胡欣 林方增 林曉潔 文芳 王曉燕

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第四大常見(jiàn)惡性腫瘤，也是導(dǎo)致癌癥死亡的第二大原因［1］。肝移植（liver transplantation，LT）被認(rèn)為是早期不可切除HCC 的根治性方法［2］。米蘭標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于篩選適合接受LT 的HCC 患者，然而即使由米蘭標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選出來(lái)的HCC 患者，仍有6%～18%出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)［3］，且40%～50%的復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后一年內(nèi)［4］。近來(lái)研究指出米蘭標(biāo)準(zhǔn)并非最佳的篩選標(biāo)準(zhǔn)，其他篩選標(biāo)準(zhǔn)，如加州大學(xué)舊金山分校（University of California，San Francisco，UCSF）標(biāo)準(zhǔn)、Asan 標(biāo)準(zhǔn)和Up-to-Seven 標(biāo)準(zhǔn)，同樣存在自身的局限性，上述標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重于腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，未能關(guān)注與腫瘤生物學(xué)屬性相關(guān)的因素（如腫瘤分化程度、分子標(biāo)記物等）。由于這些標(biāo)準(zhǔn)的局限性，使許多本可以從LT 中獲益的患者被排除在外，而且LT 術(shù)后較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也是影響HCC患者預(yù)后的重大威脅。如何全面、準(zhǔn)確地識(shí)別出能真正從LT 中獲益的HCC 患者是降低LT術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高HCC 患者治療獲益的重要問(wèn)題。

18F 標(biāo)記的氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT）是一種新型檢查方式，能以極高的敏感度在腫瘤形態(tài)發(fā)生改變前識(shí)別其不良生物學(xué)行為，被廣泛應(yīng)用于腫瘤術(shù)前評(píng)估、疾病分期和療效評(píng)價(jià)等方面。相關(guān)研究顯示18F-FDG PET/CT 在檢測(cè)HCC 患者LT 術(shù)后復(fù)發(fā)方面效果顯著。研究表明18F-FDG PET/CT 能更早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶，其敏感度高于其他影像學(xué)檢查［5,6］。因此，筆者推斷術(shù)前18F-FDG PET/CT 檢查或許更有助于識(shí)別真正適合LT 的HCC 患者。本研究旨在探討基于術(shù)前18FFDG PET/CT 所作出的LT 決策能否為HCC 患者帶來(lái)更多臨床獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2013 年5 月—2020 年6 月于中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受LT，且術(shù)前接受18F-FDG PET/CT 檢查的HCC 患者86 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）原病灶經(jīng)病理確診為HCC；2）肝移植術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)于本院進(jìn)行18F-FDG PET/CT 檢查；3）術(shù)前影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象；4）術(shù)后規(guī)律復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤。

本研究納入的臨床資料包括性別、肝移植時(shí)的年齡、病毒性肝炎感染情況及術(shù)前甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）；病理資料包括腫瘤的病理分級(jí)和肝移植時(shí)淋巴結(jié)的侵犯情況；影像學(xué)資料包括腫瘤的數(shù)量和最大徑；18F-FDG PET/CT 的代謝參數(shù)包括腫瘤最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standardized uptake value of tumor,TSUVmax）、正常肝組織本底的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（maximum standardized uptake value of liver,LSUVmax）、縱隔血池最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value of blood,BSUVmax）、瘦體校正的標(biāo)準(zhǔn)化攝取峰值（peak of standardized uptake value normalized using lean body mass,SULpeak，）、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）、病變總糖酵解（total lesion glycolysis，TLG）。存在缺失的變量使用中位數(shù)進(jìn)行填充。

患者隨訪策略：研究隨訪截止日期為2022 年12 月31 日，觀察每位患者是否在術(shù)后36 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后第1 年每個(gè)月進(jìn)行一次肝臟B 超或彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后第12 至18 個(gè)月每2 個(gè)月檢查一次，以后每3～6 個(gè)月檢查一次；當(dāng)相關(guān)檢查征象或檢驗(yàn)指標(biāo)懷疑復(fù)發(fā)時(shí)立即行18F-FDG PET/CT 或病理學(xué)檢查以明確是否復(fù)發(fā)，如確認(rèn)復(fù)發(fā)則記錄復(fù)發(fā)時(shí)間。無(wú)復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival，RFS）定義為L(zhǎng)T 至確認(rèn)復(fù)發(fā)的時(shí)間，若直至隨訪終點(diǎn)無(wú)復(fù)發(fā)則記錄LT 至隨訪截止日期前最后一次在本院行影像檢查或檢驗(yàn)的時(shí)間。

1.2 影像檢查方法

患者行18F-FDG PET/CT 檢查前至少需要空腹6 h 并維持血糖小于10 mmol/L，按5.18 MBq/kg體重計(jì)算18F-FDG 注射量，經(jīng)靜脈推注18F-FDG后安靜休息60 min，排空膀胱后進(jìn)行PET/CT 掃描。顯像設(shè)備為上海聯(lián)影醫(yī)療科技公司uMI 780 PET/CT 掃描儀及GE 公司DMI PET/CT 掃描儀，掃描范圍為顱底至股骨中段。CT 掃描參數(shù)如下：管電壓120 kV，管電流174 mA，螺距0.9875，層厚1.25 mm，矩陣大小512×512。先進(jìn)行CT 掃描，CT掃描完成后立即在同一軸向視野下行PET 掃描，采用三維采集模式，根據(jù)患者身高采集6～8 個(gè)床位，每個(gè)床位采集1 min。采集完成后利用CT 數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，采用有序子集期望最大化迭代重組方法對(duì)PET 圖像數(shù)據(jù)集進(jìn)行重組。

1.3 圖像分析及代謝參數(shù)獲得

圖像分析由兩位核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同完成。原發(fā)腫瘤的代謝參數(shù)均由AW 4.7 后處理工作站的PET VCAR 軟件處理得到。首先在腫瘤所在區(qū)域勾畫(huà)興趣體積（volume of interest，VOI），使用邊界盒（bounding box）進(jìn)一步自動(dòng)識(shí)別、調(diào)整腫瘤輪廓并完成分割，以確保VOI 包含所有FDG 陽(yáng)性區(qū)域并排除FDG 陰性的正常組織。在VOI 上通過(guò)將SUV的閾值設(shè)置為42%以自動(dòng)生成原發(fā)腫瘤的TSUVmax、SULpeak、MTV 和TLG。分別在肝右葉中部和主動(dòng)脈弓水平（避開(kāi)血管壁）繪制直徑為1.5 cm的圓形興趣區(qū)（region of interest，ROI）以獲得LSUVmax和BSUVmax，并以此分別計(jì)算原發(fā)腫瘤與正常肝組織本底的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值之比（TSUVmax/LSUVmax，T/L）和原發(fā)腫瘤與縱隔血池最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值之比（TSUVmax/BSUVmax，T/B）。最終記錄的PET 代謝參數(shù)包括TSUVmax、T/L、T/B、SULpeak、MTV和TLG。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由X-tile 軟件（3.6.1 版本）、IBM SPSS Statistics 軟件（26.0 版本）和R 軟件（4.3.1 版本）完成。除了AFP 外，所有連續(xù)型變量根據(jù)Xtile 軟件計(jì)算得到的最佳截?cái)嘀祫澐譃槎诸愖兞?，AFP 以400 ng/mL 作為截?cái)嘀颠M(jìn)行劃分。應(yīng)用IBM SPSS Statistics 軟件對(duì)臨床資料、病理資料、影像學(xué)資料和18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)進(jìn)行單因素和多因素Cox 回歸分析，篩選出與HCC LT 術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素。將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）的因素組合建立PET/CT 代謝參數(shù)模型，同時(shí)建立米蘭標(biāo)準(zhǔn)模型、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)模型和杭州標(biāo)準(zhǔn)模型。使用R 軟件分別計(jì)算不同模型的一致性指數(shù)（concordance index，C-index），比較PET/CT 代謝參數(shù)模型與不同標(biāo)準(zhǔn)模型之間的C-index，并通過(guò)繪制Kaplan-Meier 生存曲線評(píng)價(jià)各個(gè)模型識(shí)別不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的能力。為最佳模型繪制列線圖（nomogram），同時(shí)進(jìn)行臨床決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）以評(píng)價(jià)最佳模型的臨床實(shí)用性。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料（表1）

表1 患者基線資料

經(jīng)過(guò)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，本研究最終納入86 例接受LT 的HCC 患者，其中男82 例（95.3%），女4 例（4.7%）；年齡范圍9～79 歲，平均年齡（49.5±11.8）歲；病理分期Ⅰ期4 例（4/86，4.6%），Ⅱ期62 例（62/86，72.1%），Ⅲ期19 例（19/86，22.1%），Ⅳ期1 例（1/86，1.2%）。所有患者中乙型肝炎85 例（98.8%），丙型肝炎1 例（1.2%）。截止至隨訪終點(diǎn)，共41 例（41/86，47.7%）確認(rèn)LT 術(shù)后復(fù)發(fā)，中位RFS為8 個(gè)月。

2.2 單因素和多因素Cox 分析結(jié)果（表2）

表2 單因素和多因素Cox 分析結(jié)果

單因素Cox 分析結(jié)果顯示，影響HCC 患者LT術(shù)后RFS 的因素為AFP（P<0.001）、MTV（P=0.020）和TLG（P=0.016）。多因素Cox 分析結(jié)果顯示，AFP（P<0.001）與RFS 有關(guān)，AFP≥400 ng/mL 的患者更易發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)?？紤]到所有患者均患有病毒性肝炎，因此未對(duì)此因素進(jìn)行Cox 回歸分析。

2.3 復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型的建立

將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的預(yù)測(cè)因素（AFP、MTV、TLG）組合建立PET/CT 代謝參數(shù)模型，同時(shí)建立米蘭標(biāo)準(zhǔn)模型、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)模型和杭州標(biāo)準(zhǔn)模型用于比較（表3）。分別計(jì)算不同模型的C-index 及置信區(qū)間，結(jié)果顯示PET/CT 代謝參數(shù)模型的Cindex 高于米蘭標(biāo)準(zhǔn)模型、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)模型和杭州標(biāo)準(zhǔn)模型，且PET/CT 代謝參數(shù)模型與米蘭標(biāo)準(zhǔn)模型（0.689 比0.491，P=0.021）和杭州標(biāo)準(zhǔn)模型（0.689 比0.314，P<0.001）的C-index 之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。根據(jù)PET/CT 代謝參數(shù)模型繪制列線圖（圖1）。

圖1 PET/CT 代謝參數(shù)模型列線圖。

表3 PET/CT 代謝參數(shù)模型與LT 常用標(biāo)準(zhǔn)模型C-index的比較

2.4 Kaplan-Meier 生存曲線和DCA 評(píng)估結(jié)果

根據(jù)PET/CT 代謝參數(shù)模型對(duì)所有患者的RFS 進(jìn)行預(yù)測(cè)，將模型風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)（risk function）的結(jié)果作為預(yù)測(cè)因子，X-tile 軟件為風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)結(jié)果計(jì)算得到的最佳截?cái)嘀禐?.7（大于0.7 歸為高風(fēng)險(xiǎn)組，0.7 以下的歸為低風(fēng)險(xiǎn)組）。分別根據(jù)PET/CT 代謝參數(shù)模型分組結(jié)果和標(biāo)準(zhǔn)模型的分組繪制Kaplan-Meier 生存曲線。在PET/CT 代謝參數(shù)模型中，高風(fēng)險(xiǎn)組的中位RFS 為9 個(gè)月，低風(fēng)險(xiǎn)組的中位RFS 未達(dá)到（圖2a），兩個(gè)組之間的RFS具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。而對(duì)于米蘭標(biāo)準(zhǔn)（圖2b）、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)（圖2c）和杭州標(biāo)準(zhǔn)（圖2d）而言，標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)和標(biāo)準(zhǔn)外患者間的RFS 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2 各個(gè)模型分組下的Kaplan-Meier生存曲線。圖3 PET/CT 代謝參數(shù)模型的決策分析曲線。

圖4 男，39 歲，HCC 患者梁索型Ⅱ級(jí)，LT 術(shù)后15 個(gè)月復(fù)發(fā)。LT 術(shù)前：a）軸位，CT 平掃示肝S4 左前緣稍低密度影，邊界不清（箭）；b）軸位，相應(yīng)PET/CT 融合圖示病灶FDG 攝取輕度增高（TSUVmax 為3.80，T/L 為1.54），代謝范圍約1.4 cm×0.9 cm（箭）；c）18F-FDG PET/CT 最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）圖示肝臟局灶性放射性濃聚，余全身未見(jiàn)異常放射性濃聚病灶。 圖5 男，62 歲，HCC 患者（梁索型Ⅱ級(jí)），LT 術(shù)后未復(fù)發(fā)。LT術(shù)前：a）軸位，CT 平掃示肝S2 稍低密度結(jié)節(jié)，直徑約2.2 cm（箭）；b）軸位，相應(yīng)PET/CT 融合圖示病灶FDG 攝取輕度增高（TSUVmax 為2.40，T/L 為0.96）（箭）；c）18F-FDG PET/CT MIP 圖示左側(cè)髖關(guān)節(jié)炎，余全身未見(jiàn)異常放射性濃聚病灶。

采用DCA 評(píng)價(jià)PET/CT 代謝參數(shù)模型的臨床實(shí)用性（圖3）。DCA 結(jié)果表明，在大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)閾值范圍內(nèi)，基于PET/CT 代謝參數(shù)模型的臨床決策能為擬接受LT 的HCC患者帶來(lái)更多獲益。

3 討論

本研究表明，相較于米蘭標(biāo)準(zhǔn)、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)和杭州標(biāo)準(zhǔn)，包含AFP、MTV和TLG 的PET/CT 代 謝參數(shù)模型在預(yù)測(cè)HCC LT術(shù)后復(fù)發(fā)方面的效果更好，能更準(zhǔn)確地識(shí)別出LT術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的患者。

對(duì)于繼發(fā)于肝炎的不可切除的早期HCC，LT是最佳的治療方案［2］。然而，有研究表明，即使經(jīng)過(guò)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，仍有19.8%的患者在接受LT 后復(fù)發(fā)［7］，且70%的患者在術(shù)后5 年內(nèi)復(fù)發(fā)［8］。這表明目前常用于篩選適合接受LT 患者的標(biāo)準(zhǔn)可能并不全面，本研究的結(jié)果提示，米蘭標(biāo)準(zhǔn)模型、UCSF 標(biāo)準(zhǔn)模型和杭州標(biāo)準(zhǔn)模型的C-index 均低于PET/CT 代謝參數(shù)模型，并且在Kaplan-Meier 生存分析中，只有基于PET/CT 代謝參數(shù)模型劃分的患者間具有顯著差異的RFS，而三個(gè)篩選LT 受者的標(biāo)準(zhǔn)并不能很好地識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不同的患者。

眾多學(xué)者指出，米蘭標(biāo)準(zhǔn)和UCSF 標(biāo)準(zhǔn)均存在一定的局限性，上述標(biāo)準(zhǔn)僅僅根據(jù)病灶形態(tài)學(xué)特征（腫瘤數(shù)量、大?。┖土馨徒Y(jié)情況對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，影像學(xué)特征所能提供的信息有限，因此米蘭標(biāo)準(zhǔn)和UCSF 標(biāo)準(zhǔn)未能將腫瘤生物學(xué)行為特征納入考量［2］，而一些專家認(rèn)為在選擇LT 受者時(shí)，應(yīng)當(dāng)將能反映HCC 腫瘤活性和分化程度的指標(biāo)［如AFP、異常凝血酶原（protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）等］納入考量［9,10］。Duvoux 等［11］的研究指出，與米蘭標(biāo)準(zhǔn)相比，包含AFP 的模型預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的能力顯著提高。Halazun 等［12］及Menahem 等［13］的研究也指出AFP對(duì)篩選合格的LT 受者具有重要意義，這與本研究的結(jié)果一致。而杭州標(biāo)準(zhǔn)盡管納入了AFP，但仍未能有效識(shí)別具有不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，因此筆者認(rèn)為形態(tài)學(xué)指標(biāo)可能不是穩(wěn)健的預(yù)測(cè)特征，在小樣本研究中可能反而是混雜因素，也從側(cè)面印證了PET/CT 代謝參數(shù)是更有效的指標(biāo)。

Sapisochin 等［14］和Lee 等［15］的研究結(jié)果表 明病理分級(jí)是預(yù)測(cè)HCC 復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，然而本研究未提示病理分級(jí)與LT 術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯關(guān)系，這可能與本研究中研究對(duì)象的病理分級(jí)結(jié)構(gòu)單一有關(guān)，本研究納入的患者病理類型以Ⅱ和Ⅲ級(jí)為主，而Ⅰ級(jí)患者極少（4/86，4.7%），這可能是導(dǎo)致病理分級(jí)在Cox 分析中無(wú)意義的原因。

18F-FDG PET/CT 能同時(shí)提供腫瘤的形態(tài)學(xué)代謝層面的信息，近年來(lái)，18F-FDG PET/CT 被推薦用于HCC 的分期、療效評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)［8,16］。SUVmax和T/L 是18F-FDG PET/CT 常用的半定量指標(biāo)，一些研究指出，SUVmax和T/L 可反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的代謝活性，是預(yù)測(cè)HCC 復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)［17-21］。Seo等［8］認(rèn)為，對(duì)于HCC 而言，T/L 是比SUVmax更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)镾UVmax受肝功能的影響。也有研究表明T/L 在預(yù)測(cè)HCC 復(fù)發(fā)性肝外轉(zhuǎn)移方面具有較高的敏感度［22］。本研究中T/L 也顯示出與HCC 復(fù)發(fā)相關(guān)的趨勢(shì)，但可能由于樣本量不足，T/L 在Cox 分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MTV 和TLG 是基于體積的PET/CT 代謝參數(shù)，可以反映腫瘤負(fù)荷和代謝活性，在PET/CT 相關(guān)的研究中受到越來(lái)越廣泛的關(guān)注，目前已用于預(yù)測(cè)包括食管癌［23］、扁桃體癌［24］和舌癌［25］等多種腫瘤的預(yù)后。對(duì)于HCC 而言，很多研究也證明了MTV 和TLG 在患者預(yù)后評(píng)估方面的價(jià)值。Jiang等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者有著比未復(fù)發(fā)患者更高的MTV 和TLG。也有研究發(fā)現(xiàn)MTV 和TLG 不僅是HCC 患者肝外無(wú)轉(zhuǎn)移生存期的獨(dú)立預(yù)后因素，也是總生存期的獨(dú)立預(yù)后因素［27］。本研究的結(jié)果表明MTV 和TLG 是LT 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，且包含MTV 和TLG 的PET/CT 代謝參數(shù)模型的C-index 高于其他模型，該結(jié)果體現(xiàn)了MTV 和TLG 在預(yù)測(cè)HCC 患者LT 術(shù)后預(yù)后方面的獨(dú)特價(jià)值。相比于以往僅根據(jù)SUVmax劃定陰性和陽(yáng)性研究的結(jié)果［28,29］。本研究中包含MTV、TLG 指標(biāo)的PET/CT 代謝參數(shù)模型在預(yù)測(cè)HCC LT 術(shù)后復(fù)發(fā)方面更具優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于被目前常用標(biāo)準(zhǔn)排除在外的患者。

本研究的一些局限性。首先，作為一項(xiàng)回顧性研究，存在病例數(shù)不足及選擇偏倚的情況。其次，為單中心研究，因此只進(jìn)行了模型的內(nèi)部驗(yàn)證，沒(méi)有進(jìn)行外部驗(yàn)證。此外，高通量測(cè)序技術(shù)的發(fā)展逐步揭示腫瘤基因和相關(guān)蛋白分子在HCC 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中所發(fā)揮的重要作用［30］。Bhat 等［31］發(fā)現(xiàn)通過(guò)顯性腫瘤分子譜確定結(jié)合的蛋白質(zhì)組學(xué)或轉(zhuǎn)錄組特征能有助于預(yù)測(cè)LT 術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而本研究中未納入基因及分子特征。

4 結(jié)論

本研究提供了一個(gè)結(jié)合AFP 和18F-FDG PET/CT 代謝參數(shù)的LT 術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)模型，該模型可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)HCC 患者LT 術(shù)后的復(fù)發(fā)情況，有助于篩選出適合接受LT 治療的HCC 患者，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。