高志卿

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，河南 鄭州 450003）

慢性腎衰竭是慢性腎臟病中常見的一種臨床綜合征，是各種病因?qū)е碌穆阅I實質(zhì)性損害和慢性進(jìn)行性惡化的最終結(jié)果，具有發(fā)病隱匿、療效較差、持續(xù)進(jìn)展等特點(diǎn)。在原發(fā)性腎臟病中常見于慢性腎小球腎炎、小管間質(zhì)性腎炎；而在繼發(fā)性腎臟病中常見于糖尿病腎病、高血壓病腎損傷、狼瘡性腎炎等。大部分患者進(jìn)展至終末期腎病，需要血液透析、腹膜透析或者腎移植，給社會、家庭均帶來了巨大負(fù)擔(dān)，早期干預(yù)、延緩進(jìn)展、減少并發(fā)癥顯得極其重要。

呂宏生教授為第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作室指導(dǎo)老師，長期從事腎臟病臨床診療工作，在中醫(yī)藥辨治慢性腎臟病方面有極深造詣，使眾多患者的病情進(jìn)展得以延緩，筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將呂師運(yùn)用中醫(yī)藥辨治慢性腎衰竭經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 正虛為本 邪實為標(biāo) 相互影響

呂師根據(jù)慢性腎衰竭病程冗長、正氣耗損與實邪蘊(yùn)阻并存的特點(diǎn)，認(rèn)為本病多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，提出“虛、瘀、濁、毒”為其主要病理因素。正虛有氣、血、陰、陽虧虛之不同，主要在脾、腎兩臟；邪實則有瘀血、濕濁、熱毒、六淫外邪等。脾腎虧虛，不能正常地運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸水液及毒物等，故極易形成濕濁、痰濕、濕熱、瘀血、尿毒等邪毒，此為因虛致實；當(dāng)邪毒既成，又會阻礙氣血的生成，又為因?qū)嵵绿?。而在其發(fā)展過程中，常常有某些特殊原因?qū)е虏∏樵谝欢〞r期內(nèi)快速進(jìn)展、惡化。常見的原因有外邪侵襲、飲食不節(jié)或不潔、勞累過度等。如外邪從口鼻、皮毛侵襲人體肺衛(wèi)肌表，肺失宣發(fā)肅降，失于治節(jié)，導(dǎo)致三焦水道不利，濕濁之邪貯留體內(nèi)；或?qū)е聺駸嶂跋伦ⅲM(jìn)而傷及脾腎，過度勞累，耗傷氣血，使得正氣更虛。在此過程中，還可因飲食不節(jié)或過食生冷、辛辣、厚味、高蛋白飲食，使脾腎虛損更甚，尿毒潴留加劇。

2 病情遷延 變證百出

濕濁、尿毒等波及五臟六腑、四肢百骸而使病情遷延、復(fù)雜化，產(chǎn)生眾多變證，導(dǎo)致治療更加棘手。濕濁之邪既為病理產(chǎn)物，又是致病因素，濕濁之邪困阻于脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，氣血虧虛更甚；如若濕濁之邪阻遏心陽，導(dǎo)致心氣無力推動血行，心失所養(yǎng)，則可出現(xiàn)心悸、氣短等臨床表現(xiàn)；若水濕內(nèi)停，水氣上凌于心，則見心悸、胸悶、氣促等癥；如濕濁阻滯于中焦，脾胃升降功能失常，則見嘔惡、納呆、腹脹。若濕濁之邪化熱成毒，內(nèi)陷于心包，又可致心陽欲脫，陰陽離決之危候。而若腎氣虛衰，氣化無權(quán)則膀胱氣化不利，而見尿少、水腫，甚則小便點(diǎn)滴全無。若尿毒之邪蒙蔽或擾亂神明，可導(dǎo)致精神抑郁或過度亢奮。

3 急性加重 熱毒為患

在慢性腎衰竭的長久病程中，水飲、濕濁、瘀血、藥邪等蘊(yùn)而化熱，即所謂內(nèi)熱，是諸邪化毒的關(guān)鍵，正如尤在涇在《金匱要略心典》中所言：“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”，并常與他邪相兼致病，如瘀熱相合、濕熱相兼、飲熱互結(jié)、食熱壅滯等。由于熱為陽邪，耗陰灼液，加重水、濕、濁、瘀諸邪的膠著黏膩之勢，為其向毒邪轉(zhuǎn)化創(chuàng)造條件，最終形成水、濕、熱、瘀、毒混雜之象，尤其以熱毒表現(xiàn)突出，臨床常見舌質(zhì)黯紅，舌苔厚膩、黃膩，脈象滑數(shù)。同時，熱毒之邪具有驟發(fā)性、酷烈性、火熱性、內(nèi)向性、頑固性的特點(diǎn)，毒邪得不到及時疏解，進(jìn)而耗傷陰液，敗壞臟腑，故見病情發(fā)展，腎功能急劇惡化，病情危重。在其發(fā)生、發(fā)展過程中，舌脈均符合水濕、火熱、痰濁、瘀血等所致毒邪內(nèi)蘊(yùn)、熱毒內(nèi)盛的表現(xiàn)［1，2］。

基于此，在慢性腎臟病急性加重階段，呂師注重在辨證基礎(chǔ)上合入清熱解毒之品，如五味消毒飲、白花蛇舌草等，較好地處理了熱毒為患這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在一定程度上、一定時期內(nèi)可有效延緩慢性腎臟病的快速進(jìn)展。

4 辨證分型 兼顧標(biāo)本

呂師認(rèn)為慢性腎衰竭臨床分型以正虛為本、邪實為標(biāo)，總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。本虛證分為脾腎氣虛證（治以健脾益腎，用參芪地黃湯加減）、肝腎陰虛證（治以滋養(yǎng)肝腎，用一貫煎加減）、脾腎陽虛證（治以溫補(bǔ)脾腎，用真武湯加減）、脾腎衰敗證（治以健脾補(bǔ)腎泄?jié)?，用黃槐腎氣丸加減）。標(biāo)實證主要是在本虛證基礎(chǔ)上兼夾濕濁、濕熱、瘀血、濁毒等，使病情更加復(fù)雜，直接影響疾病的療程和療效。

治療過程中注意區(qū)分本虛、標(biāo)實之主次輕重，注意勿犯虛虛實實之戒，做到祛邪勿忘扶正、扶正切勿留邪。

5 內(nèi)外合治 綜合調(diào)護(hù)

清代醫(yī)家吳師機(jī)有云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變幻……外治之學(xué)，所以顛撲不破者此也。所以與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及者此也”。故呂師主張將內(nèi)服與外治相結(jié)合，口服與灌腸、藥浴、靜脈給藥相結(jié)合，將中藥藥?。ü鹬?0 g，六月雪100 g，丹參100 g，地膚子200 g，當(dāng)歸100 g，生大黃100 g。煎湯適量，加食鹽200 g，泡浴15～30 min，每周2～3次）和中藥灌腸（腎衰灌腸液250 mL，保留灌腸，每日1 次）相結(jié)合，還可配合灸法（取脾俞、腎俞、氣海、天樞等穴位，脘痞加足三里，嘔吐加內(nèi)關(guān)，便溏加關(guān)元，每日灸1 次，10 次為1 個療程）改善癥狀，內(nèi)外合治、綜合調(diào)護(hù)，臨床效果確切，延緩了慢性腎衰竭的進(jìn)展。

6 注重調(diào)養(yǎng) 減負(fù)護(hù)腎

唐代孫思邈在《備急千金要方》中說道：“大凡水病難治，瘥后特須慎于口味。病水人多嗜食，所以此病難愈也。代有醫(yī)者，隨逐時情，意在財物，不本性命。病患欲食，勸令食羊頭蹄肉，如此未有一愈者”“唯羊肉大熱”。呂師經(jīng)多年臨證觀察證實，慢性腎臟病患者若食用羊肉制品，可導(dǎo)致高脂血癥明顯加重、尿蛋白顯著增加，進(jìn)而加重腎功能損害。故呂師在臨床實踐中結(jié)合三高學(xué)說（高灌注、高壓力、高濾過），在治療中除囑患者低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食外，特別強(qiáng)調(diào)禁食羊肉，并結(jié)合患者慢性腎臟病不同分期以及對蛋白質(zhì)和脂肪的不同生理需求，進(jìn)行適度的飲食方案調(diào)整，既保證患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，又減輕腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎功能［3］。

7 關(guān)注變證 及時處理

慢性腎衰竭在發(fā)展過程中常常出現(xiàn)多系統(tǒng)并發(fā)癥，這些變化既是該病的并發(fā)癥，又可成為慢性腎衰竭病情反復(fù)、加重的原因，應(yīng)予以積極處理。如出現(xiàn)高鉀血癥時，暫停中藥湯劑口服，避免加重高鉀血癥，同時要檢測是否存在代謝性酸中毒，予以適當(dāng)糾正；腎性貧血患者予以當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減；合并心力衰竭者，可予以生脈飲、參麥注射液糾正心衰，改善腎臟血流灌注；出現(xiàn)抽搐、雙手抖動等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，合用甘麥大棗湯、芍藥甘草湯；嘔吐、呃逆不止者，予以丁香柿蒂散、旋覆代赭湯加減；合并皮膚瘙癢者，予以中藥藥?。ǚ剿?、方法同前）；夜晚睡眠時情緒躁動不安伴雙腿不適、不能入寐者，予以黃芪桂枝五物湯加減。

8 藥毒傷腎 使用禁忌

臨床很多藥物具有腎毒性，如西藥氨基糖苷類、抗結(jié)核藥、鏈霉素、部分化療藥物、造影劑，中藥飲片廣防己、關(guān)木通、馬兜鈴等，長期或大劑量使用可造成腎臟損傷，對于已有慢性腎衰竭的患者，一定要避免再使用這類藥物。一旦應(yīng)用，使病情加重者，必要時可臨時予以血液凈化治療，盡快清除毒素，調(diào)整內(nèi)環(huán)境、保護(hù)腎功能。

9 醫(yī)案舉隅

馬某某，男，62 歲。因血肌酐升高3 個月余，于2019 年12 月4 日初診，3 個月前患者體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐186 μmol/L，于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療（具體不詳），血肌酐降至138 μmol/L后出院，半月前腹瀉后復(fù)查血肌酐256 μmol/L，尿酸740 μmol/L，未予特殊處理。近日出現(xiàn)雙下肢水腫，故來診，刻下癥見：雙下肢輕度水腫，納眠可，小便量可，夜尿4 次，大便每日2 次，晨起即解，大便黏滯，陰囊潮濕，皮膚瘙癢。舌質(zhì)紅、苔厚膩、舌邊有齒痕，脈沉緩。輔助檢查：尿常規(guī)未見異常；腎功能：尿素氮18.6 mmol/L，血肌酐210 μmol/L，血尿酸382 μmol/L。既往史：高血壓病30 年，最高170/105 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血壓控制尚可；雙側(cè)股骨頭壞死10 年。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，高血壓病，股骨頭壞死。中醫(yī)診斷：腎衰病，證屬腎氣虛衰、肝陽上亢、濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治則治法：滋腎平肝、通腑降濁。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參30 g，麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，知母10 g，淫羊藿15 g，葛根30 g，山萸肉10 g，玉米須30 g，大黃炭5 g，煅牡蠣30 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分2次服，每次200 mL。

2020年1月3日二診，患者尿等待，服上方后大便日2～3 次，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈沉弦。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白-，隱血+++，紅細(xì)胞24個/μL；血常規(guī)：未見異常；腎功能：尿素氮11.5 mmol/L，血肌酐162 μmol/L，血尿酸265 μmol/L。證屬腎氣虛衰、肝陽上亢、濕濁內(nèi)蘊(yùn)，治以滋腎平肝、通腑降濁。處方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，鉤藤15 g，丹參30 g，知母10 g，黃柏10 g，淫羊藿15 g，炒杜仲15 g，車前草30 g，煅牡蠣30 g，肉桂3 g，石韋30 g。另大黃炭5 g備用，視大便情況而增減。服法同上。

3 月18 日三診，納眠可，腰不痛，乏力改善，大便每日2 次，舌質(zhì)淡紅、苔白、舌邊有齒痕，脈沉緩。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)-，隱血+++，紅細(xì)胞5 個/μL；腎功能：尿素氮11.2 mmol/L，血肌酐114 μmol/L，血尿酸397 μmol/L。證屬腎虛肝旺，治以滋腎平肝。處方：黃芪30 g，川芎10 g，鉤藤15 g，丹參30 g，川牛膝10 g，炒杜仲15 g，知母10 g，黃柏10 g，淫羊藿15 g，大黃炭9 g，益母草10 g，煅牡蠣30 g。服法同上。

4 月3 日四診，患者下肢無水腫，大便正常，尿等待，排尿中斷，夜尿3～4次，舌淡、苔黃膩、舌邊有齒痕，脈沉弦。輔助檢查：腎功能：尿素氮12.59 mmol/L，血肌酐114.1 μmol/L，血尿酸498.5 μmol/L。證屬腎虛肝旺、下焦?jié)駸?，治以滋腎平肝、清熱通淋。處方：川芎10 g，鉤藤15 g，丹參30 g，知母10 g，黃柏10 g，肉桂3 g，石韋30 g，金櫻子10 g，芡實10 g，昆布10 g，大黃炭9 g，酒萸肉10 g，升麻10 g，葛根30 g。服法同上。

4 月17 日五診，患者雙下肢不腫，納眠可，大便成形，每日2～3 次，小便有泡沫，夜尿4 次，尿等待緩解。舌質(zhì)淡、苔薄黃、舌邊有齒痕，脈沉弦。證屬腎虛不固、肝陽上亢。治以滋腎平肝、化瘀祛濕。處方：麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，川芎10 g，鉤藤15 g，淫羊藿15 g，丹參30 g，知母10 g，肉桂3 g，土茯苓30 g，車前草30 g，葛根30 g，大黃炭9 g。服法同上。

5月19日六診，患者下肢輕度水腫，納眠可，夜尿4次，大便每日1～2次，質(zhì)軟，晨起即解，陰囊潮濕。舌質(zhì)淡紅、苔白膩、舌邊有齒痕，脈沉弦。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白質(zhì)-，隱血+++；腎功能：尿素氮10.38 mmol/L，血肌酐99.1 μmol/L，血尿酸335.4 μmol/L。證屬腎虛肝旺，治以滋腎平肝。處方：黃芪30 g，黨參10 g，當(dāng)歸10 g，麩炒白術(shù)15 g，鉤藤15 g，川芎10 g，丹參30 g，茯苓30 g，川牛膝10 g，薏苡仁30 g，合歡皮30 g，煅牡蠣30 g，麩炒蒼術(shù)10 g，黃柏10 g。服法同上。

按語：慢性腎衰竭病位以腎為主，涉及脾、肝、胃等眾多臟腑，其本證亦非孤立存在，常與多臟腑病變同在，使得病情更加復(fù)雜。本例患者既存在腎氣虧虛、肝陽上亢之本證，又有濕濁、瘀血之標(biāo)證。治療以滋腎平肝、化瘀祛濕之法貫穿始終，隨證變化。全程注重加強(qiáng)活血化瘀，必要時可加入三棱、莪術(shù)等破血之品，亦符合久病入血、久病血瘀之理論，使得瘀血祛、新血生。治療過程中，始終伴有濕濁之象，甚至有向濕熱轉(zhuǎn)化趨勢，故在處方中注重合入化濕、燥濕、清熱祛濕之品，最終獲得較好效果。在此患者診治過程中，未行腎穿刺活檢術(shù)，其病理診斷不明，今后可予以重視，做到宏觀與微觀結(jié)合、辨證與辨病結(jié)合。