文思敏 陸彥君

司美格魯肽的注射藥物Ozempic已于2021年4月在國內(nèi)上市，這款藥物獲批的適應癥是2型糖尿病。

雖然2023年尚未過去，但如果將輝瑞和諾和諾德這兩家藥企自年初以來的股價折線圖放在一起看，結(jié)果會讓很多人意外——全球醫(yī)藥市場竟然如此快速地上演了一場“王權(quán)更迭”。

去年此時，輝瑞的新冠特效藥Paxlovid還是被市場黃牛炒至天價的救命藥；今年，伴隨全球新冠死亡病例數(shù)下降的趨勢，Paxlovid的熱度也迅速降溫。

特斯拉創(chuàng)始人馬斯克2022年10月在社交媒體上宣布成功減重18斤，他提及除了節(jié)食自己還服用了減肥藥物Wegovy——這正是諾和諾德2021年在美國獲批上市的一款針對減重適應癥的司美格魯肽（Semaglutide）注射針 劑。

從去年的Paxlovid到今年的Ozempic，講的都是“特效藥”的故事。臨床數(shù)據(jù)顯示W(wǎng)egovy可以幫助人們減重達15%。在馬斯克和好萊塢明星的帶動下，今年這款藥首先是在美國供不應求——5月，諾和諾德首席財務官Karsten Munk Knudsen在分析師會上提及，美國醫(yī)生每周開出超過10萬張Wegovy處方；第二季度，美國市場每周新增的患者處方已超過3萬張。

說回國內(nèi)市場的情況，今年6月Wegovy剛剛遞交上市申請，但諾和諾德另外一款活性成分同為司美格魯肽的注射藥物Ozempic已于2021年4月在國內(nèi)上市，只不過這款藥物獲批的適應癥是2型糖尿病。在去年冬天馬斯克一語捧紅Wegovy的前后，“注射司美格魯肽可以減肥”這件事在國內(nèi)的醫(yī)生、護士以及醫(yī)藥人的小圈子里已經(jīng)流傳了一段時間。

輝瑞與諾和諾德股價變化對比

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)開公資料整理

司美格魯肽Ozempic長得像一支天藍色的馬克筆，轉(zhuǎn)動刻度選擇好劑量，用細小的針頭對準腹部做皮下注射——這是胰島素類藥物最常見的用藥方式，使用者可以自行操作。就這樣，每周注射一次司美格魯肽，一個月后就可以“躺瘦”——在小紅書上，許多求美的女孩都是這樣相信的。

諾和諾德8月發(fā)布的財報顯示，2023年上半年，Ozempic這款藥物在中國市場實現(xiàn)收入達到22.13億丹麥克朗（約合3.3億美元），同比增長154%。僅這一款藥的營收就占到該公司在華業(yè)務總營收的近1/4。

目前，在京東、阿里巴巴等互聯(lián)網(wǎng)購藥平臺上能很容易地找到一批售賣司美格魯肽Ozempic處方藥的藥店和“已售2萬+”“評價1萬+”這樣的熱銷數(shù)據(jù)。外界很難厘清從這種醫(yī)院以外渠道買藥的消費者中間，究竟有多大比例是確診的2型糖尿病患者和醫(yī)學界定的超重病人，但從評論區(qū)的留言看，體重在健康范圍里但急于“躺瘦”的年輕人顯然不在少數(shù)。

一份2019年的研究數(shù)據(jù)表明，全球總?cè)丝诘?/3被歸類為超重或肥胖。同時不可否認，“肥胖”既存在一套明確的醫(yī)學標準，也不可避免地存在個人的主觀標準。安全有效的減重藥物所面對的，仍是一個“巨大且未被滿足需求”的市場。

怎么突然就火了？

今年7月，仁會生物的貝那魯肽成為國內(nèi)首款獲批減重適應癥的原創(chuàng)新藥。一位該公司的內(nèi)部人士告訴《第一財經(jīng)》雜志，去年資本市場對這類藥物的關(guān)注度還沒那么熱，但今年明顯感覺投資人增多，“自9月以來，幾乎每周都要接待幾撥投資人”。很多投資人都提及自己用過諾和諾德的產(chǎn)品，因此希望在國內(nèi)公司中尋找同類標的。

10月中旬，諾和諾德第三次上調(diào)全年業(yè)績指引，稅前利潤（EBIT）增長較年初預測數(shù)值已經(jīng)翻倍。受此消息影響，在美股上市的諾和諾德股價一度創(chuàng)下歷史新高，年內(nèi)漲幅已超過50%。這家丹麥企業(yè)的最新公司市值達到4600億美元，超越全球最大奢侈品集團LVMH成為歐洲市值最高的企業(yè)。

諾和諾德的股價進取表現(xiàn)，也帶動中國A股的一批醫(yī)藥公司收獲了利好，諸多減肥藥概念股在10月出現(xiàn)了漲停。

“（外界感覺）好像突然一下子它就熱起來了，但這個行業(yè)的發(fā)展其實從來都不是一蹴而就的。”用鴻運華寧（杭州）生物醫(yī)藥有限公司董事長兼CEO景書謙的話來說，司美格魯肽今年收獲的成功，背后經(jīng)歷了很長一段“滾動式、漸進式、不斷尋求差異化的創(chuàng)新過程”，是一步一步往前推動才走到了今天。

2010年，景書謙回國創(chuàng)立了鴻運華寧，此前他在研發(fā)生物創(chuàng)新藥的安進公司（Amgen）工作了15年，從事新藥研發(fā)。在創(chuàng)業(yè)立項之初，景書謙就有一個判斷：GLP-1類型的創(chuàng)新藥在糖尿病治療藥物領(lǐng)域里的權(quán)重會逐漸增加。

“當時我們的看法就是未來在糖尿病治療領(lǐng)域一定是GLP-1這類藥的天下?！本皶t說 道。

什么是GLP-1？簡單來說，它是一種腸促胰素，屬于激素類藥物，可增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制減少進食量，從而達到降低血糖和減輕體重的作用。

今年10月初宣布結(jié)果的2023年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎雖然最終頒給了研究信使核糖核酸（mRNA）的兩位科學家，但GLP-1類藥物在降糖減重領(lǐng)域一路以來的科研突破也是熱門的候選對象。自1985年天然的GLP-1被發(fā)現(xiàn)后，GLP-1類合成類藥物經(jīng)歷了從短效到長效且不斷減小給藥副作用的漫長演化歷程，針對的適應癥也從最初的2型糖尿病不斷向減重、心血管疾病等領(lǐng)域擴充。

諾和諾德公司的司美格魯肽在全球部分市場國家已獲批上市的藥品矩陣中，除了上述已提及的針對2型糖尿病的Ozempic和針對減重適應癥的Wegovy（這兩種產(chǎn)品同為司美格魯肽注射針劑產(chǎn)品，區(qū)別在于劑量不同，適應癥不同），還包括另一款口服降糖藥產(chǎn)品Rybelsus——去年5月也已向中國國家藥監(jiān)局遞交上市申請。根據(jù)諾和諾德2023年上半年財報，這3款司美格魯肽藥物今年上半年的銷售額達到907.25億丹麥克朗（約合129.73億美元），半年即超過去年全年的水平。

中國市場目前已經(jīng)有8款GLP-1類藥物獲批上市。諾和諾德在其今年的半年報中透露，截至今年5月，Ozempic在中國GLP-1降糖藥市場擁有高達71%的市場份額。

諾和諾德公司的3種司美格魯肽產(chǎn)品

資料來源：根據(jù)開公資料整理

中國臨床試驗注冊中心的數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)目前還有46個GLP-1類創(chuàng)新藥物正處于臨床試驗階段。司美格魯肽讓醫(yī)藥人重新考量“肥胖”作為疾病的含義，推動已經(jīng)在從事GLP-1類藥物的創(chuàng)新藥研發(fā)者以及其背后的投資人為所看到的需求藍海而興奮不已。國內(nèi)的一些內(nèi)分泌醫(yī)學會議的專場甚至會專門開辟“減重”的分論壇。

“躺瘦”的市場有多大？

一款藥物想要實現(xiàn)最大化的商業(yè)價值，要同時滿足三個條件——患者愿意用，醫(yī)生愿意開，以及醫(yī)保愿意支付。

一位醫(yī)藥行業(yè)人士向《第一財經(jīng)》雜志透露，諾和諾德對藥品流通的管理很嚴格，通常是按照兩票制——藥品首先是“開票”給像國藥這樣的商業(yè)配送公司，再由國藥配送給醫(yī)院，只有少部分藥品配送給指定的藥店?；趪栏竦墓芾?，每一支藥品從廠商到終端的發(fā)貨都有管理，需要按照諾和諾德的要求發(fā)貨。

景書謙則分析指出，針對減重適應病的GLP-1藥物短期內(nèi)被納入醫(yī)保的可能性不大?！耙驗檫M入醫(yī)保肯定都是對健康危害特別明顯的疾病，比如糖尿病，癥狀會快速顯現(xiàn)的。但肥胖，除了體型不好看、體感不舒服以外，表面看并沒有特別顯著的疾病危害。”他說。

目前，醫(yī)院開出一盒司美格魯肽的自費價格是小筆（1.5ml/支）478元，大筆（3ml/支）814元。淘寶以及京東的線上藥店商家的價格大多會上浮100至200元不等。

2023年上半年司美格魯肽的銷售額已超過2022年全年水平

在“小紅書”搜索藥品名能找到很多藥物使用體驗的分享、科普、使用記錄以及黃牛渠道的蹤跡。而分享筆記的除了素人，還有減重方向或是醫(yī)美面向的醫(yī)生。伴隨著密集的新聞，司美格魯肽在社交媒體上的聲量在近幾個月不斷放大。

胡云琪在小紅書上分享過自己的用藥經(jīng)歷。那條筆記讓她收獲了上千條評論。胡云琪是因為體檢查出血糖異常、BMI大于40，在醫(yī)院被診斷出2型糖尿病后由醫(yī)生開的藥。在開藥前，醫(yī)生對她的甲狀腺功能、腎臟功能等情況均做了評估。但一些在小紅書平臺給她發(fā)送私信尋求用藥指導的女孩提到自己的體重其實是在標準體重內(nèi)的，買藥的目標僅僅是“想瘦到100斤以下”。

年輕的、有醫(yī)美需求的女性確實也是今年嘗試使用司美格魯肽的群體中“行動”最快、消費欲望更強的那一批。

“我們對減肥市場的理解是，我們認為肥胖是一個疾病，它與兩百多種疾病相關(guān)，但并不是從美容的角度來開發(fā)藥物，而是從人類健康的角度來談需要治療?！痹谫|(zhì)肽生物董事長張旭家看來，司美格魯肽“理想的商業(yè)邏輯”應該是這樣——它是一種處方藥，由于糖尿病或肥胖癥患者通常伴有高血脂、脂肪肝或心血管等疾病，而司美格魯肽在治療糖尿病和肥胖癥的同時，對治療這些并發(fā)癥也會有所助益，在這種情況下，人們就會有意愿關(guān)注到司美格魯肽這款藥品。因此需要在醫(yī)生的指導下使用?！坝行┤丝赡懿恍枰盟?，他所獲的收益可能還不足以抵消藥物帶來的風險?！睆埿窦艺f 到。

一位不愿具名的醫(yī)生對《第一財經(jīng)》雜志指出，司美格魯肽沒有固定的代謝器官，所以跟許多需要肝臟腎臟代謝排泄的藥物不會沖突，也就避免了聯(lián)用帶來的相互作用和不良反應。不過也有負面消息傳來，今年7月冰島報告了3例患者用藥后出現(xiàn)自殺或自殘的傾向，諾和諾德在一份回應聲明中表示，迄今為止，其自身的安全監(jiān)測并未發(fā)現(xiàn)患者的自殘傾向與藥物之間存在“因果關(guān)系”。

“全球使過用GLP-1的人，或者僅僅算用過司美格魯肽的人，規(guī)模也超過幾千萬、上億人了?！币晃徽趶氖翯LP-1相關(guān)領(lǐng)域藥物研發(fā)的科學家向《第一財經(jīng)》雜志表示，以參與臨床試驗和藥品上市后的使用者作為樣本池，上述事件從出現(xiàn)概率上也不應該被判定為服用司美格魯肽這類GLP-1藥物后普遍存在的副作 用。

“內(nèi)卷”已經(jīng)開始

1991年，以John Eng和Jean-Pierre Raufman為代表的科學家從吉拉毒蜥的毒液中提取了一種多肽物質(zhì)，與人體天然的GLP-1有很高的同源性，且在血液中能維持超過兩個小時。這給GLP-1類藥物的研發(fā)帶來了革命性的突破口。直到14年后，John Eng開發(fā)出了用于治療糖尿病的人工合成類藥物——艾塞那肽，成為全球第一個GLP-1降糖藥物。但艾塞那肽的“半衰期”（編注：指血液中的藥物濃度下降一半所需的時間）依然不夠長，需要一天注射兩次且療效欠佳，所以顯然難以獲得市場。

同期，諾和諾德公司啟動了GLP-1藥物的臨床試驗，先是做出了利拉魯肽，后來又創(chuàng)造了司美格魯肽，這兩款藥物的迭代目標都是不斷延長GLP-1分子半衰期：利拉魯肽達到每日給藥一次，司美格魯肽繼續(xù)進化，將半衰期延長至一周。

GLP-1藥物發(fā)展史

資料來源：根據(jù)公開資料整理

司美格魯肽減重適應癥藥物Wegovy過去6個季度的銷售額

數(shù)據(jù)來源：諾和諾德財報

2012年的一篇論文提及，一項由268名參與者完成的為期兩年的試驗中，持續(xù)每日應用利拉魯肽2.4/3.0 mg滿兩年的患者體重減輕了7.8公斤，比上一代減重適應癥藥物奧利司他多了3公斤，但是有很大的不良反應——48%的受試者出現(xiàn)惡心，13%的受試者出現(xiàn)嘔吐。而后來者司美格魯肽在很大程度上降低了這類的副作用，這才令它從依從性（病人遵醫(yī)囑服藥的順從性）的角度，成為現(xiàn)階段最成熟可靠的一款GLP-1降糖減重藥物。

司美格魯肽作為一款原研藥，在中國的專利保護期是到2026年。諾和諾德正面臨來自本土藥企的積極追趕。今年，國內(nèi)藥企對于司美格魯肽仿制藥的研發(fā)也在加速，年內(nèi)已有9家藥企的司美格魯肽藥物臨床試驗注冊申請獲受理。華東醫(yī)藥用于減重適應癥的利拉魯肽注射液今年7月在國內(nèi)獲批上市，其GLP-1司美格魯肽注射液3期臨床則在9月完成首例患者的入組及給藥。

制藥公司們正在將目光從單靶點轉(zhuǎn)向雙靶點以及多靶點，以尋求更好的療效。從減重來說，禮來公司的GIP和GLP-1受體雙重激動劑替爾泊肽，是一種雙靶點藥物，這款藥物有望在今年年底或明年年初上市銷售。根據(jù)10月最新的3期臨床試驗數(shù)據(jù)，在用藥72周后，受試者平均體重減輕了18.4%。另一款禮來的三重激動劑已經(jīng)完成2期臨床（為期48周，每周一次治療），根據(jù)其8月發(fā)布的數(shù)據(jù)，受試者體重減輕程度高達24.2%。

“在大約七八年前，針對GLP-1，藥企在推廣的過程中更著重于講的是GLP-1藥物擁有一個好靶點，而近幾年藥企之間更加注意區(qū)隔，強調(diào)各自產(chǎn)品的特色以及臨床證據(jù)的積累。”仁會生物總經(jīng)理左亞軍說到。

諾和諾德當下努力的方向，是盡可能快速拓寬司美格魯肽的適應癥范圍。根據(jù)ClinicalTrials的數(shù)據(jù)，目前正在進行的司美格魯肽臨床試驗有210項，它們都是圍繞司美格魯肽這一分子來挖掘其還能拓展的適應癥潛力。除了心血管疾病，它還能適應非酒精性脂肪肝、阿爾茲海默癥、慢性腎病等適應癥，也有研究在不斷發(fā)現(xiàn)司美格魯肽在其他疾病上的應用，比如癌癥、帕金森病等。

GLP-1藥物的另一個革新突破口是繼續(xù)提升它的依從性。從這個角度，首先是可以在“長效化”層面努力，比如質(zhì)肽生物目前正在開發(fā)的超長效GLP-1藥物給藥時間長達一個月一次。

鴻運華寧已進入臨床試驗階段GLP-1項目中，也有兩款藥物的半衰期較長，一個是雙周，另一個則長達4周。在創(chuàng)業(yè)的早期階段，鴻運華寧就關(guān)注到利拉魯肽作為同時期一款里程碑式的GLP-1藥物，仍具有很強的伴隨性毒性（表現(xiàn)為惡心、嘔吐癥狀）。因此，景書謙的團隊在立項之初就考慮到，可以從降低這種伴隨性毒性的角度來實現(xiàn)長效性的重大突破。

司美格魯肽的減重適應癥產(chǎn)品Wegovy對一次注射的劑量設(shè)定為2.4ml，背后其實存在著一個平衡點：既能達到一個還不錯的減肥效果，同時不良反應也被控制在服用者體感上可接受的范圍內(nèi)。未來，如果這種副作用影響能不斷降低，意味著服藥耐受性的提高，從而不斷修訂平衡點，利用一次性服用更大的劑量換取更長的半衰期。

另外，藥物攝入方式從注射變?yōu)榭诜材茉黾右缽男?。目前，全球只有諾和諾德一家做出了口服劑型。從依從性來講，注射類制劑不如口服制劑，但以現(xiàn)階段的技術(shù)條件，口服生物制劑進入消化道酶降解的過程，也意味著很低的生物利用度。

“口服司美格魯肽的生物利用度嚴格來算的話應該不到1%，也就是說99%的藥物在消化吸收過程中浪費掉了?！弊髞嗆娬f，“它需要很大的劑量，對于企業(yè)來說，產(chǎn)能和成本可能會成為問題。另外，在同等條件下，療效也不如注射劑，所以（做口服劑型）還有比較長的一段路要走?！?/p>

2018年仁會生物的貝那魯肽正式向國家藥監(jiān)局遞交臨床研究的申請時，國內(nèi)還沒有針對減重藥物的臨床治療指南，仁會生物作為該領(lǐng)域國內(nèi)第一家做相關(guān)創(chuàng)新藥大型臨床研究的公司，面臨的挑戰(zhàn)是藥物研發(fā)從0到1的過程，通過不停跟專家碰撞，終于在操作規(guī)程（SOP）等方面形成了一套全新的臨床研究的方案。其臨床觀察的指標，除去減重效果，同時還會觀察代謝、血脂血壓等身體指標。

這個過程其實相當于構(gòu)建了一套減重類GLP-1創(chuàng)新藥的評審規(guī)則，包括確立療效時要達到的明確終點以及對身體其他器官的不良影響，即安全性的考量。仁會生物這款藥物在臨床試驗中的一些原則，被收錄于全國首個《體重控制藥物臨床試驗技術(shù)指導原則》 中。

10月12日，擁有GLP-1雙靶點管線在研的博瑞醫(yī)藥，董事長袁建棟在投資者電話會上表示，其親自試藥后體重從91公斤下降到了76公斤。但隨后該公司便收到了江蘇證監(jiān)局警示函。警示函稱關(guān)于藥效的相關(guān)言論具有誤導性，違反了《上市公司信息披露管理辦法》相關(guān)規(guī)定。

作為一款具備巨大市場潛力的藥物，大多數(shù)手握在研產(chǎn)品的醫(yī)藥公司肯定更愿意看到GLP-1類藥物的市場價值在未來能“細水長流”，但也總免不了出現(xiàn)部分企業(yè)因心態(tài)過急而造成“過度炒作”的負面影響。這類藥物的功能性令它天然地容易滑向醫(yī)美消費市場，所以該領(lǐng)域內(nèi)的企業(yè)在教育市場的過程中更應該持嚴謹態(tài)度。從服藥者的健康安全出發(fā)，給予用戶更充分的產(chǎn)品背景知識普及，呼吁理性使用減肥藥，是這些企業(yè)當下應盡快行動起來的一件事。

應采訪對象要求，胡云琪為化名