黃一 孟志華

肝內(nèi)門-體靜脈分流（intrahepatic portosystemic venous shunt，IPSVS）是指肝內(nèi)門靜脈與腔靜脈之間通過異常的肝內(nèi)靜脈通道相連。按引流靜脈分為兩型，一種是通過肝周靜脈（腎上腺靜脈或膈下靜脈）在肝內(nèi)門靜脈和下腔靜脈之間進(jìn)行的連通，而另一種是肝內(nèi)門靜脈和肝靜脈之間的連通，亦稱肝靜脈-門靜脈瘺，受累的肝、門靜脈增粗，兩者多以小瘺口溝通，少數(shù)瘺口呈動(dòng)脈瘤樣或管狀、囊狀擴(kuò)張［1］。

1 病例資料

患者，男，49 歲，因反復(fù)牙齦出血8 年，頭暈，胸悶半個(gè)月入院?；颊? 年前無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)牙齦出血，尿黃，乏力，未予重視；半個(gè)月前出現(xiàn)頭昏，胸悶，納差，乏力，右上腹隱痛等癥狀來診。既往有慢性乙肝、肝硬化、脾亢病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、精神病、腦血管病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史。行上腹部CT 血管成像（圖1）提示肝硬化、脾大、動(dòng)脈瘤樣門靜脈右支-肝右靜脈瘺，門靜脈主干約為20 mm，胃左靜脈、食管胃底靜脈迂曲擴(kuò)張。查體：右上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)3.56×109/L，紅細(xì)胞總數(shù)3.92×1012/L，血小板總數(shù)36×109/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶62.20 U/L，總膽紅素33.55 μmol/L，直接膽紅素17.58 μmol/L；血氨155.6 μmol/L。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診意見為繼發(fā)性肝靜脈-門靜脈瘺，肝門體分流性腦病，肝炎后肝硬化，肝多發(fā)囊腫，門靜脈主干擴(kuò)張，脾功能亢進(jìn)，高氨血癥，低蛋白血癥，胃底食管靜脈迂曲擴(kuò)張。

圖1 IPSVS，頭暈，胸悶半個(gè)月。a）術(shù)前上腹部平掃；b）增強(qiáng)靜脈期CT 軸位，肝右后葉區(qū)域可見類圓狀，呈迂曲擴(kuò)張的血管團(tuán)（箭頭），最大層面范圍約33 mm×24 mm，門靜脈右前支（黑箭）、門靜脈左支纖細(xì)；c）上腹部增強(qiáng)CT 靜脈期CPR、d）VR 重組冠狀位，血管團(tuán)為IPSVS動(dòng)脈瘤樣瘺口，分別與肝右靜脈（白箭）和門靜脈右后支（黑箭）相連；肝右靜脈及門靜脈右后支明顯增粗，門靜脈主干輕度擴(kuò)張，胃左靜脈（箭頭）迂曲擴(kuò)張。圖2a）TIPS 預(yù)限流術(shù)中門靜脈造影示門靜脈血流經(jīng)門靜脈右后支-肝右靜脈瘺口回流至下腔靜脈，分流量較大，動(dòng)脈瘤樣瘺口（長箭）、肝右靜脈（短箭）、門靜脈主干（黑箭）及右后支（箭頭）顯影淺淡；b）術(shù)畢脾靜脈DSA 示TIPS 分流道，血流順暢，支架外動(dòng)脈瘤樣瘺口（白箭）未見顯影，局部見彈簧圈填充，門體分流量較前明顯減少，門靜脈右前支（黑箭）及左支（短箭）顯影較前明顯，胃左靜脈（箭頭）遠(yuǎn)端血管未見顯影，食管胃底靜脈顯影較前減少。

外院多次反復(fù)保肝、降氨、降黃、補(bǔ)充白蛋白等治療后肝功能雖好轉(zhuǎn)，但肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）仍反復(fù)發(fā)作。入院后采用保守治療效果不佳，患者不愿行切除術(shù)，強(qiáng)烈要求介入治療，遂選擇嘗試行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）預(yù)限流技術(shù)。

穿刺右頸靜脈成功，0.038in 泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)5F-椎動(dòng)脈管進(jìn)入下腔靜脈，經(jīng)門靜脈右后支-肝右靜脈瘺口順利進(jìn)入門靜脈后，行門靜脈主干造影（圖2a）明確動(dòng)脈瘤樣瘺口位置、大小及與相連靜脈的角度，并評(píng)估門靜脈主干、肝右靜脈血流量及瘺口分流量。后引入14 mm 球囊導(dǎo)管到肝右靜脈進(jìn)行球囊臨時(shí)閉塞試驗(yàn)，試驗(yàn)前門靜脈壓約13mmHg，試驗(yàn)后即刻門靜脈壓為26 mmHg，阻斷15 min 后為35 mmHg。預(yù)埋2.7F-Progreat 微導(dǎo)管在動(dòng)脈瘤樣瘺口處，在瘺口段位置依次植入6 mm×60 mm Fluency 覆膜支架和12 mm×80 mm ZVL 裸支架，互相嵌套，縮小瘺口同時(shí)隔絕瘤腔；后用數(shù)枚微彈簧圈及彈簧圈封堵填塞支架外瘤腔，進(jìn)而使其血栓化；且同時(shí)用微彈簧圈栓塞明顯迂曲擴(kuò)張的胃左靜脈。栓塞成功后行脾靜脈造影（圖2b）確認(rèn)門靜脈-肝靜脈瘺口處支架在位，瘺口處瘤腔已栓塞，分流道構(gòu)建成功，限流滿意，測門靜脈壓力為20mmHg；術(shù)中術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后三天，患者頭暈、胸悶癥狀明顯減輕，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)3.59×109/L，紅細(xì)胞總數(shù)3.67×1012/L，血小板總數(shù)40×109/L，血氨70.00 μmol/L，總膽紅素67.00 μmol/L，直接膽紅素30.70 μmol/L。予以護(hù)肝、抗凝、抗炎治療好轉(zhuǎn)后出院。長期服用抗病毒藥物及低蛋白、低脂飲食。半年后復(fù)查：白細(xì)胞總數(shù)2.02×109/L，紅細(xì)胞總數(shù)3.92×1012/L，血小板總數(shù)29×109/L，血氨50.36 μmol/L；上腹部CT 血管成像（圖3）提示門靜脈-肝靜脈瘺口內(nèi)TIPS 分流道通暢，支架內(nèi)最窄處約4 mm，支架外瘤腔未見對(duì)比劑填充，門靜脈主干直徑約13 mm，門靜脈擴(kuò)張較前減輕。

圖3 TIPS 預(yù)限流術(shù)后半年復(fù)查。a）上腹部增強(qiáng)CT 靜脈期軸位，IPSVS 動(dòng)脈瘤樣瘺口內(nèi)彈簧圈填塞（箭），增強(qiáng)后未見強(qiáng)化；b）上腹部增強(qiáng)CT 靜脈期CPR、c）VR 重組冠狀位，肝右靜脈（白箭）-門靜脈右后支（黑箭）瘺口內(nèi)TIPS 分流道支架在位，順應(yīng)性良好；門靜脈右前支及左支顯影良好。

2 討論

2.1 IPSVS 流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)

IPSVS 通常在影像學(xué)上偶然發(fā)現(xiàn)，或在HE 出現(xiàn)后確診。病因尚不完全清楚，無肝硬化或外傷史的患者發(fā)生IPSVS 被認(rèn)為是先天性的［1,2］，發(fā)病率僅約0.0235%［3］，以兒童病例的超聲影像表現(xiàn)和治療的報(bào)道居多，早期多伴有并發(fā)癥，包括神經(jīng)認(rèn)知功能障礙、發(fā)育遲緩、缺氧和局灶性肝臟病變（如肝癌、腺瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生）［4,5］。相比之下，張翔等［6］統(tǒng)計(jì)后天性IPSVS 發(fā)生率約為0.179%（6/3360例），較先天性多見，但鮮有報(bào)道。后天性（獲得性）常繼發(fā)于肝硬化、門靜脈高壓等慢性肝損傷、外傷或醫(yī)源性有創(chuàng)操作。其中肝硬化繼發(fā)的IPSVS 主要是由于肝內(nèi)門靜脈分支長期持續(xù)的高壓作用下，機(jī)體代償形成門-體靜脈間的直接溝通，可出現(xiàn)低血糖、高血氨癥，甚至繼發(fā)HE 等癥狀［7］。本例患者被確診乙肝20 余年，合并肝硬化、脾大，并發(fā)長期HE 癥狀。在Chevallier 等［8］制定IPSVS 分型中，屬于Ⅱ型（一個(gè)門靜脈分支與鄰近肝臟的肝靜脈段之間的連接）。而在Park 等［9］分型中，則屬于最常見的Ⅲ型［10］（門靜脈與肝靜脈外周支通過血管瘤相交通），此型IPSVS 對(duì)肝功能影響小，但出現(xiàn)HE 的概率大［11］。瘺口的分流量決定臨床表現(xiàn)，分流量超過門靜脈血流60%時(shí)患者即為HE 高危人群，且隨年齡增長，腦對(duì)高血氨的耐受力下降，發(fā)生HE 的概率增加［12-14］。

2.2 IPSVS 的臨床治療

自從IPSVS 被報(bào)道后，其治療方式目前仍沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［4］。分流瘺口的類型、位置和功能程度、患者年齡及癥狀和并發(fā)癥的程度決定了治療策略，基本原則是破壞門靜脈與體循環(huán)之間的異常溝通，恢復(fù)門靜脈血流流向肝臟。

針對(duì)無癥狀的患者，多通過限制蛋白質(zhì)攝入、預(yù)防胃腸道出血、口服乳果糖及不可吸收類抗生素等方式采取保守治療，但有學(xué)者提出相對(duì)激進(jìn)的觀念，即所有1 歲以后仍然存在的分流都應(yīng)關(guān)閉，而不是等待并發(fā)癥出現(xiàn)后再干預(yù)［5］。此外，干預(yù)措施還有手術(shù)切除，包括門靜脈結(jié)扎、相應(yīng)肝葉切除及肝移植等方式。因其創(chuàng)傷大，肝功能要求相對(duì)嚴(yán)格，并非所有患者都適合手術(shù)，特別是后天性IPSVS，所以肝切除與肝移植應(yīng)用受限，多用來治療不適合介入栓塞的肝外或肝內(nèi)大型、多發(fā)性分流，或介入干預(yù)失敗，或懷疑合并惡性腫瘤，需要切除并行病理學(xué)檢測和欲行進(jìn)一步治療的IPSVS［15］，特別是肝外門體分流合并肝腫瘤或門靜脈壓力升高，切除是首選療法［2］。經(jīng)導(dǎo)管栓塞為主的介入治療已廣泛使用，已成為首選的侵入性療法，多處分流的患者除外［16,17］。具體的介入療法有經(jīng)回結(jié)腸靜脈插管栓塞、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺栓塞和逆行經(jīng)腔靜脈插管栓塞等。經(jīng)回結(jié)腸靜脈插管是最具侵入性的，需要在全身麻醉下對(duì)患者進(jìn)行腹部切口，該過程存在腸粘連的風(fēng)險(xiǎn)，且局限應(yīng)用于肝雙葉多處分流的患者［17］。Ohta 等［18］報(bào)道使用經(jīng)皮經(jīng)肝導(dǎo)管栓塞治療中有16.5%患者出現(xiàn)了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如腹痛、腹腔出血、門靜脈高壓及肝內(nèi)門靜脈分支血栓形成，且需要栓塞穿刺道，勢必會(huì)損傷部分肝組織。逆行經(jīng)腔靜脈插管栓塞術(shù)是侵入性最小的技術(shù)，但在肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)分流的類型、數(shù)量和位置方面存在局限性，如在具有相對(duì)較大直徑的下腔靜脈和肝靜脈的近端，存在釋放栓塞材料時(shí)導(dǎo)管難以支撐的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)手術(shù)醫(yī)師也有較高的經(jīng)驗(yàn)要求；能否合理選擇適宜的導(dǎo)管類型和型號(hào)及栓塞材料也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，Tanoue 等［17］認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)該應(yīng)用于少量分流的患者。

本例分流瘺口較大，最大徑約33 mm，術(shù)前造影顯示門靜脈系統(tǒng)血流大部分直接分流進(jìn)入下腔靜脈，入肝血流減少，考慮為高分流量的IPSVS。采用栓塞術(shù)彈簧圈無法有效停留，容易逃逸進(jìn)入腔靜脈［19］。文獻(xiàn)已報(bào)道多例采用Amplatazer 血管塞成功栓塞大分流量或高分流量的IPSVS，Amplatazer 血管栓塞雖具有釋放前重新定位和釋放后再回收，穩(wěn)定錨定于靶點(diǎn)，能在高流量狀態(tài)下抵抗遷移，可實(shí)現(xiàn)精確栓塞的優(yōu)勢［20］，但是在本例大直徑、短長度的瘺口伴角度較大，需要多個(gè)血管及額外的栓塞輔助，手術(shù)時(shí)間更長，在技術(shù)上具有很大挑戰(zhàn)性［21-24］。

TIPS 是一種用于治療門靜脈高壓癥及相關(guān)并發(fā)癥的介入治療技術(shù)，臨床上廣泛用于治療門靜脈高壓合并食管胃靜脈曲張破裂出血及頑固性腹腔積液，但術(shù)后HE 的發(fā)生率為25%～45%［25,26］，雖然多數(shù)患者可采取保守及對(duì)癥治療改善癥狀，但部分病例由于分流量過大仍需進(jìn)行手術(shù)。目前手術(shù)治療方式主要包括分流道封堵術(shù)及分流道限流術(shù)［27］，封堵術(shù)可采用彈簧圈或可脫球囊阻塞分流道，其缺點(diǎn)在于術(shù)后易引起門靜脈高壓癥狀，造成出血、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步升高以及急性腎衰竭［28］。限流術(shù)通過縮小分流道直徑減少門體分流量，減少有毒物質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)，改善肝灌注，從而降低HE 的發(fā)生率［29,30］。

本例中，按照TIPS 操作思路，經(jīng)頸靜脈穿刺插管，導(dǎo)絲一次順利通過瘺口進(jìn)入門靜脈主干，極大減輕術(shù)中疼痛不適，避免了多次操作造成的肝損傷，將已形成的瘺口等同于TIPS 術(shù)后建立的分流道，因分流量過大并發(fā)HE［31］。根據(jù)對(duì)TIPS 分流道限流的處理原則，瘺口處采用小口徑的支架建立分流道，術(shù)中預(yù)先設(shè)計(jì)分流道大小，限制門體分流量，進(jìn)而緩解HE 及改善肝功能。同時(shí)預(yù)防性栓塞胃左靜脈，可避免限流后或支架內(nèi)急性閉塞造成門靜脈壓力增高導(dǎo)致胃食管靜脈破裂，也可防止患者自發(fā)形成門體分流通路（如胃食管靜脈、脾腎靜脈分流）增加TIPS 術(shù)后并發(fā)癥［32］。術(shù)后三天患者血像指標(biāo)輕度升高，而半年復(fù)查血常規(guī)部分指標(biāo)較術(shù)前輕度下降，考慮術(shù)后限流及胃左靜脈栓塞導(dǎo)致門靜脈高壓、脾亢進(jìn)一步加重；也有文獻(xiàn)報(bào)道［31,33,34］IPSVS 可致肝硬化，長期大量門靜脈血液分流可導(dǎo)致肝細(xì)胞慢性缺血、缺氧，肝臟解毒、轉(zhuǎn)化及合成能力下降，肝細(xì)胞可發(fā)生脂變、肝硬化，故不排除尚未完全封堵的分流道加重肝硬化、脾亢程度，從而致血像進(jìn)一步下降。9、12、15個(gè)月后分別電話隨診，患者目前病情相對(duì)穩(wěn)定，偶感上腹隱痛，未出現(xiàn)其他明顯不適，目前從事日常重體力勞動(dòng)。

就目前患者長期隨訪結(jié)果與個(gè)人體驗(yàn)而言，TIPS 預(yù)限流技術(shù)在本例具有一定的優(yōu)勢，整個(gè)手術(shù)流程類似于TIPS操作，技術(shù)、操作流程及相應(yīng)材料使用更加成熟；且較常規(guī)TIPS 減少操作難度較大的穿刺環(huán)節(jié)。盡管技術(shù)的難點(diǎn)在于預(yù)限流量在實(shí)際操作中難以控制，且目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，何創(chuàng)業(yè)等［35］報(bào)道采用過小的支架建立分流道并發(fā)出血、腹腔積液甚至死亡；雖然IPSVS 因發(fā)病率低，臨床病例較少，文獻(xiàn)未報(bào)道此類治療操作，未進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)，臨床論證及更長遠(yuǎn)的療效評(píng)價(jià)不足，筆者仍認(rèn)為TIPS 預(yù)限流技術(shù)治療IPSVS 具有潛在的推廣價(jià)值。即使行限流后未能成功緩解或者部分緩解HE，仍可作為橋接二次栓塞前的過渡治療，使肝臟能適應(yīng)血液動(dòng)力學(xué)的改變。相較術(shù)前，無論分流道內(nèi)是否再發(fā)狹窄，分流道直徑都明顯縮小，本例限流所使用腹膜支架直徑規(guī)格為6 mm，半年后復(fù)查支架直徑約為4 mm，同時(shí)血氨水平降至正常水平，這與術(shù)前預(yù)期一致，達(dá)到穩(wěn)定低分流的狀態(tài)。甚至期待在理想狀態(tài)下，支架構(gòu)建的小分流道內(nèi)慢性血栓形成堵塞血流，從而自發(fā)封閉分流道，即取得與栓塞同等的效果。即使支架未閉塞，形成較小的分流道也有助于二次栓塞或手術(shù)的成功實(shí)施，有效規(guī)避了栓塞物無法固定在瘺口處等風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前門靜脈壓測量值高于32 mmHg，有發(fā)生嚴(yán)重急性門靜脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)，本例中使用球囊臨時(shí)阻斷模擬瘺口栓塞封堵后血流動(dòng)力學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)門靜脈壓力急劇升高，在這種情況下，建議分兩個(gè)階段逐步關(guān)閉，也有文獻(xiàn)報(bào)道建議手術(shù)捆扎分流道管，然后進(jìn)行血管內(nèi)栓塞［36,37］。目前的主流治療策略是分1～2 個(gè)階段對(duì)分流道進(jìn)行血管內(nèi)閉塞，從而為那些不適合或無法栓塞或與肝腫瘤相關(guān)的分流器保留更多選擇（結(jié)扎、切除、移植）［5,38,39］。

總的來說，對(duì)于肝硬化、門靜脈高壓患者如能通過穩(wěn)定分流來緩解氨水平升高，內(nèi)科治療控制癥狀，可不行侵入性治療，且血氨應(yīng)作為常規(guī)多次復(fù)查。而在非肝硬化患者中，當(dāng)分流比超過60%，即使沒有HE，也需要進(jìn)行治療干預(yù)［6,14］，且長時(shí)間隨訪是非常必要的。TIPS 預(yù)限流技術(shù)在高流量、單處分流且以高氨血癥、HE 為癥狀的IPSVS 病例中具有突出的優(yōu)勢，手術(shù)操作簡單、方便、創(chuàng)傷小且效果顯著［31,40］。以采用覆膜及裸支架相結(jié)合構(gòu)建小TIPS 分流道，維持原瘺口存在的同時(shí)又縮小瘺口，達(dá)到穩(wěn)定低分流卻無并發(fā)HE 的狀態(tài)。通過長時(shí)間的演變，支架［1,2］內(nèi)可能形成血栓或者支架內(nèi)再狹窄，其分流道直徑也隨之不斷縮小，進(jìn)而使肝臟血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到緩慢改變的效果，讓肝臟不斷適應(yīng)、代償，最后達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，而非栓塞閉塞后的急性不良改變［5］。