王加良 莊偉 陳家璧 李毅寧 穆鑫

上尿路結石在泌尿系統(tǒng)結石中較為常見，常見于中老年群體中，且近年來隨著人們生活水平發(fā)生相應的變化，疾病發(fā)生率有所上升。伴隨醫(yī)療技術水平的進步，在上尿路結石治療方面，越來越多的微創(chuàng)技術被應用于臨床，其中經(jīng)皮腎鏡取石手術、輸尿管軟鏡碎石手術以及體外沖擊波碎石手術等是臨床常用的治療方式[1]。但是在臨床上通常會出現(xiàn)上尿路結石伴糖尿病患者，對于該類患者而言，其一般有血管病變或是周圍神經(jīng)病變情況存在，一定程度上增加手術風險[2]。目前，臨床在輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石伴糖尿病中的研究相對較少，一定程度上限制上尿路結石伴糖尿病患者合理選擇治療方式。為此，本研究對伴糖尿病的上尿路結石患者實施輸尿管鏡碎石手術治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年8 月—2020 年8 月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的86 例上尿路結石伴糖尿病患者為研究樣本。采取隨機數(shù)字表法將其分成常規(guī)組（43 例）與試驗組（43 例）。常規(guī)組女性15 例，男性28 例；平均年齡（55.98±4.87）歲；結石平均直徑（20.86±1.02）mm；試驗組女性14 例，男性29 例；平均年齡（56.07±4.92）歲；結石平均直徑（20.91±1.08）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）全部患者在實施臨床檢查后均被確診為上尿路結石[3]。（2）所有患者結石均位于單側，并且結石直徑在1 ～3 cm。（3）患者及其家屬享有知情權，在全面了解研究內容后表示予以通過。排除標準：（1）存在手術禁忌證，無法耐受手術者[4]。（2）伴有輸尿管扭曲或是狹窄情況者。（3）存在馬蹄腎急性或重復腎畸形情況者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

全部患者于手術前2 周常規(guī)放置雙J 管（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，器械注準20153463296，型號：F6型），針對血糖水平控制不佳者，可通過皮下注射胰島素方式合理控制血糖水平，確?；颊呖崭寡撬娇删S持在6.7 ～10.0 mmol/L。對于存在尿路感染情況者，可在手術前實施抗感染治療，當其尿路感染情況消失且尿常規(guī)檢查提示正常后開展手術治療。予以常規(guī)組患者體外沖擊波碎石術治療，經(jīng)B 超定位后，利用體外沖擊波碎石機（上海精誠醫(yī)療器械有限公司，型號：XYS.SUI-6X）開展碎石治療，沖擊頻次在1 500 ～1 800 次，電壓在11 ～12 kV。予以試驗組患者輸尿管軟鏡碎石手術治療，麻醉方式選擇全身麻醉，協(xié)助患者呈截石位。首先使用F8/9.8 輸尿管硬鏡（德國狼牌，型號：8705.402）對輸尿管情況實施檢查，之后利用超滑導絲進行引導，放置F12/14 輸尿管軟鏡輸送鞘（美國庫克，型號：FUS-095013），沿著輸送鞘置入F8 輸尿管軟鏡（德國史托斯，型號：11278AK1）。利用軟鏡進行探查，在發(fā)現(xiàn)結石后，將導絲拔出，放置200 μm 鈥激光光纖，治療功率設置為0.8 ～1.0 J/10 ～20 Hz，利用逐步蠶食碎石方式進行連續(xù)脈沖激發(fā)，直到結石直徑低于4 mm 時，明確無結石殘留后將輸尿管軟鏡和軟鏡鞘取出，置入F6 輸尿管雙J 管和導尿管。在手術后1 個月開展腹部平片和B 超檢查，觀察碎石效果，對于存在結石殘留者，可依據(jù)實際情況考慮進行2 次手術或體外沖擊波碎石治療。

1.3 觀察指標

（1）對比術前以及術后1 d 兩組患者C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平：分別在術前以及術后1 d抽取患者空腹靜脈血液3 mL，經(jīng)離心處理后取上清液進行檢測，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗。（2）比較兩組結石一次性清除率。碎石成功判斷依據(jù)：手術后無結石殘留，或是殘留結石直徑低于4 mm，同時無臨床表現(xiàn)[5]。（3）對比兩組手術后并發(fā)癥發(fā)生率。包括出血、膿毒癥、發(fā)熱、疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前及術后1 d CRP 水平比較

術前，兩組CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，試驗組CRP 水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 試驗組與常規(guī)組術前及術后1 d CRP 水平比較（mg/L，±s）

表1 試驗組與常規(guī)組術前及術后1 d CRP 水平比較（mg/L，±s）

組別 例數(shù) 術前 術后1 d常規(guī)組 43 2.88±0.37 34.26±7.09試驗組 43 2.91±0.45 27.98±6.17 t 值 - 0.338 4.381 P 值 - 0.736 0.001

2.2 兩組患者結石一次性清除率比較

常規(guī)組有33 例（76.74%）結石一次性清除成功；試驗組有40 例（93.02%）結石一次性清除成功，試驗組結石一次性清除率高于常規(guī)組（χ2＝4.440，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 試驗組與常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

上尿路結石是臨床比較常見的疾病，發(fā)病后患者因受到病情影響可能會出現(xiàn)間斷性腰腹部疼痛癥狀，嚴重影響到患者的正常生活與工作，也會給患者的生活質量帶來較大影響。尿液內形成結石晶體的鹽類出現(xiàn)超飽和狀態(tài)、尿液中阻礙晶體形成物質不足以及核基質存在是導致結石發(fā)生的主要原因[6]。另外，飲食中精制糖增多、動物蛋白多、纖維素少是導致上尿路結石形成的重要原因。對于上尿路結石伴糖尿病的患者而言，高血糖狀態(tài)會對機體腎臟代謝產(chǎn)生影響，而胰島素抵抗則會使尿酸排泄降低，受到酸性環(huán)境影響，尿酸會大量析出結晶，進而出現(xiàn)結石情況。伴有糖尿病會加重患者上尿路結石病情，因此對于該類患者需合理選擇治療方式。從上尿路結石患者的治療上看，包括手術治療與非手術治療，其中非手術治療主要有中醫(yī)治療方法、運動治療方法、大量飲水治療方法等，將其應用于結石直徑比較小或單發(fā)結石患者中能獲得良好的治療效果。如果患者接受非手術治療后無效，則應該要選擇手術治療，常規(guī)手術治療措施通常為經(jīng)皮腎鏡取石術，但是術中創(chuàng)傷比較大，術后也會出現(xiàn)尿路損傷、結石移位等并發(fā)癥，使患者的治療效果受到較大限制。輸尿管軟鏡碎石術的應用則能克服傳統(tǒng)手術方法的缺陷，治療效果更好。

體外沖擊波治療完全在體外，無需插管，定位準確，患者無痛苦，不損傷臟器，安全性良好。但是其極易受到結石數(shù)量、成分和患者體型等影響，并且在手術后也會存在一定感染風險。本研究中，在術后1 d CRP 水平方面，試驗組低于常規(guī)組（P＜0.05）。分析結果可知，對于不符合保守治療的上尿路結石選擇輸尿管軟鏡碎石手術干預，其通過人體自然腔道進行治療，可避免對機體造成較大損傷，對機體刺激??；另外輸尿管上段結石多出現(xiàn)在輸尿管狹窄部位，輸尿管軟鏡管徑細，末端能夠多方向運動彎曲，碎石角度靈活不易出現(xiàn)輸尿管管壁損傷，因此患者在術后1 d 機體炎癥情況相對較輕微[7]。在葉長曉等[8]研究中，其發(fā)現(xiàn)糖尿病上尿路結石患者開展輸尿管軟鏡碎石手術治療，結石清除率是89.50%，尿酸結石占比是31.50%，相較于無糖尿病的上尿路結石患者而言，不會顯著增加并發(fā)癥。因此其認為對糖尿病上尿路結石患者實施輸尿管鏡碎石手術治療安全有效。本研究中，試驗組結石一次性清除率高于常規(guī)組（P＜0.05）。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析結果可知，糖尿病屬于慢性全身性疾病，其極易引起機體免疫功能降低，進而誘發(fā)和加重感染，在開展輸尿管軟鏡碎石手術治療時，由于操作孔直徑相對較小，極易引起腎盂內壓力升高，導致感染擴散，手術后嚴重感染是臨床主要擔憂的并發(fā)癥。通過分析研究結果可發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在開展碎石手術治療后，未出現(xiàn)明顯感染情況，提示糖尿病不會增加上尿路結石患者術后嚴重感染風險，因此安全性較高。CRP 是炎癥標志物，目前被廣泛應用于臨床感染性炎癥這一疾病的病情判斷以及檢測當中，通過對這一指標進行分析，有助于及時了解患者術后這項指標變化情況，也能將其作為膿毒癥發(fā)病的評估指標，通過這一指標變化情況分析術后感染發(fā)生風險，提示泌尿系結石伴糖尿病患者接受輸尿管軟鏡治療并不會明顯增加嚴重感染風險。

盡管輸尿管軟鏡碎石術有比較多的優(yōu)勢，但是由于這一手術方案主要目的在于碎石，并非取石，因此術后排石過程比較漫長，這也是這一手術方案的最大弊端[9-10]。輸尿管軟鏡碎石術當中存在“粉末化碎石”這一概念，主要目的在于希望結石清除率能達到100%，因此需要盡量將結石粉末化，減少術后形成石街的可能性，進一步提升排石率[11-12]。常規(guī)對于術后直徑小于0.4 cm 非感染殘余結石定義為無意義結石。如今輸尿管軟鏡碎石術已經(jīng)被廣泛應用于上尿路結石患者的臨床治療中，通過輸尿管軟鏡碎石術能獲得良好的治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低，已經(jīng)逐漸促使這一技術成為上尿路小結石治療的可靠方式。但是這一手術方案對于大結石以及腎下盞結石治療仍然存在一定局限性，且后者是影響治療效果的獨立危險因素，因此臨床在應用時應該要引起重視。

通過研究得出以下幾點經(jīng)驗：（1）對于伴有糖尿病的患者，在手術前需積極控制其血糖水平，盡可能降低血糖對手術效果的影響。（2）對于手術前存在尿路感染的患者，需合理控制其感染水平，當感染情況消失后才可開展碎石手術。（3）手術過程中合理控制腎盂內壓力，可選擇50 mL 注射器，以手推方式注水，減少灌注液輸入量，降低腎盂內壓力。（4）手術后使用直徑較粗的雙J 管進行引流，可提升引流效果。輸尿管軟鏡碎石術也存在一定局限性，主要在于：（1）軟鏡由于本身彎曲度有限，同時置入套石網(wǎng)籃或使用鈥激光光纖可能會進一步限制其彎曲程度，導致對腎下盞結石進行處理后殘石率比較高。（2）結石硬度比較高、體積比較大的情況下碎石時間會隨之延長，可能會導致術后發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應綜合征，嚴重者甚至會對患者的生命安全造成嚴重威脅。（3）由于沖水速度與壓力都不能過高，手術期間如果出現(xiàn)出血等情況可能會對術野產(chǎn)生不良影響，從而降低結石清除率。（4）設備購買以及維修費用都比較昂貴。術前需要使用CT 等檢查方式對結石大小、CT 值以及位置等進行評估，還要使用預防性抗菌藥物，手術期間嚴格遵照軟鏡使用說明進行操作，保持低壓灌洗，手術之后的殘石應該要結合體外物理振動排石等方式，軟鏡在清洗過程中也要由專人負責，通過上述措施盡量提升患者的結石清除率，降低軟鏡不必要的損耗。

綜上所述，上尿路結石伴糖尿病患者實施輸尿管軟鏡碎石手術治療可獲得良好的治療效果，同時不會顯著增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險，安全性良好。