陳海東 楊萬富 指導(dǎo) 龔旭初

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

在自然界中有毒動物較多，尤其在熱帶、亞熱帶地區(qū)，毒蟲、毒蛇、毒蜥等嚴(yán)重影響人民健康。毒蛇類占有毒動物首要地位，因此研究頗多，隨著抗蛇毒血清問世，進一步降低了毒蛇咬傷的致死率，目前有2018 版的中國蛇傷救治專家共識［1］，另外鑒于中醫(yī)藥治療可以提高治愈率、縮短治愈時間、降低死亡率、肢體傷殘率和危重癥發(fā)生率等優(yōu)勢，形成了2016 版毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識［2］，兩者結(jié)合可以指導(dǎo)毒蛇咬傷臨床的診治。然而毒蟲咬傷作為外科急診常見疾病，發(fā)病人次較多，僅毒蜂類蜇傷每年超過1 億人次［3］。因咬傷的中毒程度不一，小部分患者可無明顯臨床癥狀，臨床研究較少，目前無規(guī)范的診治方案或?qū)＜夜沧R。部分地區(qū)基層醫(yī)院救治經(jīng)驗欠缺，較多患者因處置不及時或不當(dāng)，可出現(xiàn)咬傷處感染，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、急性腎功能損傷、過敏性休克等威脅生命的并發(fā)癥。

我院從著名蛇傷專家季德勝開始，一直致力于蟲蛇咬傷研究，季德勝蛇藥享譽全球，蛇傷?？茷閲遗R床重點專科，為蘇北地區(qū)毒蛇咬傷診治中心。近年來我院平均接診蟲蛇咬傷患者近2 000例，其中毒蟲咬傷占比約80%。龔旭初教授為全國名老中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，民族醫(yī)藥學(xué)會蛇傷分會副主委，擅長蟲蛇咬傷診治。作為?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，龔師臨證思路承襲季德勝老先生治療毒物咬傷經(jīng)驗，從解毒排毒理念出發(fā)，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療毒蟲咬傷，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其經(jīng)驗闡述如下，以期形成診療規(guī)范。

1 龔師對毒蟲咬傷認知

龔師言毒蟲咬傷是指被毒蟲類叮咬而引起的中毒性疾病，而臨證常見的毒蟲以蜂、蜈蚣、蚊為主，如陳實功《外科正宗》云“惡蟲乃各稟陰陽毒邪而去……如蜈蚣用鉗，蝎蜂用尾……自出有意附毒害人”［4］。龔師總結(jié)毒蟲咬傷致病機制主要有兩種，一是毒素的直接作用，毒蟲毒液中含有多種酶類及胺類物質(zhì)，可導(dǎo)致炎性反應(yīng)，二是免疫球蛋白（IgE）介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。龔師結(jié)合咬傷患者臨證特點及西醫(yī)機理，從中醫(yī)病機角度將毒蟲咬傷歸為風(fēng)火毒證，多為實證，臨證根據(jù)毒蟲種類的不同有火毒為主或風(fēng)毒為主之別。

龔師言毒蟲咬傷風(fēng)火毒證臨證表現(xiàn)可參照毒蛇咬傷［5］。風(fēng)毒證局部以麻木瘙癢為主，紅腫不明顯，可稍有疼痛或觸痛，部分較重患者所屬淋巴結(jié)可及腫大和觸痛；全身表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的癥狀，輕者頭暈?zāi)垦！⒎α?、咽痛等，稍重者可出現(xiàn)全身肌肉酸痛、嘔吐、腹痛腹瀉、頸項僵硬、寒戰(zhàn)等，嚴(yán)重者可有言語不清、喉中梗阻、呼吸不暢甚至過敏性休克昏迷等?；鸲咀C局部以紅腫疼痛為主，可有大小不等的水皰、血皰等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部組織破潰、壞死等，部分患者亦可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及觸痛；全身癥狀表現(xiàn)為血液毒性損害，輕者發(fā)熱、胸悶、皮下出血，較重者出現(xiàn)尿血、便血等，嚴(yán)重者可有面色蒼白、煩躁不安、譫語、血壓下降、呼吸苦難、神昏休克等。龔師指出多數(shù)毒蟲咬傷多有不同程度的上述癥狀，若患者有明確的毒蟲咬傷病史，結(jié)合臨床癥狀可以明確診斷，而若患者未見毒蟲，必須與毒蛇咬傷鑒別。龔師言長江中下游地區(qū)以蝮蛇咬傷最為常見，目前抗蝮蛇毒血清作為蝮蛇咬傷有效解毒劑，早期應(yīng)用才能有效阻斷毒素蔓延侵害及降低并發(fā)癥發(fā)生［6］，而毒蟲咬傷目前暫無特效血清，因而兩者鑒別尤為重要。龔師言毒蛇多于田間雜草處多，若未見蛇體，則可根據(jù)局部及全身癥狀鑒別，咬傷處多有明顯的寬大而深的齒痕，多為兩枚一對，盡管同樣具有風(fēng)火毒證表現(xiàn)，但因蛇毒具有強大的溶血毒素，且致病較早，患處可及明顯的皮下瘀斑，局部皮膚多不紅，麻木酸脹明顯，可伴有視物模糊、俗稱“蝮蛇眼”的眼瞼下垂、瞳孔縮小及睜眼無力等癥狀，發(fā)病多較重。

2 治療經(jīng)驗拾萃

毒蟲咬傷治療目前沒有統(tǒng)一規(guī)范，且因毒蟲種類繁多，因此治療的難點在于如何根據(jù)不同種類毒蟲區(qū)別治療，現(xiàn)有較為系統(tǒng)的毒蜂蜇傷研究，對于其他毒蟲咬傷的救治仍缺乏經(jīng)驗，尤其對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)的處理，無從下手。龔師總結(jié)多年救治經(jīng)驗，指出治療毒蟲咬傷可不區(qū)分毒蟲種類，以臨床癥狀為主要依據(jù)，同時不可拘泥治療手段，當(dāng)以中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外兼治為原則，如西醫(yī)以抗炎、抗過敏為主，中醫(yī)內(nèi)治以清熱解毒、涼血祛風(fēng)為治療大法，外治以清熱解毒，消腫止痛為準(zhǔn)則。具體臨證龔師建議從局部、全身分別論治。

2.1 局部處理

2.1.1 基礎(chǔ)處理 龔師言，被毒蟲咬傷后局部建議常規(guī)消毒，就近可選取流動自來水、肥皂水，進一步可選取生理鹽水、碘伏、呋喃西林溶液、雙氧水等清洗傷口，龔師摒棄早期擴創(chuàng)排毒理念，認為毒蟲咬傷本易導(dǎo)致患處感染，而有創(chuàng)處理容易加重病情，同時若有蜂針、毒刺等殘留，亦建議自行取出，以免折斷遺留。若咬傷處迅速紅腫或被群蜂蜇傷，建議適當(dāng)選取繃帶、絲巾等近心端結(jié)扎，注意松緊度，以能阻斷靜脈、淋巴液回流且保證動脈血流為度（觀察末梢循環(huán)），結(jié)扎時間每隔10～15 min適當(dāng)放開1～2 min。

2.1.2 局部外用藥物 龔師言，毒蟲咬傷局部多以炎癥所致紅腫、疼痛為主，中醫(yī)屬陽證瘡瘍。龔師繼承陳實功外治理念，認為內(nèi)外同治方可相得益彰，有效避免邪毒流竄，如《外科正宗》所載“瘡瘍之為病，毒邪由表入里，流竄經(jīng)隧，深伏臟腑之故”［7］，陽證瘡瘍早期以清熱解毒、消腫止痛草藥或外敷膏藥，不僅可以緩解局部癥狀，亦可防止邪毒入里。

龔師言具體可選草藥如半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花、金銀花、蒲公英等，選取1～2種新鮮藥材搗爛外敷。藥典載七葉一枝花，其味苦，性微寒，具清熱解毒、消腫止痛的功效［8］，治療疔瘡癰腫、咽喉腫痛、毒蛇咬傷等疾病，季德勝老先生曾創(chuàng)立“七葉一枝花藥酒”作為蟲蛇咬傷外用藥物，倪毓生教授將其制劑不斷改進，龔師承襲前人基礎(chǔ)，制成瓶裝七葉一枝花酊劑（將七葉一枝花飲片與50%酒精按照3∶7比例浸泡，2 個月后提取浸泡液，分裝于100 mL 噴霧瓶中），龔師言此法臨證使用方便，酒精可消毒咬傷處，同時七葉一枝花飲片可借助酒精揮發(fā)作用充分發(fā)揮其解毒消腫之功。研究亦證實外涂蝮蛇咬傷腫痛患肢可起到局部消腫止痛作用，且降低血炎癥因子水平，對消除蛇咬傷后炎癥水腫效果良好［9］。

芙黃膏為本院院內(nèi)制劑，由芙蓉葉、大黃、赤小豆等制成外敷膏藥劑型，為本院名老中醫(yī)陳鴻賓經(jīng)驗方，外用具有清熱解毒、散瘀消腫之效，用于陽證瘡瘍紅腫熱痛期［10］。龔師言，對于咬傷處沒有明顯破潰滲出且局部紅腫明顯者，可選擇該藥外敷，類似藥物還有廣東省中醫(yī)院如意金黃散等。

季德勝蛇藥片同樣為季德勝老先生所創(chuàng)，主要成分為重樓、地錦草、蜈蚣、蟾皮等，具有清熱、消腫、止痛及解毒的功效，既可內(nèi)服也可外用。龔師言其該藥外敷可治療蟲蛇咬傷，具體選取相應(yīng)數(shù)量的季德勝蛇藥片，碾碎至細粉末裝，少佐醋汁或涼水調(diào)成糊狀均勻外敷患處，覆蓋面積稍大于紅腫邊界外緣1 cm 左右，臨床研究亦證實其可以緩解蛇咬傷患者局部腫痛［11］。另外龔師還指出，此外敷法同樣適用于毒蟲咬傷所致循行部位淋巴結(jié)腫痛。

龔師言如若局部瘙癢明顯，可先少量涂敷地塞米松乳膏、曲安奈德軟膏、皮炎平、丙酸倍氯米松等膏藥，利用激素抗炎、抗過敏、消腫之功，同時嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，若局部癥狀好轉(zhuǎn)可繼續(xù)使用至紅腫消退，若局部出現(xiàn)細小水泡、皮疹或瘙癢加重，考慮外用中藥過敏者，則當(dāng)停用，同時繼續(xù)予激素類軟膏加爐甘石洗劑外用，加強抗過敏及收濕止癢之功。龔師指出若局部咬傷較重，已有張力性血皰或水皰形成，可予無菌注射器針尖挑破或抽吸內(nèi)容液，同時予雷夫諾爾溶液或呋喃西林溶液濕敷，有條件者可予復(fù)方黃柏液濕敷，加強清熱解毒燥濕之功［12］，此法尤適用于局部滲出較多或以有潰瘍形成者。龔師言若局部壞死較重，肉芽失活，當(dāng)予局部清創(chuàng)治療，同時配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)負壓封閉治療，使得壞死分泌物持續(xù)主動流出，增加局部血液循環(huán)，降低細菌感染力，加快肉芽新生［13］。若咬傷處位于眼角部位，為避免藥物進入眼，導(dǎo)致刺激癥狀，龔師建議可考慮使用紅霉素眼膏外用抗炎。

2.2 全身處理

2.2.1 毒素直接作用 龔師指出，多數(shù)毒蟲毒素均可致的全身炎癥反應(yīng)，除了局部紅腫、破潰外，全身可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。此時檢測血常規(guī)中白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及C 反應(yīng)蛋白可判斷炎癥反應(yīng)的輕重。龔師指出西醫(yī)治療可根據(jù)病情使用抗生素，如頭孢類、羅紅霉素等，口服或靜脈用藥；中成藥可選取季德勝蛇藥內(nèi)服、蒲地藍消炎口服液、新癀片等清熱解毒，若患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀可對癥應(yīng)用退熱藥或激素。龔師言蜈蚣咬傷患者局部疼痛較重，且較易沿淋巴管蔓延，可使用非甾體消炎藥，如雙氯芬酸鈉、酮咯酸氨丁三醇、對乙酰氨基酚、布洛芬、塞來昔布等。另外對于毒蟲咬傷龔師不建議常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素，若咬傷處較深或較大范圍多處叮咬者可考慮使用，為避免過敏反應(yīng)，建議有條件醫(yī)院可考慮使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白。

2.2.2 毒素致過敏反應(yīng) 毒蟲咬傷所致過敏反應(yīng)多發(fā)生于傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時之內(nèi)，但也有可能出現(xiàn)延遲性過敏反應(yīng)，無明顯劑量-效應(yīng)關(guān)系，一般過敏反應(yīng)越早發(fā)生，其程度就越嚴(yán)重，甚至可危及生命［14］。龔師指出毒蜂類蜇傷較其他毒蟲咬傷更易發(fā)生過敏反應(yīng)，因而毒蟲咬傷均建議預(yù)防性使用抗過敏藥物，如抗組胺類藥物氯雷他定或西替利嗪片等（兒童建議使用氯雷他定糖漿或左西替利嗪溶液）。對于過敏較重或有出現(xiàn)過敏性休克者，在積極抗休克治療同時，建議使用糖皮質(zhì)激素，如地塞米松，休克緩解后激素逐漸減量使用至皮疹或風(fēng)團等癥狀不再反復(fù)，必要時可予毒液免疫治療（VIT）［15-16］?；颊呷粲腥砑∪馑嵬?、腹痛、腹瀉甚至尿血等狀況，均在上述治療基礎(chǔ)上對癥治療，如有尿血且肌酐升高表現(xiàn)為腎臟功能衰竭者，可考慮血液透析治療，若救治及時損傷大多可逆。

中藥內(nèi)服方為中醫(yī)精粹，龔師臨癥應(yīng)用遵循毒蟲風(fēng)火毒癥之特點，以“消”為主要治則，選用五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）合五虎追風(fēng)散（《晉南史全恩家傳方》加減。龔師擬定基本方如下：七葉一枝花、半邊蓮、蟬蛻、僵蠶、當(dāng)歸、牡丹皮、生地黃、黃芩（或黃連、黃柏）、茯苓、薏苡仁。龔師言七葉一枝花、半邊蓮清熱解毒為君藥，此二藥尤善蟲蛇咬傷；蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)止痛；當(dāng)歸活血祛風(fēng)，以求“血行風(fēng)自滅”；牡丹皮、生地黃清熱涼血，黃芩、黃連、黃柏“三黃”清熱解毒燥濕，根據(jù)咬傷部位“三焦辨證”選取其一；茯苓、白術(shù)健脾利濕顧護脾胃，以防解毒之品苦寒傷脾。加減：若火毒較重，加蒲公英、地丁等加強清熱解毒之功，同時可加生大黃、白茅根、車前草通利二便，解毒促進早期腫勢消退，尤適用于尿血患者；若風(fēng)邪較重，加鉤藤、全蝎、防風(fēng)、白芷加強息風(fēng)止痙之功。

3 病案舉隅

患某，男性，37 歲，2022 年8 月12 日16∶00 左右初診。主訴“右前臂不明毒蟲咬傷后腫痛不適22 h，伴乏力惡心嘔吐3 h”，患者訴11 日18∶00 左右戶外活動時不慎被不明毒蟲咬傷右前臂近肘關(guān)節(jié)處，起初可及局部細小咬痕一枚，針孔粗細，僅有局部刺痛感，約2 h后咬傷處周圍開始腫脹，伴有紅腫熱痛，范圍直徑約5 cm左右，自行外敷“青草膏”，余未有特殊治療，今晨患者見右前臂腫勢加重，范圍約20 cm×10 cm 左右，伴有局部瘙癢，未有明顯破潰，再次涂抹“青草膏”治療，約3 h前，患者出現(xiàn)嘔吐，伴有全身風(fēng)團皮疹，大腿內(nèi)側(cè)及腹部周圍較多，瘙癢明顯，自訴乏力，稍有心慌，遂來我科就診?？滔禄颊咴V右前臂腫脹疼痛明顯，無發(fā)熱，自覺惡風(fēng)，頭暈乏力伴嘔吐振作，伴有全身酸痛，夜寐欠佳，小便色黃，量不多，傷后未有大便。?？茩z查：體溫37.0 ℃，心率約110次/min，血壓90/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），面色、唇色發(fā)白，心臟聽診無明顯雜音，軀干部、大腿內(nèi)側(cè)均可及散在風(fēng)團，局部可及搔抓痕跡，腹部無明顯壓痛及反跳痛，四肢關(guān)節(jié)活動尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，舌質(zhì)紅，苔白膩。血常規(guī)提示：白細胞11.6×109/L，中性粒細胞比率80.7%，嗜酸細胞比率6.5%，C反應(yīng)蛋白65.4 mg/L。大生化（肝腎、電解質(zhì)、血糖）提示：血鉀3.01 mmol/L；心肌酶CK-MB 223 IU/L。肌鈣蛋白cTnI、心電圖均未及明顯異常。西醫(yī)擬診：毒蟲咬傷，蟲咬過敏反應(yīng)。中醫(yī)診斷：有毒昆蟲咬傷，證屬風(fēng)火兼證。龔師西醫(yī)治療予頭孢抗炎，地塞米松10 mg 靜推，口服氯雷他定片抗過敏，外用本院氯霉素地塞米松霜涂抹風(fēng)團皮疹處，同時維持水/電解質(zhì)平衡改善循環(huán)及糾正低鉀血癥。中醫(yī)內(nèi)治清熱解毒，消腫止痛為主兼顧活血祛風(fēng)。方藥：七葉一枝花15 g，半邊蓮30 g，蒲公英15 g，野菊花10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，薏苡仁30 g，生大黃6 g（后下），白茅根30 g，車前草15 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，蟬蛻15 g，僵蠶10 g，生地黃15 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，每次150～200 mL；中醫(yī)外治予芙黃膏外敷（避開咬傷口處），每日1 次，藥物均勻涂抹于紗布上，約2 mm 厚度；囑患者忌食辛辣刺激走竄之品，勿飲酒，多飲水。二診（2022 年8 月13 日）：患者訴乏力好轉(zhuǎn)，腹部及大腿內(nèi)側(cè)處風(fēng)團較前明顯消退，散在隱疹，局部仍有瘙癢，右前臂芙黃膏外敷中，無明顯瘙癢，腫痛好轉(zhuǎn)，小便明顯增多，顏色逐漸轉(zhuǎn)淡；現(xiàn)無惡心嘔吐，全身乏力改善，酸痛好轉(zhuǎn)，自覺胃中稍有嘈雜不適，訴汗出較多。血壓118/72 mmHg，心率80 次/min，復(fù)測血鉀3.7 mmol/L。繼予頭孢抗炎，地塞米松減量至5 mg，連用2 d，繼續(xù)口服氯雷他定片及外用氯地霜，停止補鉀。繼續(xù)口服中藥湯劑，更換芙黃膏外敷。三診（2022 年8 月15 日）：患者復(fù)查血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白均正常，CK-MB 70 IU/L。主訴全身風(fēng)團已消退未有反復(fù)，稍有瘙癢，無明顯乏力及不適，納食較少，二便正常，更換芙黃膏見右前臂紅腫明顯消退，局部可及細小水泡多枚，予挑破水皰，改用雷夫諾爾紗布濕敷。初診方去大黃、蟬蛻、僵蠶、防風(fēng)，加陳皮10 g，生白術(shù)10 g。鞏固3 d 后?？诜兴?，水皰基本愈合后予七葉一枝花酊外噴消腫。隨訪1 周后諸癥痊愈。

按語：本病例患者37 歲，男性，體格健康，平素好酒，毒蟲咬傷后起初癥狀輕，繼則出現(xiàn)局部紅腫疼痛等炎性表現(xiàn)，而后出現(xiàn)蟲咬過敏反應(yīng)，具體表現(xiàn)為全身風(fēng)團皮疹、瘙癢、乏力嘔吐、全身酸痛、稍有心慌等。實驗室檢測提示局部炎癥反應(yīng)，因嘔吐導(dǎo)致低鉀血癥，血壓下降至接近過敏性休克，同時因患肢腫脹出現(xiàn)CK-MB升高，但無明顯心肌、肝腎等損害。初診龔師認為當(dāng)快速糾正過敏性休克癥狀及維持水/電解質(zhì)平衡，防止病情加重，此時中醫(yī)藥治療的側(cè)重點在于“解毒排毒”，兼顧活血祛風(fēng)。龔師“解毒”藥以七葉一枝花及半邊蓮為主，配合“五味消毒飲”加減清熱解毒。“排毒”亦重要，否則“毒氣無從出，必致內(nèi)攻”，龔師以“通利二便”為“排毒”思路，臨癥選取大黃通便，白茅根利尿。配合茯苓、豬苓、車前草、薏苡仁健脾利濕消腫。因該患者“風(fēng)毒”癥狀明顯，龔師言當(dāng)予蟬蛻、僵蠶、防風(fēng)等祛風(fēng)解毒，同時酌加活血之品消腫之外以求“血行風(fēng)自滅”之功。外治同樣以清熱解毒消腫為主，龔師言外治藥物不可拘泥，患者初診選用芙黃膏外敷，后因局部水皰，為防止感染加重，改為雷夫諾偶爾紗布外敷，水皰愈合后改為七葉一枝花酊外噴消腫。二診時患者癥狀緩解，予地塞米松減量使用，防止癥狀反復(fù)，三診時諸癥明顯緩解，風(fēng)團無反復(fù)，可祛除祛風(fēng)藥物，繼續(xù)鞏固清熱解毒治法，此時因苦寒藥物敗胃，當(dāng)顧護脾胃，酌加陳皮、白術(shù)健脾燥濕，促進胃腸功能恢復(fù)。

4 結(jié) 語

龔師言中醫(yī)藥文化博大精深，中藥材取材廣泛、方便，可以避免西醫(yī)治療不足與減輕副作用，促進病情早期恢復(fù)?！岸鞠x咬傷”為中醫(yī)外科常見急診病種，龔師根據(jù)其“風(fēng)火毒癥”特點，以“消”法為內(nèi)治總則，采用清熱解毒、涼血祛風(fēng)之法治療該病，同時配合中醫(yī)外科特色外治法清熱解毒、消腫止痛。龔師指出絕大多數(shù)毒蟲咬傷患者癥狀較輕，單獨應(yīng)用中醫(yī)藥療法臨癥亦可取得良好效果，如季德勝蛇藥內(nèi)服外敷；病情較重者當(dāng)聯(lián)合西醫(yī)相關(guān)治療，避免耽誤病情。龔師還指出毒蟲咬傷患者預(yù)防調(diào)護同樣重要，尤其在自我防護及飲食方面，如飲食方面當(dāng)避免辛辣刺激食物，以防助火加重病情，避免飲酒，以防走竄等。