孫玉婷 陳采玉 張 文 彭 偉 伍宏澤 李亞男 王立祥 李 靜 指導(dǎo)方邦江，5△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.江西省九江市中醫(yī)院，江西 九江 332000；3.中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)，北京 100039；4.北京德美瑞醫(yī)療設(shè)備有限公司，北京 100038；5.上海中醫(yī)藥大學(xué)急危重癥研究所，上海 200032）

方邦江教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)急危重癥研究所所長、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科主任，博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，是國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才“岐黃學(xué)者”“長江學(xué)者”，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名中醫(yī)。長期從事中醫(yī)藥減少、替代抗生素治療的臨床研究，在中醫(yī)藥治療外感高熱方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就其“三通療法”治療外感熱病經(jīng)驗(yàn)予以總結(jié)，以饗同道。

外感高熱是指感受時(shí)行疫毒引起的以高熱煩渴、便秘、尿黃、脈數(shù)等臨床表現(xiàn)的外感疾?。?］。該病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的感染性高熱，多由細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、螺旋體及寄生蟲等病原體侵入人體所致。外感高熱的疾病傳變過程主要是由表入里，隨著熱郁加重，甚至出現(xiàn)神昏、動(dòng)血、驚厥等變化，臨床上因其發(fā)病急驟，傳變迅速，病情危篤，一直是急危重癥臨床救治的難題。方邦江教授在研習(xí)中醫(yī)治療外感熱病理論和繼承先師朱良春國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性提出了“三通療法”治療外感高熱，擬發(fā)表、瀉下、通利三法并舉以“截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”治療方略，直搗病巢，直挫熱勢(shì)。

1 “三通療法”治療外感熱病的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)藥素來注重對(duì)外感熱病的治療，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有《素問·熱論》專篇?！秱摗纷鳛檠芯客飧胁〉呐R床專著，廣泛應(yīng)用汗、吐、下、清等法，其所創(chuàng)制的麻杏石甘湯、承氣湯、白虎湯等至今為臨床外感熱病救治所習(xí)用。金元四大家之首劉完素在其《素問玄機(jī)原病式》中提出“六氣皆從火化”，創(chuàng)新溫?zé)岵〔C(jī)理論，并創(chuàng)立了“辛涼解表”“急下存陰”的治療大法，為后世溫病學(xué)派的建立奠定了基礎(chǔ)。明代著名醫(yī)家吳有性善于用大黃等瀉下之品治療瘟疫，在《瘟疫論》中反復(fù)指出“逐邪為第一要義”，強(qiáng)調(diào)“勿拘于下不厭遲”之說，主張“急證急攻”，所創(chuàng)立的治疫通用方“三消飲”就有大黃，謂“三消者，消內(nèi)、消外、消不內(nèi)不外也”。先師朱良春推崇劉河間對(duì)熱病的治療，打破衛(wèi)氣營血的傳變規(guī)律，提出“先發(fā)制病，發(fā)于機(jī)先”。熱病初起即采用表里兩解法，不拘泥于先表后里、溫病三禁的常規(guī)。治外感高熱，要見微知著，防微杜漸，先發(fā)制?。还ゲ∫嗽?，達(dá)邪為先，集中兵力，挫其銳勢(shì)，阻斷傳變［2］。

方邦江教授深入研習(xí)《素問·湯液醪醴論》篇“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”，《瘟疫論》“邪從竅入，未有不從竅出”傳統(tǒng)理論，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)，總結(jié)幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為外感高熱系邪從外入，祛邪外出為第一要?jiǎng)?wù)，而邪之所出，發(fā)肌表（鬼門）、利膀胱（凈府）、通腑實(shí)（去菀陳莝）最為主要，如此方可直搗病巢，邪去正安［3］。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“其在皮者，汗而發(fā)之”，《素問·生氣通天論》曰“體若燔炭，汗出而散”，指出發(fā)腠理是治療外感高熱熱證的重要治療方法。中醫(yī)素有“肺與大腸相表里”之說，清代著名溫病學(xué)家葉天士于《溫?zé)嵴摗分兄赋觥霸僬撊梗坏脧耐饨獗刂鲁衫锝Y(jié)，里結(jié)于何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也”。旨在溫邪里結(jié)于陽明，易傷津耗液，及時(shí)使用下法，使邪有出路，可防止溫邪進(jìn)一步深入。楊栗山《傷寒瘟疫條辨》提出“邪熱內(nèi)攻，凡見表證，皆里證郁結(jié)浮越于外也”“溫病其邪在里，由血分而發(fā)出氣分，下不厭早”。認(rèn)為溫?zé)岵∮斜碜C無表邪，表證是由里證郁結(jié)浮越于外所致，率先提出了溫病下不厭早的學(xué)術(shù)思想。《諸病源候論·淋病諸候》曰“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流入于胞而成淋也”。腎開竅于二陰，高熱發(fā)作時(shí)，熱邪常搏結(jié)于此，前陰作為人體重要竅穴之一，治療也當(dāng)以此竅為通路，引邪外出。

由此可見，方邦江教授在深諳中醫(yī)治療外感熱病的理論基礎(chǔ)上，深刻領(lǐng)悟先師朱良春治療外感熱病的學(xué)術(shù)思想，汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)熱病理論，尤其是結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性提出了多管齊下，齊頭并進(jìn)，即發(fā)表、瀉下、通利三法并舉，直挫熱勢(shì)，阻斷傳變的“三通療法”，并擅用大黃、麻黃、滑石為代表性君藥，統(tǒng)領(lǐng)全方，為中醫(yī)藥治療外感高熱開拓出一條新的思路。

2 “三通療法”治療外感高熱的主要藥物解析

2.1 瀉下逐邪類代表藥物之大黃 大黃苦、寒，其性沉而不浮，其用走而不守，具有瀉下攻積、清熱涼血、逐瘀通經(jīng)諸功效。李東垣云“能推陳出新，如定禍亂以致太平，所以有將軍之號(hào)”。張仲景的《傷寒雜病論》中有大量處方使用了大黃，其中的承氣湯類方至今仍被廣泛應(yīng)用于臨床?！侗静菡x》謂其“迅速善走，直達(dá)下焦，深入血分，無堅(jiān)不破，蕩滌積垢?！币蚨廊私哉J(rèn)為大黃為峻利之品，不輕用之，實(shí)則大黃不僅能攻病祛邪，而且有“調(diào)中化食，安和五臟”［4］之功。吳又可《溫疫論》主張“急證急攻”“因證數(shù)攻”“凡下，不以數(shù)計(jì)”，對(duì)于可下之證應(yīng)“下之”“再下之”，直至邪盡，其祛邪外出主用大黃。大黃善治瘟疫，對(duì)急性傳染病效果尤佳。方邦江教授在新冠肺炎的救治中提出了“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”“表里雙解”法抗擊新冠肺炎［5］，其主要策略就是正確運(yùn)用大黃，拔毒祛邪，獲取良效?！胺闻c大腸相表里”，古人有“病在臟，治其腑”之說，腸腑疏通，上焦壅遏之邪熱、痰濁自有出路，治療流感、肺炎、膿毒癥等感染和傳染性疾病均主張加用大黃下之。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，大黃有調(diào)節(jié)胃腸道功能、抗病原微生物、抗炎等功效［6-8］。大黃單體及其有效成分抑制炎癥小體的激活、調(diào)控氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫防御系統(tǒng)等功能［9-10］，除此之外還可以通過破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜，抑制細(xì)菌的生長和繁殖等途徑發(fā)揮抗菌作用，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌及傷寒、副傷寒、痢疾、白喉、炭疽桿菌等［11-12］，這充分展示了瀉下逐邪法的卓越功效。方邦江教授通過臨床實(shí)踐體會(huì)到大黃清熱瀉火、解毒抗菌的作用殊為顯著，只要用之得當(dāng)，無毒副作用。臨床上以大黃用水煎服或生大黃粉口服、鼻飼，大黃用6～20 g，可發(fā)揮清熱瀉下、祛邪解毒之功，最多者一次可達(dá)50 g，常用于高熱引起的神志病，如此大劑量的使用須辨明虛實(shí)、邪正之盛衰方可為之。

2.2 發(fā)表解肌類代表藥物之麻黃 麻黃辛、溫，微苦，輕揚(yáng)辛散，善于宣肺氣，開腠理，透毛竅，為治療外感高熱發(fā)汗透邪、退熱之要藥?！度杖A子本草》又言“麻黃能調(diào)血脈，開毛孔皮膚”。李東垣曰“十劑曰‘輕可去實(shí)’，葛根、麻黃之屬是也。邪客皮毛，腠理閉拒，營衛(wèi)不行，故謂之實(shí)。二藥輕清，故可去之”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》提出麻黃“輕陽上達(dá)，無氣無味，乃氣味之最輕者，故能透出皮膚毛孔之外，又能深入積痰凝血之中”?，F(xiàn)代研究顯示，麻黃有發(fā)汗、解熱、抗炎作用，通過降低TNF-α、IL-1β、IL-4 等炎癥因子水平，以緩解肺部炎癥［13］；其有效成分如麻黃生物堿、揮發(fā)油、非生物堿組分均具有退熱功效，是其發(fā)揮解熱作用的物質(zhì)基礎(chǔ)［14］，可以通過抑制IL-6、IL-1β、TNF-α 等炎癥因子表達(dá)來發(fā)揮退熱功能［15］。

方邦江教授在運(yùn)用發(fā)表解肌類藥物治療外感高熱時(shí)長于麻黃配石膏并用，兩藥配伍既相輔相成，又相制相成。麻黃解表散邪，火郁發(fā)之，宣散上焦肺衛(wèi)之郁熱，如有表邪，尚可透表。石膏解肌透熱，清泄里熱，二藥聯(lián)用，相輔相成；石膏配麻黃使方藥不至于因麻黃過分溫散；麻黃配石膏會(huì)使方劑不會(huì)過分涼遏氣機(jī)，二者相制相成，相得益彰。

2.3 通利導(dǎo)下類代表藥物之滑石 方邦江教授用于治療外感高熱通利導(dǎo)下的藥物常用滑石、白茅根?！侗静輦渌帯吩啤盎[，淡滲濕，甘益氣、補(bǔ)脾胃，寒瀉熱，降心火。色白入肺，上開腠理而發(fā)表，肺主皮毛，下走膀胱而行水，通六腑九竅津液”?；哂星鍩帷B濕、利竅的功效，可解暑熱煩渴、小便不利、水腫、皮膚濕爛等癥。《本經(jīng)》云“主身熱、泄?jié)荩尤殡y，癃閉，利小便，蕩胃中積。”《本草綱目》載“滑石利竅，不獨(dú)小便也……故滑石上能發(fā)表，下利水道，為蕩熱燥濕之劑。發(fā)表是蕩上、中之熱，利水道是蕩中、下之熱”。足以可見滑石導(dǎo)熱下行治療熱病，自古有之。

滑石味淡性平，氣最為平和，可通竅利尿，清熱而不傷陰。有研究表明，滑石具有抑菌、抗炎和抗感染等作用［16］。茅根甘涼，入肺胃膀胱，可通利三焦水津，導(dǎo)熱下行，有涼血清熱利濕療效，也可用以治療“癰疽癤毒及諸毒諸瘡”等熱邪侵襲之病證。有研究顯示，白茅根的有效成分如苯乙基色原酮類具有抗氧化、抗炎、抗菌和免疫調(diào)節(jié)［17-18］等作用。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到滑石、茅根配伍來治療溫病肺胃有熱伴津傷證，方邦江教授也常將二藥伍用，用以起清熱利尿，導(dǎo)熱下行之效，這為我們臨床用藥提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)理論支持。

3 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，43 歲，2023 年4 月7 日初診。主訴：外感發(fā)熱咳嗽2 d?，F(xiàn)病史：患者5 d 前因騎車回家途中淋雨感受風(fēng)寒后偶有咳嗽，流清涕伴低熱，未服藥。幾日后體溫逐漸升高，最高體溫達(dá)40 ℃，伴咳嗽咯痰，小便黃，大便可，納少，寐差，舌質(zhì)淡紅，苔微膩，脈浮微數(shù)。遂至龍華醫(yī)院就診。查血常規(guī)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.44×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.7%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.59×109/L，淋巴細(xì)胞百分比8.4%，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.61×109/L，嗜酸粒細(xì)胞百分比0.2%，超敏C 反應(yīng)蛋白（CRP）218.32 mg/L。肺部CT 示：兩肺下葉炎癥。西醫(yī)診斷：社區(qū)獲得性肺炎。中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱?。L(fēng)熱郁肺證）。治以宣肺發(fā)表，瀉下通利。方以自擬方三通退熱飲，組成：麻黃12 g，石膏45 g，杏仁12 g，大黃9 g，滑石30 g（包煎），僵蠶9 g，蟬蛻9 g，枇杷葉12 g，拳參30 g，大青葉15 g，白茅根30 g，甘草9 g。3 劑，水煎取250 mL，兩餐后溫服。二診（2023 年4 月11日）：患者家屬告知服藥后熱退，咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，偶有咯白痰，余癥平，在原方基礎(chǔ)上去滑石，7 劑繼服。三診（2023 年4 月18 日）：體溫平，未再發(fā)熱?？榷偬?，咽干，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)微數(shù)。復(fù)查肺部CT示：右下肺紋理增粗，血常規(guī)、CRP 復(fù)查正常。方以竹葉石膏湯清余熱，養(yǎng)氣陰。處方：竹葉15 g，麥門冬30 g，人參9 g，炙甘草6 g，粳米6 g。5 劑，水煎取250 mL，兩餐后溫服。囑慎起居，適寒溫，節(jié)飲食，調(diào)情志，勿過勞。其后未發(fā)熱，諸癥消失，病愈體安。

按語：本案外感高熱系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“社區(qū)獲得性肺炎”，臨床主要表現(xiàn)為高熱居高不退，證屬風(fēng)熱郁肺證，法立宣肺發(fā)表，瀉下通利，方用自擬方“三通退熱飲”，藥選大黃、麻黃、滑石統(tǒng)領(lǐng)為君，以發(fā)表、瀉下、通利三法并舉以“截?cái)嗄孓D(zhuǎn)”，直搗病巢，直挫熱勢(shì)，其效桴鼓。