陳 雯 錢風(fēng)華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

膿毒癥是由感染而引起的宿主反應(yīng)紊亂造成的人體器官功能障礙，擁有極高的發(fā)病率和死亡率［1］。膿毒癥休克和多臟器功能衰竭更是膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致的主要死亡原因。目前臨床上以治療原發(fā)病、控制感染、液體復(fù)蘇及血流動(dòng)力學(xué)支持為主［2］，但因其病情進(jìn)展變化快、病情危重，臨床治療難度極大。研究證實(shí)［3］，中西醫(yī)聯(lián)合治療可以有效地調(diào)節(jié)免疫，降低炎癥因子的生成，同時(shí)改善微環(huán)境及胃腸道功能，保護(hù)臟腑器官功能，減少臨床病死率。為充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治膿毒癥的療效，膿毒癥中醫(yī)各類辨證研究逐漸被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中［4］。六經(jīng)辨證最早出自仲景的《傷寒雜病論》，其發(fā)病傳變過(guò)程為外感邪氣侵襲人體外表，若邪勝正退，邪氣則由此入里，病情也由太陽(yáng)發(fā)展為陽(yáng)明、少陽(yáng)，若正氣逐步衰退，邪盛正衰，則邪氣傳至三陰，病情加重，可出現(xiàn)意識(shí)障礙、脈微欲絕等危重表現(xiàn)，這一傳變過(guò)程也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膿毒癥由最初的局灶性感染逐漸發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)、膿毒癥休克、全身器官功能障礙的進(jìn)程相類似。因此，本文通過(guò)中醫(yī)六經(jīng)辨證及傳變角度闡釋膿毒癥的發(fā)展過(guò)程及各經(jīng)病的臨床表現(xiàn)，淺析六經(jīng)辨證理論對(duì)膿毒癥發(fā)生發(fā)展過(guò)程及臨床治療的指導(dǎo)意義。

1 從六經(jīng)辨證認(rèn)識(shí)膿毒癥的特性

在傳統(tǒng)中醫(yī)里，并沒(méi)有“膿毒癥”這一疾病概念，而臨床研究發(fā)現(xiàn)［5］，膿毒癥的初期癥狀多以發(fā)熱為主，其特點(diǎn)與古代中醫(yī)文獻(xiàn)中所提到的“溫?zé)岵　庇泻芏嘞嗤?，故多將其歸于“熱病”范疇，在六經(jīng)上也多歸于三陽(yáng)實(shí)證。到了膿毒癥后期，大量炎性介質(zhì)釋放以及凝血障礙導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生［6］，人體內(nèi)環(huán)境遭到破壞，病情則進(jìn)入器質(zhì)性病變階段，出現(xiàn)臟腑功能受損，邪入三陰，病情危重，證型也轉(zhuǎn)為三陰虛證。有學(xué)者為了更好明確各經(jīng)的主要病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)行了大量臨床歸納總結(jié)后得出［7］，膿毒癥的發(fā)展過(guò)程可以與六經(jīng)的傳變相對(duì)應(yīng)，并將太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰分別對(duì)應(yīng)為膿毒癥局限炎癥反應(yīng)綜合征期、全身炎癥反應(yīng)綜合征期、代償性抗炎反應(yīng)綜合征期、彌散性血管內(nèi)凝血期、膿毒癥休克與多器官功能障礙期，這加強(qiáng)了中西醫(yī)之間的融合，也更有利于從中醫(yī)的角度理解西醫(yī)膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。此外，諸多關(guān)于膿毒癥六經(jīng)證候的研究發(fā)現(xiàn)［8-9］，隨著病情的加重，患者還可出現(xiàn)兩經(jīng)同病以及直入三陰的情況，而厥陰病證的出現(xiàn)往往與病死率極大相關(guān)，這也表明了由三陽(yáng)轉(zhuǎn)至三陰的病情變化往往提示了預(yù)后不佳的治療效果?？偠灾?，無(wú)論是只分三陰三陽(yáng)，還是細(xì)分六經(jīng)，都表明了六經(jīng)辨證可以從表里、正邪、臟腑等方面評(píng)估膿毒癥的發(fā)展過(guò)程及病情進(jìn)展情況，這也為進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)癥治療奠定了基礎(chǔ)。

2 六經(jīng)辨證下膿毒癥各經(jīng)證的臨床癥狀及治療

2.1 太陽(yáng)病證——局灶性感染期 膿毒癥早期以急性上呼吸道感染多見(jiàn)，急性發(fā)熱為其主要臨床癥狀［10-12］，同時(shí)可伴有惡寒、鼻塞、咽痛、頭痛、咳嗽等表現(xiàn)，此符合太陽(yáng)病證表現(xiàn)。太陽(yáng)為一身之表，人體初感邪氣，邪氣由表而入，先犯太陽(yáng)，邪氣雖盛，然正氣亦足，正邪相爭(zhēng)于肌膚骨肉之間，人體皮毛、口鼻以及胃腸、泌尿等黏膜之間也為其相爭(zhēng)場(chǎng)所，腠理開(kāi)合則出現(xiàn)惡寒發(fā)熱。類似研究也發(fā)現(xiàn)［13］，該階段降鈣素原、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等感染指標(biāo)的上升，單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR 抗原（HLA-DR）激活機(jī)體免疫反應(yīng)的表達(dá)，都反映了急性感染早期的可能。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要方法是對(duì)癥支持療法［14］，包括退熱、化痰、止咳等。而仲景則根據(jù)太陽(yáng)病證選用麻黃湯類、桂枝湯類方劑疏散表邪、開(kāi)郁太陽(yáng)。若患者年老、平素體虛或失治誤治，經(jīng)氣不利，則更容易出現(xiàn)太陽(yáng)兼證及辨證，臨床上?？杀憩F(xiàn)為咯痰、喘息、胸悶等累及氣管、肺部的癥狀，在治療上也可根據(jù)其具體變證對(duì)證選方，以達(dá)到治療效果。太陽(yáng)病實(shí)質(zhì)上就是早期急性感染的局灶性炎癥表現(xiàn)，此階段患者臨床癥狀輕，病邪在表，人體正氣充足，若可以及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥治療，則可以大大減少病情發(fā)生進(jìn)展的可能，從一開(kāi)始減輕患者的癥狀，提高預(yù)后。

2.2 陽(yáng)明病證——炎癥反應(yīng)增強(qiáng)期、胃腸功能障礙期 在《傷寒雜病論》中仲景將陽(yáng)明病細(xì)分為陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可知，前者往往與炎癥反應(yīng)加劇，出現(xiàn)全身中毒反應(yīng)密切相關(guān)。急性感染期后，邪氣進(jìn)一步入里，邪正相爭(zhēng)更甚，邪氣旺盛，此時(shí)全身感染加重，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，出現(xiàn)高熱、汗出、口干甚至喘息、煩躁等邪熱內(nèi)盛表現(xiàn)。更有研究發(fā)現(xiàn)［15］，此時(shí)的喘息、腹?jié)M病位由肺逐漸轉(zhuǎn)至膈肌、腹腔，可出現(xiàn)腸麻痹、呼吸窘迫等嚴(yán)重表現(xiàn)。在治療上，此階段，西醫(yī)常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇相對(duì)廣譜的抗生素進(jìn)行抗感染治療，并做痰液、血液等培養(yǎng)以明確病原體。而從六經(jīng)角度分析，此分屬陽(yáng)明經(jīng)證范疇，可選用白虎湯、葛根湯加減，達(dá)到清熱生津、清解里熱的效果?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［16］，膿毒癥白虎湯組與地塞米松治療組相比，白虎湯組的白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-10 的水平下降更加明顯，能夠更好地改善人體免疫功能，減少全身炎癥反應(yīng)。

此外，在膿毒癥全身炎癥反應(yīng)后期，患者常伴有腹痛、腹脹滿、便秘等急性胃腸功能紊亂癥狀。這是因?yàn)槟c道是人體最大的內(nèi)毒素及細(xì)菌儲(chǔ)藏庫(kù)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，機(jī)體就會(huì)對(duì)病原體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，各類促炎因子逐漸釋放入血，導(dǎo)致腸道黏膜缺血缺氧，破壞原有的腸道屏障功能，繼而加劇全身炎癥反應(yīng)［11-12］。此時(shí)為陽(yáng)明熱盛極期，又因肺與大腸相表里，邪熱最容易傳至大腸，大腸傳導(dǎo)失司，邪熱積滯，傷陰劫津，則會(huì)出現(xiàn)痞、滿、燥、實(shí)之象。并且隨著邪熱進(jìn)一步滲入臟腑，還會(huì)導(dǎo)致全身氣血逆亂，出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)、煩躁等熱厥危象。因此，在治療上可選用急下存陰、通腑泄熱之法以遏制病勢(shì)的發(fā)展。并且陽(yáng)明熱盛極易耗傷人體陰液，胃中津液蒸騰于上，脾胃失于濡養(yǎng)，選用急下存陰、保胃氣、存津液之法也變得尤為重要，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中液體復(fù)蘇的治療理論以減輕腸道炎癥反應(yīng)，阻止細(xì)胞因子風(fēng)暴的形成，改善患者的預(yù)后［17］相吻合。

2.3 少陽(yáng)病證——器官功能輕度受損期 隨著病情的深入，膿毒癥患者逐漸出現(xiàn)器官功能損傷，該階段由于神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)同樣出現(xiàn)異常，表現(xiàn)出的癥狀也復(fù)雜多樣，如發(fā)熱寒戰(zhàn)并見(jiàn)、胸悶、食欲下降等。少陽(yáng)處于經(jīng)絡(luò)肌腠之間［18］，是邪氣入里的渠道，類似于現(xiàn)代的組織間隙。當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，組織黏膜就會(huì)出現(xiàn)腫脹，疾病逐漸涉及肺、心、胃、腸、肝、脾等臟器，并對(duì)免疫、凝血、內(nèi)分泌等功能產(chǎn)生一定的影響，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在前期的抗感染治療基礎(chǔ)上增加了抗凝、免疫調(diào)節(jié)等對(duì)癥支持手段來(lái)減緩疾病的進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為病入少陽(yáng)，往往代表了邪盛正虛，但其又處于半表半里，實(shí)際上就是人體正氣雖弱但又能稍稍抵抗邪氣的入侵，正虛邪戀，膠持難解。因此在治療上強(qiáng)調(diào)和解，使邪從里向外透出，恢復(fù)人體正常的氣機(jī)升降［19］。小柴胡湯作為常用和解劑，其“和解”之法在膿毒癥中更應(yīng)理解為“合”，徐徐補(bǔ)虛的同時(shí)緩緩瀉實(shí)，做到扶正與祛邪同步［20］，以此來(lái)顧護(hù)氣血津液，輸布人體水谷精微，恢復(fù)人體正常氣機(jī)，使得臟腑功能有所支撐，癥狀才會(huì)有所好轉(zhuǎn)?？傊?，少陽(yáng)作為三陽(yáng)轉(zhuǎn)向三陰的關(guān)鍵，體現(xiàn)了膿毒癥由局部感染向全身炎癥加劇的表現(xiàn)，各器官功能也隨之發(fā)生了輕度受損，若能及時(shí)在少陽(yáng)證期間控制膿毒癥的進(jìn)一步發(fā)展，可以增強(qiáng)人體正氣，阻礙邪氣的滲入，避免膿毒性休克等危重情況的發(fā)生。

2.4 太陰病證——炎癥反應(yīng)活躍期 膿毒癥中期患者往往會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉腹痛等胃腸道加重反應(yīng)，此因人體正氣虛弱不能抵抗外邪，邪氣過(guò)盛，病情由三陽(yáng)進(jìn)展至太陰所致。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重感染時(shí)，腸道內(nèi)由于儲(chǔ)存著大量?jī)?nèi)毒素，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞活化，炎癥因子得以釋放，使得胃腸道的內(nèi)在平衡被打破，出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)［21］。而隨著炎癥因子大量釋放，人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生暴發(fā)性激活，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失控，誘發(fā)膿毒癥休克及多器官功能衰竭。在有關(guān)膿毒癥T 淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞免疫功能的臨床研究中發(fā)現(xiàn)［22］，膿毒癥從三陽(yáng)病逐漸發(fā)展到太陰病，人體免疫Treg 細(xì)胞、與Th1 細(xì)胞呈現(xiàn)逐漸增高的態(tài)勢(shì)而CD4T 細(xì)胞、HLA-DR 表達(dá)趨勢(shì)則正好相反，作為人體免疫反應(yīng)的主要表達(dá)細(xì)胞，Treg 細(xì)胞、Th1 細(xì)胞、CD4T 細(xì)胞以及HLA-DR 在膿毒癥患者不同證型上的分布表明了隨著病情的進(jìn)展機(jī)體的免疫呈現(xiàn)著抑制的狀態(tài)，提示了患者預(yù)后的不良。在實(shí)驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)，降鈣素原這一傳統(tǒng)的感染指標(biāo)，隨著病情進(jìn)入太陰階段，其維持在高數(shù)值狀態(tài)，提示了嚴(yán)重感染的可能。在治療上，相較于陽(yáng)明病時(shí)人體正氣充沛，到了太陰病階段，人體正氣漸衰，難以承受通腑泄熱之法，當(dāng)采用溫中補(bǔ)虛為多，可選用理中湯類方劑。若患者表現(xiàn)為陽(yáng)虛寒盛，則可以出現(xiàn)寒凝血瘀，而隨著人體氣血逆亂的加劇，脾胃氣機(jī)升降功能失調(diào)，脾不絡(luò)血，則可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血等臨床極危癥狀的發(fā)生，針對(duì)此類病證，可稍加溫陽(yáng)理氣，活血化瘀之品，如桂枝、白芍等?，F(xiàn)代研究［23］也發(fā)現(xiàn)，桂枝、芍藥可以有效地改善組織微循環(huán)、擴(kuò)張血管，抑制血栓的形成。此外，膿毒癥太陰病的治療上，還應(yīng)注意“保護(hù)胃氣”，由于炎癥反應(yīng)的加重，機(jī)體胃腸道不同程度地出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且胃腸功能障礙作為多器官功能障礙綜合征的誘發(fā)因素之一，反映了腸道功能障礙對(duì)膿毒癥的發(fā)展具有一定的推動(dòng)作用，而在既往的膿毒癥治療中也充分印證了“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”這一中醫(yī)經(jīng)典理論，因此在方劑中加用護(hù)胃之品是尤為重要的。由此可知，疾病到了太陰病證，往往提示炎癥反應(yīng)進(jìn)入極度活躍期，機(jī)體的免疫系統(tǒng)呈現(xiàn)暴發(fā)性激活狀態(tài)，有必要重視過(guò)度炎癥反應(yīng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷。腸道作為人體內(nèi)毒素的儲(chǔ)存庫(kù)，往往最早遭到侵犯，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，調(diào)節(jié)腸道，保護(hù)胃氣也是尤為關(guān)鍵的一步。

2.5 少陰病證——膿毒性休克期 少陰病，脈沉細(xì)，但欲寐。膿毒癥進(jìn)入少陰階段，邪氣漸深，患者的精神狀態(tài)發(fā)生改變，陽(yáng)氣已虛，陰氣不足，有效循環(huán)血容量不足，微循環(huán)發(fā)生障礙，病情危重，這都是休克早期的表現(xiàn)，提示了膿毒癥向著膿毒性休克發(fā)展。而休克又可分為冷、暖休克，這也與少陰寒化證、少陰熱化證相類似，往往可以根據(jù)患者精神狀態(tài)的外在表現(xiàn)而進(jìn)行區(qū)分。熱化證患者主要表現(xiàn)為身熱、神態(tài)偏亢、煩躁不安、舌紅絳等心火熾盛，腎陰不足之象，寒化證常以四肢厥冷，尿少或無(wú)尿?yàn)楸憩F(xiàn)，而在臨床中主要以少陰寒化證多見(jiàn)［24］。西醫(yī)常規(guī)治療主要是針對(duì)休克期有效循環(huán)血容量不足予以積極的液體復(fù)蘇、正性肌力藥、縮血管藥來(lái)增強(qiáng)有效循環(huán)血容量［25］。根據(jù)《傷寒雜病論》中記載，少陰寒化證常選用四逆湯類方溫經(jīng)回陽(yáng)，在研究中也發(fā)現(xiàn)四逆湯類方具有很好的抗休克、強(qiáng)心、升壓作用，能夠有效保護(hù)類毒素對(duì)大鼠的侵襲作用［26］。此外，通脈四逆湯適用于少陰病陰盛格陽(yáng)證，具有破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外的功效，對(duì)于下利清谷，里寒外熱，手足逆冷，脈微欲絕，身不惡寒而面色赤的真寒假熱患者效果顯著。熱化證患者其病機(jī)為真陰虧虛，腎水虧于下，心火虧上所致的心腎不交，以育陰清熱的黃連阿膠湯為主要代表，此與西醫(yī)休克治療中積極抗炎，消除致病因子，改善微循環(huán)，保護(hù)心、腎等重要臟器舉措相類似。根據(jù)癥狀病機(jī)的不同選擇不同的治療方法是中醫(yī)同病異治的充分體現(xiàn)。少陰病體現(xiàn)了膿毒癥進(jìn)入休克期這一危重狀態(tài)，而少陰寒、熱證更是描述了冷、暖休克的癥狀區(qū)別，這也有助于更好區(qū)分膿毒癥冷、暖休克的治療特點(diǎn)，控制疾病的進(jìn)一步發(fā)展，降低病死率。

2.6 厥陰病證——多器官功能障礙期 到了膿毒癥終末期，人體正氣衰竭耗盡，無(wú)法抵御邪氣，邪氣得以長(zhǎng)驅(qū)直入，此為病入厥陰。按照仲景在厥陰病的論述，厥陰往往以寒熱錯(cuò)雜為主，患者可出現(xiàn)意識(shí)不清、手足厥冷、口唇發(fā)紺、氣上沖心等復(fù)雜表現(xiàn)，實(shí)際上這涉及了心包、肝、脾等多個(gè)臟腑的功能障礙，并且厥陰病中也是描述死證最多的病篇?，F(xiàn)代研究認(rèn)為［27］，厥陰病多為多器官功能障礙期，在發(fā)生嚴(yán)重感染的背景下，感染沒(méi)有得到及時(shí)有效的控制，導(dǎo)致了膿毒癥的發(fā)生，而隨著疾病的進(jìn)一步進(jìn)展，機(jī)體全身微循環(huán)逐漸發(fā)生障礙，各臟器有效循環(huán)血流量減少，最終影響到單個(gè)或多個(gè)器官功能，出現(xiàn)意識(shí)喪失、心排血量減少、水腫、無(wú)尿或少尿、呼吸窘迫、代謝性酸中毒等嚴(yán)重危象，在治療上也具有極高的挑戰(zhàn)性。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并無(wú)特別的治療方法，主要采取相應(yīng)的臟器支持手段，以盡量減緩器官功能障礙惡化的速度。從中醫(yī)角度來(lái)看，到了厥陰病，邪盛正衰，需要即刻回陽(yáng)以斂陰，扶助人體正氣，才能提高正氣抵御邪氣的能力，同時(shí)還需加用散寒、清熱等之品祛除邪氣，攻補(bǔ)兼施，而又以補(bǔ)為主，扶正同時(shí)加以祛邪。對(duì)于中虛尚未全敗，寒熱錯(cuò)雜患者，選用烏梅丸清上溫下、攻補(bǔ)兼施，可以改善胃腸道功能，恢復(fù)腸道內(nèi)環(huán)境平衡。四逆湯類方劑具有回陽(yáng)救逆，改善臟腑功能，調(diào)節(jié)機(jī)體氣機(jī)的功效，更適用于陽(yáng)氣大虛，陰寒極盛的亡陽(yáng)患者。但因疾病到此階段，患者癥狀危重，病機(jī)復(fù)雜，辨證論治難度增加，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)缺乏等各種原因?qū)е铝酥兴幵谂R床中的使用率不高，未充分發(fā)揮六經(jīng)的辨證治療優(yōu)勢(shì)?？偠灾?，厥陰病和多器官功能障礙在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療原則、預(yù)后等方面存在很大的共性，而若能在西醫(yī)對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上同時(shí)加以正確的辨證施治，則可以更進(jìn)一步彌補(bǔ)中西醫(yī)在各自治療多器官功能障礙上的不足，遏制病情的惡化，產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程的可能。

3 結(jié) 語(yǔ)

六經(jīng)辨證很好地詮釋了膿毒癥各個(gè)階段的病情變化特點(diǎn)，表現(xiàn)了膿毒癥由局部感染到全身器官功能障礙的全過(guò)程，反映了膿毒癥由表入里，從輕到重的過(guò)程。六經(jīng)辨證為臨床治療膿毒癥提供了一種新的診療思路，在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，可以有效地評(píng)估患者的預(yù)后，減輕膿毒癥患者的臨床癥狀。但目前關(guān)于膿毒癥六經(jīng)辨證的相關(guān)客觀研究較少，膿毒癥各經(jīng)病證階段的具體研究指標(biāo)數(shù)據(jù)欠缺，未能將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)中醫(yī)更好地結(jié)合，因此未來(lái)應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)研究及臨床指標(biāo)挖掘出更多有意義的客觀指標(biāo)，為膿毒癥六經(jīng)辨證分型提供更客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的科學(xué)依據(jù)，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐及中醫(yī)藥治療的干預(yù)時(shí)機(jī)。