逄冰 倪青

《傷寒雜病論》為張仲景所著,受到歷代醫(yī)學(xué)家的推崇。它開創(chuàng)了辨證論治之先河,并且創(chuàng)造并記載了大量的方劑,其法縝密,組方嚴(yán)謹(jǐn),藥少而精,專而力宏,被后世尊稱為“經(jīng)方”。經(jīng)方的臨床應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)家一直在熱衷探討的話題?！秱摗繁疽鉃獒槍?duì)外感熱病的治療,然而古今疾病譜有所不同,尤其在內(nèi)分泌代謝病的敘述上,列舉的章節(jié)更是少之又少,按條文復(fù)刻臨床應(yīng)用無異于是刻舟求劍。因此,發(fā)揮經(jīng)方的魅力,經(jīng)方新用是必然途徑,那如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)方新用呢?一是要結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提煉張仲景條文列舉的癥狀、指征所概括的證候,或以方測(cè)證,從治法方藥中推測(cè)核心病機(jī),抓準(zhǔn)核心病機(jī);二是要抓特征性的主癥,如“咽中如有炙臠”“虛煩不得眠”等,主癥緩解,則療效初顯;三是參考方劑的現(xiàn)代藥理學(xué)證據(jù),選取切中疾病的方劑來臨床應(yīng)用[1]。

甲狀腺功能減退癥(以下簡(jiǎn)稱“甲減”),是指甲狀腺激素缺乏或生物效應(yīng)不足,以機(jī)體的代謝和多系統(tǒng)功能減退為特征的一組代謝紊亂綜合征。筆者認(rèn)為甲減的核心病機(jī)主要在于先天稟賦不足和后天因素所導(dǎo)致的陽氣虛衰、水飲內(nèi)停,同時(shí)兼以氣滯、痰凝、血瘀為患,病位主要在脾、腎。脾陽虛衰,水谷津液運(yùn)化不及則乏力、便秘、體重增加等;清陽不升則表現(xiàn)為記憶力與反應(yīng)能力減退。腎陽為一身陽氣之根本,腎陽虛衰,則溫煦功能減弱,不能振奮精神,故表現(xiàn)為怕冷、嗜睡、表情淡漠;陽虛鼓動(dòng)無力,故心動(dòng)過緩;腎主水,腎陽虛則水液代謝失調(diào),故見水腫、皮膚干燥等癥。治療須以溫陽健脾利水為法,兼以理氣、化痰利濕、活血化瘀,同時(shí)針對(duì)結(jié)合抓主癥治療[2]?！秱s病論》中雖未提及甲減病名,但對(duì)相關(guān)病機(jī)也有論述,臨床使用其中的方劑治療甲減,獲效確切,現(xiàn)擷取病案與經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 五苓散治療甲減之“水腫”

1.1 病案摘要

患者,女,55歲,2021年5月21日初診?；颊咴\斷甲減、橋本氏甲狀腺炎1年余,現(xiàn)使用左甲狀腺素鈉片75 μg/日口服補(bǔ)充甲狀腺激素,為改善不適癥狀,現(xiàn)就診于我科門診?？滔掳Y:口干口渴,渴不多飲,面部浮腫,手足腫脹,頸部?jī)蓚?cè)憋脹、發(fā)緊感,乏力,困倦,胃納可,眠欠安,多夢(mèng),大便成形,日1次,小便調(diào)。舌淡,邊有齒痕,苔白略膩,脈細(xì)滑。2021年5月18日查甲功:促甲狀腺激素(thyroid-stimulatinghormone,TSH)4.56 mIU/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine-3,FT3)3.72 pg/mL,游離四碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine-4,FT4)1.02 ng/dL;甲狀腺超聲:甲狀腺?gòu)浡圆∽儭Ｎ麽t(yī)診斷:甲狀腺功能減退癥,自身免疫性甲狀腺炎(橋本氏病);中醫(yī)診斷:癭類病(脾腎陽虛,水濕內(nèi)蘊(yùn));治法:溫陽利水,健脾化濕;處方:豬苓20 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、桂枝15 g、炒白術(shù)15 g、漢防己6 g、車前子30 g、白茅根30 g、蒲公英15 g、生黃芪30 g、當(dāng)歸6 g,14劑,水煎服,日1劑,早晚服用。左甲狀腺素鈉片劑量調(diào)整為75 μg、100 μg交替服用。

2021年6月7日二診:服上方14劑,口干、面部浮腫、手足腫脹好轉(zhuǎn),頸兩側(cè)憋脹、發(fā)緊感好轉(zhuǎn),乏力、困倦,納可,眠差,多夢(mèng),大便日1～2次,小便調(diào)。舌淡,邊有齒痕,苔白略膩,脈細(xì)滑。上方去車前子、蒲公英,加神曲15 g、生麥芽10 g,14劑。

2021年6月25日三診:服上方14劑后諸癥改善,頸兩側(cè)憋脹減輕,睡眠好轉(zhuǎn),納可,二便調(diào),舌淡,邊有齒痕,苔薄白,脈弦細(xì)。上方去白茅根、生麥芽,改漢防己劑量為10 g,加雞血藤30 g、桑枝30 g,繼服14劑。

1.2 討論

1.2.1 辨治思路 《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”《類經(jīng)附翼·大寶論》曰:“天之大寶,只此一丸紅日;人之大寶,只此一息真陽?！标枤饩哂袦仂銠C(jī)體、調(diào)節(jié)代謝等作用。甲狀腺激素在人體中所發(fā)揮的作用與陽氣的特點(diǎn)有許多相似之處,如促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育、增加組織產(chǎn)熱量和耗氧量、增加交感神經(jīng)的興奮性等[3]。有研究指出,陽虛的本質(zhì)主要是下丘腦—垂體—靶腺(包括腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺)軸有改變,而這正與甲減的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制相對(duì)應(yīng),從而證實(shí)了甲減的本質(zhì)是陽虛[4]。因此,甲減患者病機(jī)多以陽氣不足,甚至陽氣虛衰為主,進(jìn)一步導(dǎo)致水濕內(nèi)停(透明質(zhì)酸、黏蛋白和黏多糖在組織和皮膚的堆積)。治療以溫陽健脾利水為法,可在抓主癥基礎(chǔ)上活用經(jīng)方。

本案患者年逾五十,罹患甲減,以“面部浮腫、手足腫脹,口干口渴,不喜飲”為主癥?！吨T病源候論》言:“夫水腫病者,多由榮衛(wèi)痞澀,腎脾虛弱故也”,即水腫的發(fā)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。甲減水腫病情隱匿,遷延不愈,臨床辨證以脾腎陽虛和腎陽虛為主,還以氣滯血瘀、氣滯痰凝等兼證,故診治時(shí)應(yīng)注意分清主次、兼顧標(biāo)本。本案甲減患者所發(fā)之水腫,其本質(zhì)為脾、腎二臟陽氣虛衰、氣化不利所導(dǎo)致的水液代謝障礙。脾腎陽虛,津液失布,故見口干口渴、渴不多飲;泛溢四肢肌表,故見面部浮腫、手足腫脹;脾虛則津液運(yùn)化不及,聚而生痰,痰凝、氣滯交阻于頸前,形成頸部?jī)蓚?cè)憋脹、發(fā)緊感;脾主四肢肌肉,故脾虛易感乏力;清陽不升,則生困倦;陽氣虛衰,陽不入陰,陰不潛陽,則見眠欠安、多夢(mèng)?！督饏T要略》所言:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！奔诇p在治療上應(yīng)以溫陽扶正為主,從脾、腎入手。陽氣振奮,運(yùn)化有權(quán),才能消散水氣。故治療以五苓散為主方,加味防己,以行溫陽利水、健脾化濕之力。

1.2.2 方藥分析 五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝組成,具有利水滲濕、溫陽化氣的作用。其中茯苓、豬苓、澤瀉三藥利水而通水道,也有通陽作用;白術(shù)健運(yùn)脾胃以制水,桂枝通陽化氣。諸藥合用,恢復(fù)三焦氣化而通調(diào)水道之功,可用之除一身之水飲(濕)。臨床研究和現(xiàn)代藥理學(xué)證據(jù)表明,溫陽益氣、健脾補(bǔ)腎藥物對(duì)脾腎陽虛型甲減患者可以顯著改善臨床癥狀及甲狀腺激素水平,調(diào)整機(jī)體免疫功能[5]。其機(jī)理可能與促進(jìn)甲狀腺合成和分泌甲狀腺素、提高基礎(chǔ)代謝率、增加甲狀腺對(duì)TSH的反應(yīng)敏感性、調(diào)節(jié)免疫機(jī)能、提高靶細(xì)胞對(duì)甲狀腺素的生物效應(yīng)有關(guān)。在此基礎(chǔ)上合用防己、車前子、白茅根利尿消腫,蒲公英解毒消腫散結(jié),用以治療頸部憋脹與發(fā)緊,黃芪、當(dāng)歸合用加強(qiáng)益氣扶正補(bǔ)虛。二、三診時(shí),諸癥好轉(zhuǎn),為防止利水太過而傷陰,故減車前子、白茅根、蒲公英,減輕防己劑量?？v觀本案,陽氣虛衰、水液代謝障礙的病機(jī)可作為五苓散臨床拓展應(yīng)用的依據(jù)。

2 半夏厚樸湯治療甲減之“咽中有異物感”

2.1 病案摘要

患者,女,57歲,2022年1月8日初診。主訴:間斷咽中異物感3年,伴頸脹3月?；颊?019年無明顯誘因自覺咽中有異物感,予以夏枯草膠囊及中藥湯劑治療,服藥后患者癥狀緩解。3月前患者無明顯誘因自覺頸脹加重,現(xiàn)就診于我院門診?？滔掳Y:間斷咽中異物感,頸脹,喑啞,乏力、困倦,偶有頭脹、頭部昏曚,偶有胸悶氣短,納可,眠差,易醒,大便質(zhì)稀溏,日一行,小便調(diào),夜尿1次。舌體胖大,舌淡,苔白,脈弦滑。輔助檢查:TSH 9.7326 mIU/L,FT3 2.86 pg/mL,FT4 0.83 ng/dL,總?cè)饧谞钕僭彼?.08 ng/mL,血清總甲狀腺素6.75 nmol/L,甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin,anti-TG)97.24 IU/mL,甲狀腺抗過氧化物酶抗體(anti-thyroid peroxidase,anti-TPO)351.0 IU/mL,促甲狀腺素受體抗體1.15 IU/mL。甲狀腺超聲:甲狀腺?gòu)浡圆∽?甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)(TI-RADS 2～3級(jí)),右葉大者0.9 cm×0.6 cm,左側(cè)大者2.4 cm×1.4 cm。西醫(yī)診斷:亞臨床甲狀腺功能減退,自身免疫性甲狀腺炎,甲狀腺結(jié)節(jié);中醫(yī)診斷:癭類病(痰氣互阻證);中醫(yī)治法:行氣散結(jié),降逆化痰;方藥:法半夏9 g、厚樸15 g、茯苓20 g、蘇子15 g、蘇葉6 g、蒼術(shù)15 g、生薏苡仁30 g、夜交藤30 g、僵蠶30 g、忍冬藤30 g、浙貝母30 g、訶子肉15 g, 14劑,水煎服,日1劑,早晚服用。加予口服左甲狀腺素鈉片25 μg/日,硒酵母片2片/日。

2022年1月22日二診:服上方14劑,咽部異物感好轉(zhuǎn),聲音嘶啞,偶有咽痛,怕熱好轉(zhuǎn),乏力,偶有心悸,納眠可,大便日一行,小便調(diào),舌脈同前。上方加桔梗15 g、生甘草15 g,14劑。左甲狀腺素鈉片改為隔日,25 μg/日,口服。

2022年3月3日三診:服上方14劑,咽中異物感消失,無喑啞及咽痛,未再發(fā)心悸,納眠可,二便調(diào),舌脈同前。調(diào)整處方如下:生黃芪30 g、當(dāng)歸6 g、雞血藤30 g、桂枝10 g、白芍15 g、生姜10 g、大棗15 g、炙甘草15 g,14劑。左甲狀腺素鈉片暫停。

2.2 討論

2.2.1 辨治思路 甲減患者的核心病機(jī)除陽氣虛衰外,同時(shí)兼以氣滯、痰凝、血瘀為患。本例患者以“咽中有異物感”為主癥?！妒?jì)總錄》所論:“憂、勞、氣(癭)則本于七情,情之所至,氣則隨之,或上不下,或結(jié)而不散是也?！薄锻饪普凇ぐ`瘤論》認(rèn)為:“夫人生癭瘤之癥……乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！北纠颊哳净技谞钕俳Y(jié)節(jié)、腎上腺腺瘤,根據(jù)體質(zhì)及證候?qū)W調(diào)查顯示,甲狀腺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)類型以氣郁質(zhì)為主,證型以氣滯痰凝證最為多見(31%)[6-7]。本例患者長(zhǎng)期情志郁結(jié),肝郁乘脾,使脾失健運(yùn),津液輸布失調(diào),津聚成痰,痰氣搏結(jié)于頸前,則形成甲狀腺結(jié)節(jié)。肝郁不達(dá),而致氣機(jī)郁閉,不能發(fā)音者,則成喑啞;氣機(jī)阻滯,故胸悶氣短、頭脹、頭部昏曚,氣郁化火,則有烘熱感,上擾心神,則出現(xiàn)眠差、易醒;肝旺克脾,會(huì)導(dǎo)致脾氣虛弱,故感乏力、困倦,出現(xiàn)大便稀溏。舌體胖大,舌淡,苔白,脈弦滑,亦為氣郁痰結(jié)之證。筆者臨床治療甲減合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者,且以“咽中有異物感”為主癥的患者,采用半夏厚樸湯對(duì)“癥”治療。

2.2.2 方藥分析 《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之?！鼻濉び仍跊堋督饏T要略心典》云:“此凝疾結(jié)氣,阻塞咽嗌之間,《千金》所謂咽中帖帖,如有炙肉,吞不下、吐不出是也。半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié),苦以降逆;茯苓佐半夏利痰氣;紫蘇芳香,入肺以宣其氣也?！惫阍繹8]的研究顯示,半夏厚樸湯能夠增強(qiáng)吞咽神經(jīng)的反射能力,改善吞咽功能,改善聲音嘶啞及咽部異物感。方中蘇葉和蘇子同用,有一宣一降之功,既可除其“無形之痰”,亦可治其喑啞[9]。蒼術(shù)與生薏苡仁配伍,加強(qiáng)健運(yùn)脾氣除濕之功,意在調(diào)理中焦,以消生痰之源。二診時(shí),患者訴咽中異物感、喑啞均有好轉(zhuǎn),偶有咽痛,故處方中合用桔梗湯。桔梗湯出自《傷寒論》,主治咽喉痛,由桔梗和甘草兩味藥組成,故合用之以利咽止痛。三診時(shí),患者諸癥好轉(zhuǎn),甲功亦恢復(fù)正常。當(dāng)緩則治其本,顧護(hù)自身正氣,故以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣養(yǎng)血之方藥調(diào)理,培補(bǔ)其正氣?？v觀本案,應(yīng)用半夏厚樸湯主要著眼于“咽中異物感、頸部脹悶、胸悶氣短、甲狀腺結(jié)節(jié)”等痰氣互阻之象,情志郁結(jié)是重要病因所在,痰凝氣滯是其重要病機(jī)。臨床上,如果甲狀腺超聲顯示有甲狀腺?gòu)浡圆∽兓虬橛屑谞钕俳Y(jié)節(jié)者皆可用之。

3 四逆散治療甲減之“脹滿”

3.1 病案摘要

患者,女,40歲,2022年1月21日初診?？滔掳Y:口干、口苦,乏力,脫發(fā),咳嗽,脘腹脹滿,矢氣頻,噯氣,眠差,多夢(mèng)易醒,大便干,2日一行,尿頻。舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。末次月經(jīng)2022年1月20日,行經(jīng)第二天,量偏少,色暗,有血塊,無痛經(jīng),經(jīng)前伴有乳房脹痛、腰酸等癥。輔助檢查:TSH 5.47mIU/L,FT3 3.87 pg/mL,FT4 1.93 ng/dL,anti-TG 263.66 IU/mL,anti-TPO 223.9 IU/mL。目前左甲狀腺素鈉片50 μg、75 μg交替服用。西醫(yī)診斷:甲狀腺功能減退,自身免疫性甲狀腺炎;中醫(yī)診斷:癭類病(肝脾郁滯證);中醫(yī)治法:疏肝理脾,調(diào)暢氣機(jī);方藥:柴胡24 g、炒枳殼10 g、白芍30 g、炙甘草15 g、制香附15 g、郁金15 g、玫瑰花30 g、冬瓜皮15 g、冬瓜仁15 g、魚腥草20 g、遠(yuǎn)志6 g、雞血藤30 g, 14劑,水煎服,日1劑,早晚服用。

2022年2月25日二診:服上方14劑,脘腹脹滿減輕,咳嗽已愈,眼瞼及足踝水腫減輕,乏力減輕,脫發(fā),口干,口苦,眠欠安,多夢(mèng)易醒,大便日一行,質(zhì)稀溏,小便調(diào)。舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。末次月經(jīng)2022年2月15日,量可,色暗,有血塊,否認(rèn)痛經(jīng),經(jīng)前右側(cè)乳房脹痛。調(diào)整方藥如下:柴胡15 g、炒枳殼10 g、白芍15 g、陳皮10 g、制香附15 g、郁金10 g、漢防己10 g、金錢草15 g、白茅根15 g、遠(yuǎn)志6 g、夜交藤15 g, 繼服14劑。

3.2 討論

3.2.1 辨治思路 患者以脘腹脹滿、矢氣頻、噯氣為主癥,伴有經(jīng)前伴有乳房脹痛等癥。這些癥狀并非甲減的主癥,但與七情不舒的病因所導(dǎo)致的氣機(jī)失調(diào)密切相關(guān)?！稘?jì)生方·癭瘤論治》載:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度……調(diào)攝失宜,氣凝血滯為癭為瘤?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·癭瘤候》云:“治癭瘤以削堅(jiān)開郁行氣為本。”《靈樞·經(jīng)脈》云:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系?！奔谞钕僭诟谓?jīng)的循行線上。流行病學(xué)研究表明,甲減患者往往存在不同程度的情緒障礙,多表現(xiàn)為抑郁、焦慮或易激惹癥狀[10]。氣機(jī)失調(diào)是癭類病發(fā)生的病理基礎(chǔ),肝郁氣滯,氣滯則津液不布,凝聚成痰,痰氣搏結(jié)日久,氣不行血?jiǎng)t致血瘀,痰瘀互結(jié)于頸前則導(dǎo)致本病的發(fā)生。

患者為中年女性,平素工作與生活壓力較大,情志失調(diào),肝氣郁結(jié)日久,失于疏泄,肝氣橫逆犯胃,胃失和降,則生噯氣;肝脾不調(diào),脾失健運(yùn),谷食不化,出現(xiàn)脘腹脹滿、矢氣頻、乏力等;肝失疏泄,胃腸氣機(jī)郁滯,脾運(yùn)不足,胃腸動(dòng)力減慢,故出現(xiàn)便干等癥;肝氣郁滯,其氣升發(fā)調(diào)達(dá)不足,故影響肺氣清肅下降,導(dǎo)致咳嗽;肝郁而化火,故口干、口苦,挾濕邪則出現(xiàn)頭面出油、下頜痤瘡,上擾心神則眠差,多夢(mèng)易醒;氣滯日久,則血行瘀阻,血不利則為水,故足踝及眼瞼水腫、尿頻;月經(jīng)量少,色暗,有血塊,經(jīng)前伴有乳房脹痛,亦為氣滯血瘀之象。

3.2.2 方藥分析 四逆散原方主治少陰四逆,即四肢厥冷,此厥冷古今注家多強(qiáng)調(diào)陽郁而厥,如李培生《傷寒附翼箋正》云:“此是肝失條達(dá),氣機(jī)郁滯,致使陰陽氣不相順接而為厥。此種厥證,既與厥冷下利之寒厥不同,亦與‘厥應(yīng)下之’之熱厥有所區(qū)別,病因肝郁氣滯致厥?！薄堆C論·四逆散》曰:“此方(四逆散)與小柴胡轉(zhuǎn)輸外達(dá)相似,又疏平肝氣,和降胃氣之通劑,借用處尤多。”汪苓友說:“上方雖云治少陰,實(shí)陽明少陽藥也?！苯t(yī)家根據(jù)該方配伍組成,延伸方義,加減變通,用于乳腺小葉增生、胃脘痛、便秘、甲狀腺結(jié)節(jié)、呃逆、腸易激綜合征、更年期綜合征等多種疾病治療[11-12]。

本例首診時(shí)以四逆散為主方以疏肝理氣、調(diào)達(dá)脾胃氣機(jī),酌加制香附、郁金、玫瑰花等助柴胡疏肝理氣,活血化瘀;冬瓜皮、冬瓜仁同用利水消腫;遠(yuǎn)志、雞血藤養(yǎng)血安神,魚腥草以清熱化痰止咳。故凡是肝胃(脾)氣滯者,皆可靈活運(yùn)用,加減化裁。二診時(shí),患者訴咳嗽已愈,脘腹脹滿、眼瞼及足踝水腫、乏力減輕,療效初現(xiàn),故守方繼進(jìn)。針對(duì)患者口有異味,頭面出油,加味清利濕熱之藥,繼觀療效。