陳偉業(yè) 姚 軍 謝雪姣

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

東漢末年著名醫(yī)家張機(jī)所著《傷寒論》，以六經(jīng)辨治外感傷寒及雜病，治法靈活多變，汗吐下和溫清消補(bǔ)八法咸備，其中“承氣”命名的系列方劑為下法之典型應(yīng)用，包括為陽明病篇的大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯和太陽病篇的桃核承氣湯。關(guān)于下法，《素問·至真要大論》有云“強(qiáng)者瀉之”，又《素問·生氣通天論》曰“故陽畜積病死，而陽氣當(dāng)隔。隔者當(dāng)瀉，不亟正治，粗乃敗之”［1］，下法之治，由來尚矣。張子和道“陳去而腸胃潔，瘕盡而榮衛(wèi)昌”，于攻邪之下法頗識(shí)真諦，固知善用下法者亦善醫(yī)，邪去則正安。溫病大家吳鞠通治學(xué)“源出《內(nèi)經(jīng)》、效法仲景、師承葉氏”［2］，其治療溫病風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫等不吝下法，化裁承氣類方，易傷寒之方?quán)作溫病之治，令人多有啟迪，茲淺述一二如下。

1 《傷寒論》承氣四方的方證特點(diǎn)

仲景在原著中關(guān)于下法的方劑頗為豐富，有治療結(jié)胸證的大小陷胸湯、治療太陽蓄血證的抵擋（丸）湯、治療脾約證的麻子仁丸、治療少陽陽明合病的大柴胡湯、治療懸飲的十棗湯、治療留飲的甘遂半夏湯、治療寒積便秘的大黃附子湯等等。其中以承氣命名的方劑有4 首，即是陽明病篇的大、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯和太陽病篇的桃核承氣湯。此四方配伍精當(dāng)，療效卓著，為下法的典型方劑，通過對(duì)原文歸納，將其主癥和診治列舉如下。

1.1 大承氣湯主癥和證治 通過對(duì)《傷寒論》208 條、209 條、212 條、215 條、217 條、220 條、238 條、240～242條、251～256條、320～322條，及參詳《金匱要略》相關(guān)條文進(jìn)行總結(jié)分析，大承氣湯主癥包括：1）局部癥狀。腹部癥見腹?jié)M不減、減不足言，腹脹，繞臍痛，腹?jié)M痛；大便癥見大便難、大便硬、有燥屎、大便乍難乍易、自利清水色純青；小便癥見小便利或小便不利；飲食不能食；神志見譫語、煩躁、心中懊憹而煩、煩不解、獨(dú)語如見鬼狀、發(fā)則不識(shí)人、惕而不安；脈象見脈實(shí)、脈遲、脈滑而數(shù)；其他可見喘冒不得臥、微喘、身重短氣、目中不了了、睛不和、直視，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，嚙齒等。2）全身癥狀。發(fā)熱見日晡所發(fā)潮熱，身微熱；汗出見汗多，手足濈濈汗出，手足漬漬汗出；惡熱見不惡寒。本方藥物組成和劑量為：大黃四兩（酒洗），厚樸半斤（炙，去皮），枳實(shí)五枚（炙），芒硝三合，其中大黃后下。本方主治陽明腑實(shí)證、熱結(jié)旁流證、痙證、厥證、狂病。病機(jī)為燥熱內(nèi)結(jié)，腑實(shí)不通?！端貑枴ち⒅即笳摗费浴瓣柮髦?，燥氣治之”［1］，又胃與大腸以降為順，邪氣循經(jīng)入腑、從燥化熱，同宿食、腸垢搏結(jié)，滯塞不通，乃成腑實(shí)之患。通過對(duì)原文分析，此方應(yīng)用的主癥（除了痞、滿、燥、實(shí)四大證外）最重要的應(yīng)是腹部脹痛尤甚，繞臍腹痛或壓痛拒按，皆因燥實(shí)劇澀、不通則痛。大黃后下，“生用氣銳而先行”，取其蕩滌腸腑，推陳致新之力。且厚樸倍大黃，重用氣藥，行滯之功尤著。郝萬山先生認(rèn)為應(yīng)用大承氣湯的指征是全身熱毒內(nèi)盛和腹部實(shí)證癥狀并見方可，不能以便秘作為唯一指征，原文仲景亦未輕用大承氣湯，值得深思。

1.2 小承氣湯主癥和證治 通過對(duì)《傷寒論》208 條、209 條、213 條、214 條、250 條、251 條、374 條，以及《金匱要略》相關(guān)條文進(jìn)行總結(jié)分析。本方主癥包括1）局部癥狀：腹部癥狀見腹大滿不通；大便見大便硬、下利；小便見小便數(shù)；飲食能食；神志見譫語、煩躁、微煩；脈象見脈弱、脈滑而疾；其他見心下硬、噦。2）全身癥狀：發(fā)熱見潮熱；汗出見多汗。本方藥物組成和劑量為：大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實(shí)三枚大者（炙），其中大黃同煎。本方主治腸道腑實(shí)證，病機(jī)為燥熱結(jié)實(shí)。通過原文分析，形成小承氣湯證的病因結(jié)合原文181條和213條不難看出，主要是發(fā)汗、利小便、下利太過，“亡津液”，以至于“胃中燥”，導(dǎo)致的腸腑燥結(jié)，因此對(duì)于腸道津虧嚴(yán)重所致燥屎內(nèi)結(jié)而不得不下者，本方當(dāng)首選。所以麻子仁丸取小承氣組方、溫病不得不下亦首先考慮本方。去掉軟堅(jiān)攻下之芒硝，銳減辛燥傷津之厚樸，令大黃倍厚樸而同煎，則緩其峻下，以防未下燥屎，而已竭陰。而使用大承氣急下存陰，因?yàn)榇蟪袣饧娓雇?、痙厥急證，必須釜底抽薪，以救將亡之陰液，是急證當(dāng)取速效。仲景治療急重癥時(shí)，亦是量不嫌重、藥不嫌猛，如十棗湯、大陷胸湯、四逆湯、大承氣類。

1.3 調(diào)胃承氣湯主癥和證治 通過對(duì)《傷寒論》29條、70 條、94 條、105 條、123 條、207 條、248 條，249 條進(jìn)行總結(jié)分析。本方主癥包括1）局部癥狀：腹部癥狀見腹微滿，腹脹滿；大便見不吐不下，（誤治后）自下利、大便反溏；小便見小便利；神志見心煩、譫語、郁郁微煩；脈象見但陰脈微，脈當(dāng)微；其他見心下溫溫欲吐而胸中痛。2）全身癥狀：發(fā)熱為蒸蒸發(fā)熱。惡熱見不惡寒，但熱。本方藥物組成和劑量是：大黃四兩（酒洗），芒硝半升（后下），甘草三兩（炙），其中大黃與甘草同煎。本方主治燥熱內(nèi)結(jié)證。病機(jī)為燥熱結(jié)實(shí)輕證。該方不用枳實(shí)、厚樸二味破氣消積之藥，一者本證脹滿較大承氣甚輕；二者陽明之熱，壯火食氣，必耗傷胃氣（東垣視為元?dú)猓?，破氣則傷正，且陽明燥土，得陰自安，陽明燥熱已傷胃液，枳、樸辛溫燥烈之品更劫胃津，正如溫病家倡導(dǎo)的“留得一分陰夜，存得一分生機(jī)”；三者，本方用意不在有形之燥屎，而在無形之燥熱，以瀉代清，正如仲景“各隨其所得而攻之”之法，后世名方?jīng)鲭跎⒂么簏S、芒硝即是此意。而熱不在陽明之經(jīng)，乃盛于陽明之腑，故不用白虎一類。吳氏對(duì)此方取其泄熱之功的運(yùn)用亦為多見。

1.4 桃核承氣湯主癥和證治 《傷寒論》106條指出此方的主癥是少腹急結(jié)，小便自利、血自下，其人如狂。方藥為桃仁五十個(gè)（去皮尖），大黃四兩，桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），芒硝二兩。本方主治瘀熱初結(jié)下焦。病機(jī)為下焦蓄血。此太陽腑證，瘀血與邪熱結(jié)聚于下焦。欲清無形之邪熱，必祛有形之瘀血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言大黃“主下瘀血”［3］，《本草備要》曰芒硝可治“留血停痰”［4］，二者寒能折熱、功兼逐瘀，與甘草合為調(diào)胃承氣湯。再加桃仁活血，桂枝溫通，實(shí)為瘀熱之良劑。前方調(diào)胃承氣湯為泄熱而設(shè)，此方桃核承氣湯主治瘀熱結(jié)于下焦，熱重于瘀。

2 吳氏臨證加減運(yùn)用承氣湯的特色

《傷寒論》有溫病之概念，卻下無設(shè)方。溫病大家吳鞠通在繼承仲景《傷寒雜病論》和前代醫(yī)家診治溫病的經(jīng)驗(yàn)上，又結(jié)合臨床實(shí)際，在《溫病條辨》中為溫病總結(jié)了諸多有效方劑。其中對(duì)仲景承氣湯的加減運(yùn)用是溫病下法的一大特色，既有其創(chuàng)新之處，又給予后世治療溫病和雜病提供了更多思路。

2.1 吳氏在《溫病條辨》中對(duì)大承氣湯的運(yùn)用 吳氏對(duì)三承氣湯的運(yùn)用主要體現(xiàn)在《下焦篇·風(fēng)溫·溫?zé)帷匾摺囟尽ざ瑴亍分?。主要是第一條和第六條提到大承氣湯使用，其主癥為面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，肢厥，神昏，大便閉，小便澀，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈沉數(shù)有力或沉伏［5］。吳氏運(yùn)用此方治療熱結(jié)液干之大實(shí)證和陽明腑實(shí)厥證。其特色如下。1）《傷寒論》大承氣湯厚樸倍大黃，而吳氏大承氣湯則大黃倍厚樸，此寒溫之別也。大黃性苦寒，厚樸性辛燥。傷寒邪氣易傷人體陽氣，若用大黃苦寒清熱速而更損陽，故傷寒醫(yī)圣仲景用藥緊護(hù)陽氣，苦寒之劑中病即止；而溫?zé)岵⌒耙讉梭w陰液，葉天士言“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，辛燥之品最耗津液，吳氏“畏其燥也”，這體現(xiàn)溫病學(xué)家重視人體陰液的思想，急下存陰。2）吳氏對(duì)大承氣湯運(yùn)用的貢獻(xiàn)還體現(xiàn)在豐富了此方舌脈辨證。舌象上提出本方使用指征是舌苔老黃，甚則黑有芒刺；脈象上沉小有力或脈沉數(shù)有力或沉實(shí)或沉伏。3）《傷寒論》對(duì)大承氣湯的運(yùn)用較三承氣湯而言最為豐富，而此篇僅兩條，說明吳氏應(yīng)用大承氣湯治療溫病十分謹(jǐn)慎。故其言“承氣非可輕嘗之品”。如果到了“非下奪不可”的境地，也當(dāng)果敢運(yùn)用，不然“中焦病不治，則傳下焦”，便危矣。體現(xiàn)了中醫(yī)病雖不同，證同治同的內(nèi)在本質(zhì)。同時(shí)，傷寒用大承氣急下存陰，溫病用大承氣通腑泄熱，都體現(xiàn)對(duì)人體陰液的重視，對(duì)胃氣的重視，這一點(diǎn)值得深究。

2.2 吳氏在《溫病條辨》中對(duì)小承氣湯的運(yùn)用 吳氏對(duì)小承氣湯的運(yùn)用與《傷寒論》亦頗有不同。本篇運(yùn)用小承氣湯的情況有1）用于陽明腑實(shí)證候相對(duì)較輕者（第3 條），這一點(diǎn)與傷寒一脈相承。2）用于陽明腑實(shí)譫語苔黃者（第4 條），這一點(diǎn)也繼承了仲景運(yùn)用的特征，本條譫語是汗多，損傷津液而導(dǎo)致的腸腑燥結(jié)。足陽明之正上通于心，陽明腑實(shí)證影響“心主言”之功能而譫語。比較《傷寒論》213 條“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”［6］，二者相似。3）用于陽明腑實(shí)見下利譫語，脈滑疾（第九條），這一點(diǎn)可與《傷寒論》374 條“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”［6］以及214 條“陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”［6］相參照。但在此，吳氏針對(duì)譫語脈不實(shí)者，使用牛黃丸、紫雪丹，乃是一大進(jìn)步，使虛實(shí)異治，發(fā)《傷寒論》之不足。4）陽明溫病中噦證（第八條），吳氏沒有直言何方診治，但比較《傷寒論》209 條“欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣湯和之”［6］，結(jié)合《金匱要略·嘔吐噦下利病》第7 條“傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈”［7］以及《千金翼方》使用小承氣湯治大便不通，噦數(shù)譫語，筆者認(rèn)為此處可以使用小承氣湯。除此吳氏還用其治療陽明暑溫化燥腑實(shí)之證等。由上可見吳氏對(duì)小承氣湯的運(yùn)用蛻變于《傷寒論》，又有所補(bǔ)充。

2.3 吳氏在《溫病條辨》中對(duì)調(diào)胃承氣湯的運(yùn)用 吳氏對(duì)調(diào)胃承氣湯的運(yùn)用在本篇主要表現(xiàn)在1）用于陽明腑實(shí)兼無汗、小便不利、譫語者。吳氏認(rèn)為無汗而小便不利，說明大便未必成硬，正如仲景“須小便利，屎定硬”之言，而提出譫語的病機(jī)除了陽明燥熱循足陽明之正上攻心神之外，還有邪熱內(nèi)閉心包。因此，主張先使用具有通便作用的牛黃丸；若大便仍不通，再使用調(diào)胃承氣湯通腑泄熱，豐富了對(duì)溫病譫語的病機(jī)和診治手段。2）用于熱結(jié)旁流證。這一點(diǎn)與《傷寒論》熱結(jié)旁流使用大承氣湯不同，吳氏認(rèn)為熱結(jié)旁流的病機(jī)“非氣之不通”，所以不用包含枳實(shí)、厚樸的大小承氣湯。而能否使用大承氣湯，應(yīng)當(dāng)根據(jù)陽明腑實(shí)的程度和人體體質(zhì)的強(qiáng)弱來綜合判斷。這里吳氏為我們治療熱結(jié)旁流提供了新的思路，值得商榷。雖本篇只此二條，實(shí)際上書中應(yīng)用大黃、芒硝以瀉代清的方劑都是對(duì)調(diào)胃承氣湯的運(yùn)用，如宣白承氣湯、增液承氣湯、牛黃承氣湯之類。蔣禮明等學(xué)者也認(rèn)為，“溫?zé)岵〔捎谜{(diào)胃承氣加減較多，而采用大、小承氣湯化裁較少的特點(diǎn)也從側(cè)面體現(xiàn)了溫病下法對(duì)固護(hù)津液的重視”［8］。溫病之溫邪是熱邪，調(diào)胃承氣湯是極佳瀉下清熱劑，臨證運(yùn)用不局限于燥屎之癥，所以傷寒涉及的條文中在下利、大便溏后仍然可以使用，可知其泄熱之專用尤其合于溫病病性，故在溫病中應(yīng)用極廣。

2.4 吳氏在《溫病條辨》中對(duì)桃核承氣湯的運(yùn)用 《下焦篇·風(fēng)溫·溫?zé)帷匾摺囟尽ざ瑴亍返?1 條桃仁承氣湯治療溫病下焦蓄血。方名桃仁承氣湯，有別于《傷寒論》桃核承氣湯，去掉桃核承氣湯的桂枝，加入當(dāng)歸、白芍。當(dāng)歸、白芍具有滋陰養(yǎng)血之功，又具通便、活血之效，去辛溫之桂枝，既預(yù)防溫病易傷陰液、又祛邪不傷正，加減變化至此，令人驚嘆。此方的主癥是少腹堅(jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼，脈沉實(shí)。與《傷寒論》比較，所治癥狀無二致，但于溫病病機(jī)則甚為恰宜。

3 吳氏對(duì)溫病下法的應(yīng)用

除承氣類外，吳氏對(duì)溫病下法運(yùn)用的最大特色體現(xiàn)在對(duì)陰液的保護(hù)，即是“扶正祛邪、攻補(bǔ)并舉”［9］。以增液類方作為代表，如增液承氣湯用于熱結(jié)便秘，陰液素虧；護(hù)胃承氣湯用于熱結(jié)便秘，兼有陰傷；新加黃龍湯用于熱結(jié)便秘，氣陰兩虛；承氣湯合小陷胸湯用于熱結(jié)便秘兼痰熱結(jié)胸［10］，諸如此類。吳氏提出下后不通的5 種證候和相應(yīng)方藥，以及下后辨證論治：有下后汗出用益胃湯；無汗脈浮用銀翹湯，兼脈洪用白虎湯、兼脈洪而芤用白虎加人參湯，無汗脈不浮而數(shù)用清燥湯；下后虛煩不得眠，心中懊用梔子豉湯；干嘔口苦口渴用黃連黃芩湯；傳入營分用清營湯，以及斑疹、發(fā)黃等的診治。都在《傷寒論》基礎(chǔ)上有很大發(fā)展，極大地豐富了下法的運(yùn)用范圍，給后人留下寶貴的診治經(jīng)驗(yàn)。

4 總 結(jié)

在溫病中，如出現(xiàn)與傷寒病機(jī)相同的病證，吳氏都無一例外地采用經(jīng)方，在全書208 首方劑中，直接選用仲景原方的有37 首，如白虎湯、梔子豉湯、茵陳蒿湯等［11］。由吳鞠通對(duì)《傷寒論》承氣類方劑的化裁運(yùn)用可看出，溫病診治可以應(yīng)用傷寒方藥化裁，同時(shí)也啟示寒溫有別，臨床治病應(yīng)當(dāng)審查病機(jī)，辨證施治。吳氏對(duì)溫病的貢獻(xiàn)很大程度上也體現(xiàn)在其為溫病診治確立了大量有效方劑，值得進(jìn)一步探究。