徐紫逸，丁碧云

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230601

冠 心 ?。╟oronary heart disease，CHD）作 為 一種因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔狹窄的一種疾病，其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升態(tài)勢(shì)，成為世界非傳染性疾病的首位死因，嚴(yán)重危害人類健康。進(jìn)入新世紀(jì)，醫(yī)學(xué)科技飛速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）已然成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，SYNTAX 評(píng)分在造影基礎(chǔ)上，依據(jù)病變血管部位、狹窄程度及病變特點(diǎn)，集合冠狀動(dòng)脈樹16 段劃分法，精準(zhǔn)量化冠脈病變嚴(yán)重程度，且有助于指導(dǎo)冠心病患者血運(yùn)重建。[3]冠心病中醫(yī)辨證分型是中醫(yī)診斷和治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，既往開展了CAG 與冠心病中醫(yī)辨證分型的研究，多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)中醫(yī)證型及冠脈造影評(píng)分對(duì)冠心病患者的冠脈病變程度及預(yù)后具有一定指導(dǎo)價(jià)值，本文采用SYNTAX 法綜合定量評(píng)析冠脈病變，分析了冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變、生化指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性，為冠心病中醫(yī)辨證提供參考。

資料與方法

1 研究對(duì)象

本次研究連續(xù)納入2021 年1 月—2022 年12 月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科的冠心病患者150 例，其中男110 例，女40 例，平均年齡（66.07±11.85）歲。所有患者均簽署知情同意書。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全體冠心病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷[4]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]及新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]，辨證分型將胸痹心痛分為痰濁閉阻、心血瘀阻、氣虛血瘀、心腎陰虛、氣陰兩虛、氣滯血瘀六型。排除①急性心?；颊撷谌朐簳r(shí)存在惡性心律失常、重度心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害、惡性腫瘤疾??；③冠脈支架植入術(shù)后的患者；④腦血管或外周動(dòng)脈疾?。虎萑砻庖咝约膊。虎藜甭愿腥净蜓装Y；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧精神疾病；⑨碘造影劑過敏者。

3 冠脈造影及診斷標(biāo)準(zhǔn)

CAG 檢查均選定經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺方法，碘克沙醇（320）作為造影劑，將造影導(dǎo)管依次插入左、右冠狀動(dòng)脈開口行造影檢查，由高年資心血管內(nèi)科介入醫(yī)師完成，造影圖像儲(chǔ)存在數(shù)字血管造影系統(tǒng)。定義冠脈造影陽性的標(biāo)準(zhǔn)為：冠狀動(dòng)脈左主干（LM）＞30%，或左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）中至少一支血管狹窄≥50%。CAG 結(jié)果均由2 名以上有豐富經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科介入醫(yī)師確認(rèn)。

4 冠狀動(dòng)脈病變SYNTAX 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

分析每位冠心病患者的血管造影結(jié)果，通過網(wǎng)站（http：//www.syntaxscore.com）計(jì)算SYNTAX 評(píng)分，SYNTAX 評(píng)分將冠脈分為16 個(gè)節(jié)段，并分為狹窄程度積分（嚴(yán)重病變或完全閉塞）與病變特點(diǎn)積分（主動(dòng)脈開口病變、血管嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度＞20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、”彌漫病變”/小血管等），狹窄程度積分為各病變節(jié)段權(quán)重與相應(yīng)狹窄程度的乘積之和，病變特點(diǎn)積分為各病變不良特征積分之和，SYNTAX 評(píng)分為兩者之和[7]。

5 觀察指標(biāo)

抽取患者晨起空腹時(shí)的靜脈血4mL，離心后采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)其血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）。比較不同證型患者TC、TG、LDL-C 的情況。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行，統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 冠心病患者中醫(yī)證型分布情況

150 例病人中氣虛血瘀者12 例（8%），氣陰兩虛者54 例（36%），氣滯血瘀者29 例（19.33%），痰濁閉阻者41 例（27.33%），心腎陰虛者23 例（15.33%），心血瘀阻者32 例（21.33%）。

2 冠心病患者中醫(yī)證型與性別、年齡的關(guān)系

冠心病患者中不同性別、年齡組別中醫(yī)證型分布不同。中醫(yī)證型與性別關(guān)系表現(xiàn)為男性偏于痰濁閉阻證、心血瘀阻證與氣滯血瘀證，而女性多偏于心腎陰虛證與氣陰兩虛證。男性患者比例遠(yuǎn)高于女性患者（P＜0.05）。年齡50 歲～69 歲的患者較其他兩組較多，患者的年齡與中醫(yī)證型的關(guān)系體現(xiàn)在隨患者年齡增加，多表現(xiàn)為心腎陰虛證、氣陰兩虛證。見表1。

表1 中醫(yī)證型與性別、年齡的關(guān)系

3 冠心病患者中醫(yī)證型與血脂情況

不同證型患者TC、TG、LDL-C 水平不同。氣虛血瘀證的TC 水平高于心血瘀阻證、氣滯血瘀證、心腎陰虛證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心血瘀阻證的TG 水平高于氣虛血瘀證與痰濁閉阻證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰濁閉阻證的LDL-C 水平高于其余五組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同患者中醫(yī)證型與血脂情況（±s）

表2 不同患者中醫(yī)證型與血脂情況（±s）

注：與氣虛血瘀證相比，*P＜0.05；與心血瘀阻證相比，#P＜0.05；與痰濁閉阻證相比，△P＜0.05。

證型 TC/mmol·L-1 TG/mmol·L-1 TG/mmol·L-1氣虛血瘀 5.41±1.03 2.22±0.56# 4.10±0.49*氣陰兩虛 4.11±0.17 1.75±0.65 1.88±0.96氣滯血瘀 4.10±0.49* 1.88±0.96 1.87±0.95△痰濁閉阻 3.72±0.66* 1.50±0.98# 3.83±0.52心腎陰虛 3.72±0.66* 1.76±0.65 1.67±0.47△心血瘀阻 4.63±0.86* 2.40±0.99 3.14±0.19△

4 冠心病患者中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變SYNTAX 積分的關(guān)系

各中醫(yī)證型病人冠脈syntax 積分比較，經(jīng)單因素方差分析，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=23.63，P=0.001）。再經(jīng)均數(shù)間兩兩比較，結(jié)果痰濁閉阻證積分與其他5型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；心血瘀阻組冠狀動(dòng)脈病變syntax 評(píng)分與心腎陰虛證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變SYNYAX 積分的關(guān)系（±s）

表3 中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變SYNYAX 積分的關(guān)系（±s）

證型 例數(shù) Syntax 評(píng)分 F P氣虛血瘀4 12 37.46±17.31氣陰兩虛5 22 27.76±9.76氣滯血瘀2 29 26.38±11.35痰濁閉阻3 32 54.08±12.14心腎陰虛6 23 30.09±12.29心血瘀阻1 32 40.55±12.14 23.630 0.001

討 論

1 冠心病患者中醫(yī)證型的研究意義

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無冠心病病名記載，依據(jù)其癥狀，可將其歸屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇，張仲景在《金匱要略》中以“陽微陰弦”高度概括其基本病機(jī)，即體現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之象，本虛以心氣虛為主，標(biāo)實(shí)不外乎血瘀、氣滯、痰濁。既往的多數(shù)學(xué)者采用冠狀動(dòng)脈病變的Gensini 評(píng)分方法，此評(píng)分所反應(yīng)的冠狀動(dòng)脈病變程度與中醫(yī)證型的相關(guān)性較為局限。本研究所采用的SYNTAX 評(píng)分方法能更加精準(zhǔn)的量化冠脈病變，為中醫(yī)辨證治療冠心病提供可靠依據(jù)。

2 冠心病患者中醫(yī)證型與性別、年齡的相關(guān)性

吸煙和血脂異常是目前公認(rèn)的引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素[8]，既往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病率與性別有關(guān)，男性冠心病患者發(fā)病率遠(yuǎn)高于同齡絕經(jīng)前的女性。本次研究的150 例冠心病患者中，男110 例，女40 例，男遠(yuǎn)多于女，這與男性嗜好吸煙飲酒有著密切關(guān)系。50 歲以后女性冠心病患病率顯著上升。究其原因，女性患病率上升，這與雌激素降低脂蛋白水平，增加NO 等內(nèi)皮舒張因子生成，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制炎性因子，從而延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[9-10]有關(guān)。冠心病以中老年人為多發(fā)人群，隨患者年齡增加，臟腑機(jī)能活動(dòng)逐漸減退，精氣血衰少，氣的推動(dòng)減慢，中醫(yī)證型也表現(xiàn)為由實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化，與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究類似。[11-12]老年人側(cè)重氣陰兩虛，中年人側(cè)重于痰濁、血瘀。[13]研究表明了伏痰與伏瘀之邪在冠心病發(fā)病中的重要作用。究其原因，現(xiàn)代人群喜食肥甘厚味，飲食無常，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，水液運(yùn)化失調(diào)，聚而成飲成痰；心位于上焦，現(xiàn)代人長(zhǎng)期熬夜加之伏案久坐，耗傷心氣，清陽不展，氣機(jī)不暢，無力鼓動(dòng)心血，致使膏脂沉積，進(jìn)而心脈痹阻。

3 冠心病患者中醫(yī)證型與TC、TG、LDL-C 的相關(guān)性

《醫(yī)部全錄》中提到：“薄皮弱肉，則臟真氣虛矣”，體重偏輕人群多氣虛，在老年人中，氣虛體質(zhì)被視為血脂異常的保護(hù)因素。本研究中，氣虛血瘀證的TC水平高于心血瘀阻證、氣滯血瘀證、心腎陰虛證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣虛血瘀患者TC 水平較高，考慮與元?dú)馓摬荒苓_(dá)于血管，血管無氣，停留而成瘀有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻證的TG 水平高于氣虛血瘀證與痰濁閉阻證，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰濁閉阻證的LDL-C 水平高于其余五組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。冠心病國(guó)內(nèi)外病理研究表明，血液中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等水平與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，人體通過一定的機(jī)制保護(hù)血管壁完整光滑，但飲食失調(diào)、情緒失常往往導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，并伴有血小板的黏附與聚集，粥樣斑塊的破裂，血栓的形成，這一系列變化可視為“痰濁、血瘀”范疇。大量樣本研究分析得出，冠心病最常見的三種證型為痰阻心脈證、心血瘀阻證與氣虛血瘀證。心血瘀阻證患者多為冠脈重度病變，其心功能受影響較大[14]，高脂血癥是公認(rèn)的致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，TC、LDL-C 水平影響 CHD 患者中醫(yī)證型分布[15]，周萍[16]在從痰濕論治脂代謝異常可有效降低LDL-C 水平。楊益[17]在研究LDL-C 水平與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系時(shí)指出，痰濕體質(zhì)和血瘀體質(zhì)人群LDL-C水平容易升高，這與本研究的結(jié)果不謀而合。

4 冠心病患者中醫(yī)證型與SYNTAX 評(píng)分的相關(guān)性

本研究采用SYNTAX 評(píng)分分析不同證型間冠脈病變的嚴(yán)重程度，結(jié)果如下：SYNTAX 病變積分由高到低依次為痰濁內(nèi)阻型＞心血瘀阻型＞氣虛血瘀＞心腎陰虛型＞氣陰兩虛＞氣滯血瘀證。評(píng)分中痰濁內(nèi)阻型與心血瘀阻型明顯高于其他證型?？杀砻餮?、痰濁是導(dǎo)致冠脈病變的重要危險(xiǎn)因素?！鞍俨〗杂商底魉睢?，《素問》有云“肥人多痰”[18]，胸痹諸因皆可因“痰”，脾為生痰之源，其人或過食膏粱厚味，濕熱內(nèi)蘊(yùn)成痰；或憂思傷脾，脾失運(yùn)化，水液內(nèi)停，聚而成痰，諸痰上犯心胸，清陽不展，氣機(jī)不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹?！豆沤襻t(yī)鑒》曰：“心痹痛者，素有頑痰死血”，指出心血瘀阻是胸痹的基本病機(jī)，因氣機(jī)不暢或氣血陰陽虧虛，抑或水液代謝失常，致使血行不暢，心脈痹阻不通而成瘀。這一點(diǎn)也與臨床上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血脂異常應(yīng)歸屬于“血瘀”、“痰濁”等范疇相符。卜文玉[19]等研究亦表明老年痰凝血瘀證冠心病患者較非痰凝血瘀證型患者其冠脈病變更為顯著。痰濁、瘀血成為冠心病中醫(yī)證型中的危險(xiǎn)因素[20]。

結(jié) 語

冠心病患者的證型與冠狀動(dòng)脈病變呈現(xiàn)相關(guān)性，男遠(yuǎn)高于女，隨患者年齡增加，冠心病中醫(yī)證型由實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化，痰濁閉阻證患者SYNTAX 評(píng)分高于其他5 型，病變更為復(fù)雜和顯著。一旦冠心病中醫(yī)辨證符合高危證型，應(yīng)勤監(jiān)測(cè)，早干預(yù)，重視健脾化痰與益氣活血法的應(yīng)用[21]，以期延緩發(fā)病，改善預(yù)后。本研究豐富了冠心病的中醫(yī)辨證施治，有利于患者治療決策的制定。