張雅琦，劉娜，辛穎倩，陰永輝

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250000

近年來，隨著人類生活水平的不斷提升，2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）的發(fā)病率也在不斷增加，且因T2DM 導(dǎo)致的大血管病變發(fā)生率居高不下，預(yù)后差，致殘率、致死率較高[1]，已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。如何在糖尿病出現(xiàn)大血管病變之前篩選出高危人群并加以干預(yù)，成為大家關(guān)心的熱點。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）往往累及頸動脈、冠狀動脈、顱內(nèi)大中動脈等部位[2]，是T2DM 合并大血管病變的病理基礎(chǔ)，研究表明，脂代謝異常、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）偏高、血壓、高齡等是AS 的常見危險因素[3-4]?！爸嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)說”為早期干預(yù)和后期治療糖尿病提供全新的視角和方法，具有獨特的理論及優(yōu)勢，故本研究回顧性分析T2DM合并大血管病變患者的中醫(yī)體質(zhì)分布特點及脂代謝情況，基于“未病先防、已病防變”的思想，對預(yù)防、延緩T2DM 患者大血管事件的發(fā)生發(fā)展提供一定臨床依據(jù)。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國2 型糖尿病防治指南》（2020 年版）[5]。②T2DM 合并大血管病變診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少應(yīng)符合以下任1條標(biāo)準(zhǔn)）：腦血管意外病史或伴腦卒中癥狀、體征，頭顱CT 或MRI 提示缺血病灶；心絞痛或心肌梗死病史，經(jīng)冠狀動脈造影、超聲心動圖、動態(tài)心電圖確診為冠心??；多普勒超聲提示頸或雙下肢動脈不規(guī)則狹窄或血管壁硬化斑塊或閉塞；下肢缺血性表現(xiàn)（缺血性疼痛、間歇性跛行、壞疽等）[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18 ～80 歲；可自行或在工作人員幫助下應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)辨識健康管理系統(tǒng)（道生v1.0.8.8 版本）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1 型糖尿?。虎谌焉锾悄虿。虎劢谛募」Ｋ啦∈?、急性腦梗死及腦出血等急性心腦血管疾??；④伴糖尿病酮癥酸中毒及嚴(yán)重感染、休克等急性并發(fā)癥；⑤患者存在精神障礙或溝通障礙，無法進(jìn)行體質(zhì)辨識。

2 研究對象

按照體檢時間，隨機選取2021 年1 月—12 月在山東省中醫(yī)院健康管理中心體檢的140 例2 型糖尿病患者，根據(jù)是否發(fā)生大血管病變分為對照組（未發(fā)生大血管病變）70 例和觀察組（合并大血管病變）70 例。對照組男44 例，女26 例；平均年齡（53.69±7.03）歲。觀察組男38 例，女32 例；平均年齡（60.43±8.77）歲。

3 觀察指標(biāo)

3.1 一般資料 年齡、性別、BMI、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒 張 壓（diastolic blood pressure，DBP）。

3.2 脂代謝指標(biāo) 總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低 密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、脂蛋白Lp（a）、載脂蛋白B（apo B）。

3.3 收集患者的中醫(yī)體質(zhì)類型。

4 研究方法

應(yīng)用上海道生醫(yī)療科技有限公司研制的中醫(yī)體質(zhì)辨識健康管理系統(tǒng)，采用中華中醫(yī)藥學(xué)會ZYYXH/T157-2009《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標(biāo)準(zhǔn)，包括9 種體質(zhì)類型，分別為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)，除平和質(zhì)外，其余8 種體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)類型。通過問卷調(diào)查，系統(tǒng)自動分析轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)最高的為主要體質(zhì)，分?jǐn)?shù)次之的為兼夾體質(zhì)。此次研究僅限于主要體質(zhì)，不考慮兼夾體質(zhì)。對比2 組病例之間的脂代謝指標(biāo)及體質(zhì)分布情況。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 26.0 處理數(shù)據(jù)。其中計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗和方差分析；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

研究結(jié)果

1 2 組患者一般資料比較

對照組和觀察組的性別、SBP、DBP 分布差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），年齡、BMI 在2 組間的差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2 組一般資料

2 2 組患者體質(zhì)分布特點比較

對2 組患者的9 種中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行χ2檢驗，分析結(jié)果表明，對照組中平和質(zhì)（25.70%）、陰虛質(zhì)（21.40%）和氣虛質(zhì)（18.60%）的占比較高，觀察組中血瘀質(zhì)（25.70%）、陰虛質(zhì)（22.90%）、痰濕質(zhì)（18.60%）、氣虛質(zhì)（12.90%）的占比較高，血瘀質(zhì)、平和質(zhì)的患者數(shù)量在2 組間分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余體質(zhì)之間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組體質(zhì)類型

3 2 組患者脂代謝指標(biāo)比較

分析結(jié)果表明，對照組和觀察組的TC、HDL-C 之間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），TG、LDL-C、Lp（a）、apo B 在2 組之間的差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且觀察組的TG、LDL-C、Lp（a）、apo B 平均水平普遍高于對照組。見表3。

表3 2 組脂代謝指標(biāo)（±s）

表3 2 組脂代謝指標(biāo)（±s）

指標(biāo) 對照組 觀察組 t P TC/mmol·L-1 5.54±1.02 5.60±1.27 0.322 0.748 TG/mmol·L-1 1.98±1.06 2.86±1.64 3.745 ＜0.001 LDL-C/mmol·L-1 3.10±.842 3.71±0.96 3.934 ＜0.001 HDL-C/mmol·L-1 1.24±0.254 1.24±0.21 0.076 0.939 Lp（a）/mg·dL-1 16.90±6.10 31.77±6.61 13.829 ＜0.001 apo B/g·L-1 1.02±0.23 1.58±0.33 11.661 ＜0.001

討 論

《靈樞·五變》言“五臟皆柔弱者，善病消癉”，2 型糖尿病在中醫(yī)學(xué)中屬于“消渴”“消癉”的范疇，而消渴日久，燥熱傷陰耗氣，氣虛者水液不化，無力以帥血行，則釀生痰瘀，痰瘀互結(jié)，進(jìn)而導(dǎo)致血脈阻塞凝滯發(fā)展為消渴之變證。《諸病源候論》中曾言：“消渴重，心中疼”，清代王孟英《醫(yī)砭》還記載：“心火太盛津液耗涸，則心自焚而死矣”，說明糖尿病可以引起嚴(yán)重的心血管病變甚至導(dǎo)致死亡結(jié)局?！爸嗅t(yī)體質(zhì)學(xué)說”以及“未病先防、已病防變”的思想最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》；《傷寒雜病論》認(rèn)為體質(zhì)貫穿疾病的始終，首次把中醫(yī)體質(zhì)理論與臨床實踐結(jié)合起來；“補土派”李東垣善于通過飲食調(diào)攝來調(diào)理體質(zhì)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸與體質(zhì)密不可分，體質(zhì)受先天稟賦而來，又受到后天環(huán)境、社會、飲食等因素的影響，具有相對穩(wěn)定又可以調(diào)節(jié)的特性[8]。王琦教授[9]提出“易感說、從化說、土壤說”體病相關(guān)的發(fā)病學(xué)理論，基于“辨體用方，方體相應(yīng)”的辨體論治思想，將辨體、辨病、辨證相結(jié)合，著重于改善體質(zhì)，為中醫(yī)防治疾病提供了新的思路。

中華中醫(yī)藥學(xué)會以王琦教授的九分法為框架，將體質(zhì)分為9 種并制定了體質(zhì)判定量表，使中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說更加系統(tǒng)性、科學(xué)性、客觀性，使得我們應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)辨識健康管理系統(tǒng)成為可能。根據(jù)本次研究可得出，對照組占比最高的體質(zhì)類型依次為平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)，這與李軍等[10]得出的結(jié)論大致相同；而觀察組主要的體質(zhì)類型為血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)，且2 組之間血瘀質(zhì)、平和質(zhì)的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。柳紅芳等[11]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)瘀血是糖尿病發(fā)展和加劇的原因之一，體質(zhì)為血瘀質(zhì)的且有糖尿病家族史的患者相較于其他體質(zhì)而言，更有可能發(fā)生大血管、微血管病變；通過對青島市700 例患者的研究調(diào)查，血瘀質(zhì)在糖尿病足和下肢血管病變患者中占有絕對優(yōu)勢地位[12]；清·唐容川在《血證論》中說：“瘀血在里則渴”，趙帥等[13]發(fā)現(xiàn)AS 的主要危險體質(zhì)是痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)，劉文導(dǎo)等[14]發(fā)現(xiàn)瘀血是下肢動脈缺血硬化及閉塞癥最常見的致病因素，這些都說明血瘀質(zhì)是T2DM 合并大血管病變患者的易感體質(zhì)。研究表明，應(yīng)用中醫(yī)藥個體化調(diào)節(jié)糖尿病人群的偏頗體質(zhì)可以有效降低和延緩糖尿病大血管事件的發(fā)生和發(fā)展速度。趙志軒等[15]基于體質(zhì)學(xué)說，應(yīng)用血府逐瘀丸對血瘀質(zhì)的老年糖尿病患者進(jìn)行為期3 個月的治療，通過降低糖代謝指標(biāo)和纖維蛋白原水平可以有效預(yù)防糖尿病合并癥的發(fā)生。血液中的纖維蛋白原作為心腦血管病發(fā)病的危險因素參與AS 形成、發(fā)展和斑塊破裂的全過程[16]。曾玲玲等[17]在糖尿病常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)體質(zhì)辨識的針對性管理，在穩(wěn)定患者血糖、改善臨床不適癥狀方面有顯著療效。

本次研究結(jié)果表明，單純糖尿病及T2DM 合并大血管病變患者均存在不同程度的脂代謝紊亂，且后者較前者的脂代謝紊亂程度更為嚴(yán)重，這提示脂代謝紊亂可能是2 型糖尿病進(jìn)一步發(fā)展為大血管病變的危險因素之一。T2DM 患者血管內(nèi)皮在高血糖的持續(xù)作用下引起功能障礙或者破損，刺激平滑肌細(xì)胞增殖增厚、脂類沉積而發(fā)展為血管病變[18]。研究表明，TG、LDL-C、Lp（a）、apo B 在2 組之間的差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），糖尿病患者多伴有胰島素抵抗和胰島功能受損，胰島素敏感性降低，脂蛋白脂酶的活性減弱，其為水解甘油三酯的關(guān)鍵酶，活性降低會使水解TG 能力下降，導(dǎo)致血清中的TG 水平升高。血脂升高又導(dǎo)致對胰島β 細(xì)胞產(chǎn)生脂毒性，加重胰島素抵抗，從而更加重脂代謝的紊亂[19]。血清LDL-C、Lp（a）水平是早期全身動脈粥樣硬化的獨立危險因素，參與促進(jìn)動脈粥樣硬化形成[20-21]。apo B 也是AS血脂異常的相關(guān)因子[22]。TG、apo B 等指標(biāo)的篩查對2 型糖尿病合并冠心病的預(yù)測有指導(dǎo)意義[23]。

此外，2 組之間年齡、BMI 的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究顯示，年齡是頸動脈斑塊形成的危險因素，腦血管疾病的發(fā)病率在50 歲以后隨著年齡的增加成倍增長[24]。肥胖可顯著增加機體心腦血管事件及下肢血管病變的風(fēng)險，與糖尿病大血管病變的發(fā)生呈正相關(guān)[25]。所以糖尿病患者要注意減脂減重，通過有氧運動以及飲食控制，可以有效調(diào)節(jié)血脂紊亂、改善動脈粥樣硬化、降低多種心臟代謝危險因素。

綜上所述，血瘀質(zhì)是T2DM 合并大血管病變患者的易感體質(zhì)，脂代謝異常在糖尿病發(fā)病和病情進(jìn)展中發(fā)揮主導(dǎo)作用，是發(fā)生心腦血管疾病的危險因素。但本研究樣本量較少，樣本來源單一，且指標(biāo)受到體檢項目的限制，存在一定的局限性，仍有許多不足。