張繼紅，孔世杰，張麗，張亮，李京良

急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈存在急性阻塞，導(dǎo)致心臟肌肉血液供應(yīng)不足出現(xiàn)壞死進(jìn)一步造成心臟功能受損的一種急性病癥［1］。由于AMI是在冠狀動脈持續(xù)性缺血基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，患者多出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、頭暈、出汗等癥狀，嚴(yán)重者會心力衰竭甚至死亡，對健康威脅較大［2-3］。臨床治療AMI以經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）為主，PCI 能夠快速疏通梗死血管，減少梗死范圍，保護(hù)左心室功能。目前，AMI 患者PCI 治療后左心功能的評價主要依靠癥狀、查體以及心肌損傷標(biāo)志物，但癥狀、查體缺乏精準(zhǔn)性，心肌損傷標(biāo)志物難以快速得到結(jié)果，因此影像學(xué)工具在心功能客觀評價中價值更突出。超聲心動圖（UCG）在AMI 診斷中有重要意義，是判斷PCI 術(shù)后心臟功能改變的重要依據(jù)［4］。四維斑點追蹤顯像技術(shù)（4D-STI）結(jié)合了三維超聲與斑點追蹤成像技術(shù)，能夠更全面地評價機(jī)體左心功能［5］。本研究探討UCG、4D-STI 對AMI 患者PCI術(shù)后左心功能的評價作用及與預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年7 月于黃河三門峽醫(yī)院行PCI 治療的AMI 患者102 例為觀察組，另匹配同期來院體檢的健康者35 例為對照組。其中，觀察組男性70 例，女性32 例；年齡32～73 歲［（52.47 ± 9.07）歲］；體重指數(shù)17.58～24.75（21.12 ± 1.32）。對照組男性20 例，女性15 例；年齡35～73 歲［（52.71 ± 8.68）歲］；體重指數(shù)17.98～24.60 （21.28 ± 1.40）。2 組研究對象性別、年齡、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》［6］擬定標(biāo)準(zhǔn)：（1）心前區(qū)、胸骨后方疼痛，有憋悶感，疼痛可延伸至左側(cè)肋骨及上腹部，部分可延伸至頭部、口腔。疼痛時間較長，超過30 min 以上，疼痛期間無明顯峰值；（2）心肌損傷標(biāo)志物上升>參考值上限的第99百分位數(shù)值，如肌鈣蛋白升高超過正常值第99 百分位，有心肌缺血癥狀；（3）心電圖在壞死區(qū)周圍心肌損傷導(dǎo)聯(lián)上有第一ST 段抬高表現(xiàn)，出現(xiàn)寬且深的病理性Q 波，T 波倒置；（4）影像學(xué)檢查（心肌磁共振、心臟彩超）提示存活心肌減少，或新發(fā)局部室壁動度異常。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院明確診斷為AMI；（2）年齡在18 周歲以上；（3）屬首次發(fā)病，病情發(fā)作24 h 內(nèi)有典型AMI 表現(xiàn)；（4）屬急性ST 段抬高型心肌梗死；（5）了解研究內(nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他心臟疾病、血液及免疫系統(tǒng)疾??；（2）合并嚴(yán)重感染性疾病且處于急性期；（3）合并肝腎功能或凝血功能異常，合并惡性腫瘤，合并其他臟器功能異常；（4）存在經(jīng)皮冠狀動脈治療史；（5）認(rèn)知功能障礙或交流溝通障礙，不配合檢查或取得檢查圖像質(zhì)量差；（6）中途轉(zhuǎn)院或退出研究。

1.4 方法

觀察組患者于PCI 術(shù)前、術(shù)后7 d 行UCG、4DSTI 檢查，對照組于體檢當(dāng)日行UCG、4D-STI 檢查。

1.4.1 UCG 檢查 取左側(cè)臥位，檢查開始前休息5 min，保持勻速呼吸，選彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE Vivid E95），連接導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢查電極接觸情況，等待波形穩(wěn)定。將探頭連接在胸骨左緣與心尖區(qū)，行常規(guī)切面檢查，測得左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）、左心室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）、左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI），于心尖四腔、兩腔切面測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4.2 4D-STI 檢查 前期檢查步驟同UCG，采用四維心臟超聲相控陣扇形探頭，于四腔心切面按下4V-D 按鈕，開啟四維全容積成像系統(tǒng)，實施全容積模式搜集，顯像時幀頻≥25 幀/s，連續(xù)存儲3 個圖像。囑咐研究對象屏住呼吸10 s，采集心動周期內(nèi)全容積動態(tài)變化，保存圖像。導(dǎo)入Echo PAC 軟件，使用4D-Volume 分析圖像，對心肌進(jìn)行斑點追蹤分析，得到左心室心肌四維參數(shù)：左心房整體縱向應(yīng)變（LS）、整體徑向應(yīng)變（RS）、整體圓周應(yīng)變（CS）、整體面積應(yīng)變（AS）。對所有觀察組患者進(jìn)行術(shù)后10 個月門診、電話隨訪，記錄其術(shù)后10 個月內(nèi)出現(xiàn)心源性死亡的概率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用±s 表示，行t檢驗；影響因素分析用二元Logistic回歸分析，兩變量相關(guān)性用斯皮爾曼相關(guān)性分析，建立受試者操作特征（ROC）曲線評估預(yù)測預(yù)后的價值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI 患者PCI 術(shù)前、術(shù)后及對照組左心功能指標(biāo)比較

AMI 患者PCI 術(shù)后LVEDD、LVESD、LVESVI、LVEDVI、LS、CS、AS 小于術(shù)前，LVEF、RS 大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組LVEDD、LVESD、LVESVI、LVEDVI、LS、CS、AS 小于AMI 患者PCI 術(shù)前、術(shù)后，LVEF、RS 大于AMI 患者PCI 術(shù)前、術(shù)后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 PCI 術(shù)前、術(shù)后AMI 患者及對照組左心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 PCI 術(shù)前、術(shù)后AMI 患者及對照組左心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組相比aP<0.05；與術(shù)前相比bP<0.05。AMI 為急性心肌梗死，PCI 為經(jīng)皮冠狀動脈介入，LVEDD 為左心室舒張末徑，LVESD 為左心室收縮末內(nèi)徑，LVESVI 為左心室收縮末期容積指數(shù)，LVEDVI 為左心室舒張末期容積指數(shù)，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)，LS 為整體縱向應(yīng)變，RS 為整體徑向應(yīng)變，CS 為整體圓周應(yīng)變，AS 為整體面積應(yīng)變

左心功能參數(shù)LVEDD（mm）LVESD（mm）LVESVI（ml/m2）LVEDVI（ml/m2）LVEF（%）LS RS CS AS AMI 患者（n=102）術(shù)前51.62 ± 2.23a 36.57 ± 2.32a 30.85 ± 7.89a 62.49 ± 10.01a 53.26 ± 0.16a-15.92 ± 3.64a 21.48 ± 3.81a-12.43 ± 2.62a-19.65 ± 4.87a術(shù)后48.56 ± 1.84ab 33.14 ± 1.61ab 24.57 ± 6.15ab 48.32 ± 5.54ab 61.06 ± 0.14ab-21.57 ± 4.18ab 26.78 ± 3.10ab-17.46 ± 3.02ab-23.54 ± 4.62ab對照組（n=35）46.51 ± 1.90 32.00 ± 1.45 20.14 ± 5.62 41.07 ± 2.10 65.01 ± 0.12-25.38 ± 2.69 30.87 ± 3.45-20.97 ± 3.21-26.45 ± 4.35

2.2 不同預(yù)后AMI 患者臨床資料比較

記錄AMI 患者術(shù)后10 個月內(nèi)出現(xiàn)心源性死亡概率，根據(jù)死亡情況分為存活組（80 例）和死亡組（22 例）。單因素結(jié)果顯示，不同預(yù)后患者LVEDD、LVESD、LVESVI、LVEDVI、LVEF、LS、RS、CS、AS 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不同預(yù)后AMI 患者各項指標(biāo)比較

2.3 影響AMI 患者預(yù)后的Logistic 回歸分析

以LVEDD、LVESD、LVESVI、LVEDVI、LVEF、LS、RS、CS、AS 為自變量，患者預(yù)后情況為因變量，Logistic 回歸分析顯示，LVEF、LS、RS 是影響AMI患者預(yù)后的危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響AMI 患者預(yù)后的Logistic 回歸分析

2.4 術(shù)后UCG、4D-STI 檢查參數(shù)預(yù)測AMI 患者預(yù)后不良的ROC 曲線分析

LVEF、LS、RS 單獨預(yù)測AMI 患者預(yù)后不良曲線下面積（AUC）分別為0.844、0.795、0.792，聯(lián)合預(yù)測AUC 為0.855。見圖1。聯(lián)合預(yù)測預(yù)后不良AUC 與LVEF、LS、RS 單獨預(yù)測AUC 兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.167、-0.668、-0.740，P=0.867、0.505、0.459）。見表4。

圖1 術(shù)后UCG、4D-STI 檢查參數(shù)預(yù)測AMI 患者預(yù)后不良的受試者操作特征曲線

表4 術(shù)后UCG、4D-STI 檢查參數(shù)預(yù)測AMI 患者預(yù)后不良的ROC 曲線分析

3 討論

AMI 是臨床較為常見的心血管疾病，在老年患者中致死率較高。AMI 主要發(fā)病原因是冠狀動脈病變導(dǎo)致心臟、心肌缺氧，進(jìn)而引發(fā)心肌運(yùn)動異常。已有研究證實，血栓形成、血管內(nèi)斑塊脫落以及冠狀動脈痙攣等均可導(dǎo)致AMI，日常生活中劇烈運(yùn)動、過度勞累或暴飲暴食也可能誘發(fā)AMI［7-8］。PCI是治療AMI 的首選方案，能夠不同程度地擴(kuò)張狹窄或閉塞的冠狀動脈，使血管內(nèi)徑恢復(fù)正常，進(jìn)而達(dá)到改善心功能的目的［9］。因此，評估AMI 患者PCI治療后心臟功能改善情況對后續(xù)預(yù)后評價、避免心源性死亡有重要臨床意義。超聲心動圖是心肌功能常用檢查方式，斑點追蹤成像技術(shù)（STI）是近年來應(yīng)用頻率較高的新型超聲成像技術(shù)［10-11］。本研究探討UCG 與4D-STI 在AMI 患者PCI 術(shù)后評估及預(yù)后預(yù)測中的作用。

UCG 是評估心功能的重要手段，也是臨床心臟檢查的重要工具。UCG 能夠探查心臟不同角度結(jié)構(gòu)，更加直觀地評估心室功能，在多數(shù)心臟疾病診斷中發(fā)揮重要價值［12］。彭建國等［13］在研究AMI 患者PCI 術(shù)后UCG 二尖瓣舒張早期血流峰值速度與二尖瓣環(huán)舒張早期運(yùn)動峰值速度比值與其心功能變化的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，AMI 患者PCI 術(shù)后舒張功能改善較顯著，UCG 能夠很好地反映患者PCI 術(shù)后心功能改變情況。本研究所得結(jié)論與其類似，通過對受試者進(jìn)行UCG 檢查得到LVEDD、LVESD、LVESVI、LVEDVI、LVEF 參數(shù)指標(biāo)，PCI 術(shù)后患者左心功能指標(biāo)較術(shù)前明顯改善，說明PCI 手術(shù)發(fā)揮了較好的治療效果。

4D-STI 是三維超聲與斑點追蹤成像技術(shù)的結(jié)合，能夠?qū)π募〔煌瑢嵪噙\(yùn)動軌跡進(jìn)行追蹤，有測量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的優(yōu)勢。有學(xué)者對4D-STI 測得的梗死區(qū)心肌應(yīng)變值與磁共振成像結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，二者所得結(jié)果有較好的相關(guān)性［14］。林秀梅等［15］在研究4D-STI 評價AMI 患者PCI 術(shù)后左心功能的價值時發(fā)現(xiàn)，4D-STI 可以對AMI 患者PCI 術(shù)后左房和左室功能的恢復(fù)情況進(jìn)行定量評價，為PCI 療效評定和冠心病預(yù)后判定提供理論依據(jù)。本研究結(jié)論與其一致。AMI 患者PCI 術(shù)后LS、CS、AS 小于術(shù)前，LVEF、RS 大于術(shù)前，說明PCI 術(shù)后患者左心功能得到一定改善。

此外，本研究通過對AMI 患者術(shù)后7 d 和術(shù)后10 個月進(jìn)行UCG 與4D-STI 檢查發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患者UCG 與4D-STI 測得的參數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且Logistic 回歸分析顯示，LVEF、LS、RS 是影響AMI 患者預(yù)后的危險因素，LVEF、LS、RS 單獨預(yù)測AMI 患者預(yù)后不良AUC 分別為0.844、0.795、0.792，聯(lián)合預(yù)測AUC 為0.855。這說明對AMI 患者術(shù)后進(jìn)行UCG 與4D-STI 檢測能夠為患者預(yù)后評估提供一定價值，雖然聯(lián)合預(yù)測與單獨預(yù)測AUC 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但進(jìn)行聯(lián)合診斷時，敏感度、特異度均保持在0.850 以上，穩(wěn)定性更好。

綜上所述，AMI 患者PCI 術(shù)后左心功能可出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，UCG 與4D-STI 均可對AMI 患者PCI 術(shù)后左心功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價，且二者聯(lián)合預(yù)測時敏感度、特異度穩(wěn)定性更好。但本研究隨訪時間較短，有待長時間隨訪研究證實。