìn)入近端股骨。分離肌群后找到股骨頭，破壞圓韌帶，圍繞股骨剝離肌肉，外側(cè)旁的剝離從與股骨近端和中間1/3 交界處橫切擴(kuò)筋膜張肌開始，切開股二頭肌和小腿后側(cè)外展肌。切開擴(kuò)筋膜，擴(kuò)筋膜張肌及股二頭肌皆向后側(cè)收縮而暴露出股骨近端1/3 的水平高低橫斷之半膜肌和半腱肌。使髖關(guān)節(jié)外展，暴露出位于接近股骨第三轉(zhuǎn)子之上點(diǎn)橫斷的股方肌，橫切外旋肌群，包括閉孔內(nèi)肌，閉孔外肌和子肌。將臀部向外展，然后稍微內(nèi)旋屈曲，橫斷臀肌。手術(shù)中遇到股動(dòng)靜脈需要雙層結(jié)扎。閉合以將股二頭肌肌膜縫至股薄肌，如果需要，縫至半膜肌或半腱肌。擴(kuò)筋膜張肌可以縫到髂腰肌上，常規(guī)縫合皮下組織和皮膚，減少張力縫合，手術(shù)全程確保無菌操作。

5.3 術(shù)后護(hù)理

將患犬放在溫暖的毛毯上，一定做好術(shù)后保溫工作，待患犬平穩(wěn)度過麻醉期，恢復(fù)意識后，靜脈輸液進(jìn)行抗菌消炎，生理鹽水30 mL+頭孢噻呋鈉45 mg；50 mL 全靜脈營養(yǎng)液；100 mL 乳酸鈉林格鈉溶液補(bǔ)充體液，糾正脫水體況，調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。使用輸液泵，輸液速度40 mL/h。另一側(cè)前臂靜脈埋置留置針，建立靜脈通路后，CRI（靜脈恒速輸注）止疼藥物進(jìn)行疼痛管理，減輕患犬術(shù)后疼痛，提高小動(dòng)物福利。

術(shù)后第2 天，患犬精神狀態(tài)比較穩(wěn)定，自主少量喝水，右后肢出現(xiàn)輕微僵硬癥狀，不能自主伸縮。繼續(xù)靜脈輸液抗生素進(jìn)行抗菌消炎，補(bǔ)充體液，疼痛管理。

術(shù)后第3 天，患犬精神狀態(tài)較差，不主動(dòng)喝水，不吃糧食，右后肢加上雙前肢繼而出現(xiàn)持續(xù)僵硬癥狀，牙關(guān)緊閉，食欲廢絕。梁醫(yī)生憑借多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患犬車禍4 d 后未做任何處置的外傷史和典型肢體僵硬、牙關(guān)緊閉的臨床癥狀推定診斷為破傷風(fēng)疾病感染。與寵物主人商議后，強(qiáng)烈建議進(jìn)行破傷風(fēng)的對癥治療，使用治療破傷風(fēng)針對性產(chǎn)品，寵物專用破傷風(fēng)抗毒素去中和破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的游離毒素，抗厭氧菌藥物甲硝唑注射液，解痙藥物等。但寵物主人始終主要考慮治療費(fèi)用的問題，最終很遺憾地決定放棄治療患犬破傷風(fēng)感染，主人將患犬抱回家中。3 d 后進(jìn)行回訪，患犬已經(jīng)死亡。

6 破傷風(fēng)的預(yù)防及治療

動(dòng)物在受傷后應(yīng)該及時(shí)地進(jìn)行傷口處理，進(jìn)行廣泛徹底的沖洗，使用生理鹽水或雙氧水對傷口進(jìn)行徹底沖洗。尤其是在傷口較深的情況下，應(yīng)避免異物殘留在組織內(nèi)，之后進(jìn)行破傷風(fēng)疾病的預(yù)防。皮下或肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1 500 IU，可以選擇在傷口周圍就近注射來提高預(yù)防效率。當(dāng)傷口比較嚴(yán)重時(shí)，出現(xiàn)皮膚和組織缺損的情況，需要長時(shí)間愈合并出現(xiàn)感染的傷口，建議間隔一周重復(fù)免疫，加強(qiáng)預(yù)防一次，提高預(yù)防效果。破傷風(fēng)疾病的治療應(yīng)結(jié)合患病動(dòng)物的發(fā)病情況，但主要原則不變。先是針對病原的清除，清創(chuàng)和使用抗厭氧菌的抗生素。因進(jìn)行嚴(yán)格的清創(chuàng)必要時(shí)需要切開傷口清創(chuàng)之后重新縫合?？咕幬锝ㄗh選擇使用青霉素和甲硝唑，破傷風(fēng)梭菌對此類抗生素比較敏感。當(dāng)出現(xiàn)肌肉僵直時(shí)需要松弛肌肉；出現(xiàn)不能自主采食的情況時(shí)，需要進(jìn)行營養(yǎng)支持靜脈輸液，維持電解質(zhì)平衡。破傷風(fēng)抗毒素（TAT）的治療劑量200 IU/kg肌肉注射或靜脈滴注，每天1 ～2 次，其只能中和組織中未與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的游離毒素，用藥越早治療效果越好。此病的護(hù)理同等重要，盡量避免光線、聲音等刺激，為患病動(dòng)物營造舒適的治療環(huán)境，同時(shí)還需要?jiǎng)游镏魅说哪托呐惆榕c堅(jiān)持，在治療過程中不輕易放棄。犬的破傷風(fēng)病例臨床較少見，表現(xiàn)常不典型，發(fā)病初期不易發(fā)現(xiàn)，易延誤治療時(shí)機(jī)，故本病應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)、盡早處置、盡早治療。由于該病是人畜共患病，所以在日常工作與生活中應(yīng)該做好從源頭、傳播途徑、易感動(dòng)物三個(gè)方面的預(yù)防工作，滅源、消毒及個(gè)人防護(hù)工作，以避免造成工作人員感染。

7 結(jié)論

該患犬極有可能在手術(shù)前已經(jīng)接觸到了破傷風(fēng)梭菌，并產(chǎn)生感染，手術(shù)時(shí)處于破傷風(fēng)疾病的潛伏期，并沒有表現(xiàn)出任何臨床癥狀。手術(shù)過程中的無菌操作是毋庸置疑的，而術(shù)后第2 天就已經(jīng)出現(xiàn)了肢體僵硬的癥狀，破傷風(fēng)疾病潛伏期最少是3 d，所以患犬在術(shù)前已經(jīng)感染了破傷風(fēng)，只是沒有表現(xiàn)出臨床癥狀。有文獻(xiàn)顯示，破傷風(fēng)疾病的潛伏期越短，死亡率越高，治愈率越低。

破傷風(fēng)病原為破傷風(fēng)梭菌，分類上屬于芽孢桿菌屬，為革蘭氏陽性菌，能形成端極芽孢，呈鼓槌狀，周身有鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，專性厭氧。破傷風(fēng)梭菌繁殖體對一般理化因素抵抗力不強(qiáng)，煮沸5 min 即可死亡，一般消毒藥均能在短時(shí)間內(nèi)殺死。但芽孢抵抗力極為強(qiáng)大，耐熱，在土壤中可存活幾十年，對常規(guī)消毒藥抵抗力較強(qiáng)，但對10%碘酊、3%雙氧水、10%漂白粉較敏感，約10 min 可殺死。破傷風(fēng)梭菌在有氧環(huán)境中會(huì)產(chǎn)生芽孢，抵御外界環(huán)境，可在大自然中存活數(shù)十年，鐵銹、人畜糞便、淤泥、塵土中等都有其的存在，動(dòng)物在有傷口后，會(huì)避免不了地接觸到這些物質(zhì)，就會(huì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)。破傷風(fēng)這個(gè)疾病易預(yù)防，難治療，而且死亡率比較高，危害甚于狂犬病?，F(xiàn)在養(yǎng)寵家庭越來越多，人們對于寵物的關(guān)注度越來越高。寵物感染破傷風(fēng)途徑多種多樣，除嚴(yán)重病例大型骨折、咬傷撕裂傷外，一些趾間炎、抓傷等小傷口也不可忽視，由于寵物自我保護(hù)意識差，經(jīng)常出現(xiàn)容易忽視的小傷口，接觸各種環(huán)境，并且有毛發(fā)覆蓋傷口容易忽視傷口存在的情況，等出現(xiàn)破傷風(fēng)的癥狀已經(jīng)為時(shí)已晚，治愈率極低。