申倩 李奕 張傳龍 潘雪 龐博 花寶金

卵巢癌是一種女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤,由于早期癥狀不明顯,晚期治療效果不佳等原因?qū)е侣殉舶┎∷缆示計(jì)D科腫瘤首位,5年生存率約為46%[1]。中醫(yī)古籍中未見有“卵巢癌”的描述,根據(jù)其臨床表現(xiàn)大致歸屬于“積聚、癥瘕、腸蕈、鼓脹”等范疇[2]。中醫(yī)認(rèn)為“女子以肝為先天”,肝主藏血疏泄,是調(diào)節(jié)女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的樞紐。《醫(yī)學(xué)發(fā)明》云:“血者,皆肝之所主,惡血必歸于肝,不問何經(jīng)之傷,必留脅下,蓋主血故也。”肝血瘀滯可導(dǎo)致全身氣血蹇澀,而發(fā)為積聚。自古以來,許多醫(yī)家認(rèn)為瘀血凝滯是卵巢癌的基本病機(jī),氣滯血瘀為其常見證候[3]。本文以“肝血溫暖而性升發(fā)”為切入點(diǎn),肝血瘀滯為核心,探討卵巢癌的病機(jī)和分期論治。

1 “肝血溫暖而性升發(fā)”的理論闡述

1.1 腎陽借土而溫木,乙木隨土而生發(fā),故“肝血溫暖而性升發(fā)”

“肝血溫暖而性升發(fā)”源自黃元御的《四圣心源·氣血原本》:“子半陽生,陽生則升,三陽左升,則為肝木。肝木即腎水之溫升者也,故肝血溫暖而性生發(fā)”,闡述了肝血的產(chǎn)生和特性。李中梓在《醫(yī)宗必讀》言:“腎藏精,肝藏血,精聚為髓,精髓化生為血?！薄稄埵厢t(yī)通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血?！苯匝砸夜锿?肝血稟賦于腎精所化生,腎精足則肝血充而氣暢,疏泄條達(dá)的觀點(diǎn)。《程杏軒醫(yī)案輯錄》云:“木雖生于水,然江河湖海無土之處,則無木生。是故樹木之枝葉萎悴,必由土氣之衰,一培其土,則根本堅(jiān)固,津液上升,布達(dá)周流,木欣欣向榮矣?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋?！笨梢?脾運(yùn)化水谷精微,主升清,脾氣健旺,生血有源,肝才能有血可藏。中土為軸,和濟(jì)水火,升降金木,升極而降,降已則升,一氣周流[4]。厥陰風(fēng)木,生于腎水而長(zhǎng)于脾土,腎陽借土而溫木,乙木隨土而生發(fā),故“肝血溫暖而性升發(fā)”。

1.2 “肝血溫暖而性升發(fā)”與婦科疾病密切相關(guān)

葉天士的《臨證指南醫(yī)案》言:“女子以血為本,以肝為先天。”生理情況下,女子的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均賴于肝的藏血和疏泄功能。此外,女性生殖生理活動(dòng)還賴于沖任二脈直接參與,沖任二脈的盛通,不僅需要腎之溫煦,脾之長(zhǎng)養(yǎng),還有賴于肝之調(diào)和,肝與沖脈的關(guān)系密切?！鹅`樞·五音五味》:“今婦人之生,有余于氣,不足于血?！迸右匝獮轶w,以氣為用,肝血運(yùn)行暢達(dá),氣血調(diào)和則體健。相反,木陷血瘀則可導(dǎo)致帶下病、月經(jīng)病、妊娠病、不孕癥等一系列的婦科疾病[5]?！端氖バ脑础D人解》中記載:“經(jīng)水結(jié)瘀紫黑,血室寒冱而凝澀也……此以土濕水寒,木氣郁塞之故?！?/p>

2 “肝血溫暖而性升發(fā)”與卵巢癌的關(guān)系

對(duì)于卵巢癌的病因病機(jī),歷代醫(yī)家有不同的看法?！鹅`樞·水脹》中記載:“腸覃何如?……寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,固有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,癟肉乃生”,認(rèn)為卵巢癌是寒邪侵襲,瘀阻沖任所致。張仲景在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》言:“婦人宿有癥病,經(jīng)斷未及三月,而得漏下不止,胎動(dòng)在臍上者,為癥痼害”,認(rèn)為病在于血。《女科經(jīng)綸·瘕癖證》曰:“痞一二,曰血曰食,而不及痰飲,何也?蓋痞氣之中,未嘗無飲。而血食之內(nèi),未嘗無痰,則痰食血,未有不因氣病而后形病”,認(rèn)為應(yīng)責(zé)之于痰濁?，F(xiàn)如今,周仲瑛教授提出“癌毒理論”,認(rèn)為卵巢癌是由于機(jī)體正氣不足,癌毒侵襲或內(nèi)生癌毒滋生,導(dǎo)致痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積而成,而病理產(chǎn)物又會(huì)進(jìn)一步損傷人體正氣,導(dǎo)致腫瘤進(jìn)一步發(fā)展[6]。王秀霞教授[7]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為“腎陽虛衰,血瘀于胞”是卵巢癌的主要病因病機(jī)。樸炳奎教授[8]認(rèn)為卵巢癌是由于肝失疏泄,脾失健運(yùn),腎失溫煦氣化使得瘀、毒、痰互結(jié)所致。王瑞平教授認(rèn)為卵巢癌由于腎陰虧虛,肝失疏泄,脾失健運(yùn),使有形之邪阻于沖任督帶,結(jié)聚胞宮而成[9]。

綜上所述,卵巢癌的發(fā)生是由于機(jī)體正氣不足,坎陽虛虧,使肝血不溫,加之脾土滯陷,使肝氣不升,結(jié)果導(dǎo)致血脈瘀滯于胞宮而發(fā)為癥瘕,而血瘀日久正氣愈虧又可加速癥瘕的傳變。可見,“肝血溫暖而性升發(fā)”是胞宮正常生理功能的基礎(chǔ)也是胞宮病變的原因,該理論與卵巢癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2.1 坎陽虛虧,肝血不溫則遏陷

肝腎同隸奇經(jīng),沖任督三脈均起胞中,胞胎為肝腎所主,故有“八脈隸于肝腎”之說?？矠樗?腎主水,坎陽即為腎陽,為命門之火,一身陽氣之本,與胞宮關(guān)系密切。腎陽游走于臟腑經(jīng)絡(luò)之間,溫養(yǎng)全身,維持機(jī)體的正常功能。腎陽虛虧則臟腑失去溫煦,一方面,可以直接寒傷胞宮。另一方面,還可根據(jù)經(jīng)脈絡(luò)屬和五行生克首傷于肝,水寒則木不得溫,血寒則凝,血液瘀滯,導(dǎo)致卵巢癌的發(fā)生。目前關(guān)于卵巢癌的發(fā)病原因尚不明確,主要與持續(xù)排卵、遺傳性乳腺癌基因突變以及年齡等因素相關(guān)[10]。從中醫(yī)角度來看,持續(xù)排卵易可導(dǎo)致腎陽損耗而發(fā)病[11]。腎為先天之本,遺傳性乳腺癌基因突變亦可能是先天腎陽不足而引起。《素問玄機(jī)原病式》將腎陽解釋為“興衰之道”,認(rèn)為腎陽是生命生長(zhǎng)衰老的關(guān)鍵[12]。隨著年齡的增長(zhǎng),女性易在腎陽虛虧和肝血瘀滯雙重作用下導(dǎo)致“年老多瘀”的狀態(tài),增加患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。這同時(shí)也解釋了50歲以上絕經(jīng)女性是上皮性卵巢癌好發(fā)人群的原因。

2.2 中氣堙郁,肝血不升則凝瘀

脾土居于中焦,為后天之本,宜升則健,運(yùn)化水谷精微布散全身。“木賴土以培之”,脾主生血統(tǒng)血,肝主藏血,脾氣上行則肝氣自隨之上升,脾的運(yùn)化和升降功能正常,使肝有所藏,肝血充足,疏泄正常,氣機(jī)調(diào)暢,氣血運(yùn)行無阻。《靈樞·決氣》云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,此言脾為肝藏血之源?！毒霸廊珪ぱC》中記載:“憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣虛不行,余血未凈,則留滯而漸成癥?！薄痘罘C(jī)要》曰:“壯人無積,虛人則有之,脾胃怯弱,氣血兩衰,四時(shí)有感,皆能成積”,可見脾氣虛,升清不成而血瘀為癥?！吨苌鼾S遺書》云:“夫燥則脾健而消散,濕則脾困而積聚,血不流而滯”,說明脾濕日久也可形成癥瘕。黃元御言:“己土不升責(zé)之于濕盛?！碧幹魃?己土升則癸水和乙木升,使肝血得溫得升。濕濁困脾,運(yùn)化不利,中焦斡旋失司,一方面使化血無源,肝無血藏;另一方面,肝血不得升則瘀,血瘀日久亦可使脾氣虛餒,濕聚成痰,痰瘀互結(jié),形成惡性循環(huán),而日久成癥?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),免疫逃逸是卵巢癌發(fā)生的重要環(huán)節(jié),脾虛能加重卵巢癌免疫抑制,導(dǎo)致腫瘤逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊,使卵巢癌得以發(fā)生、侵襲和轉(zhuǎn)移[13-14]。

2.3 木氣郁塞,氣血滯澀則傳變

前文提及腎陽虛虧,濕濁困脾,脾氣不足導(dǎo)致肝血不溫不升而瘀是導(dǎo)致卵巢癌發(fā)生的關(guān)鍵。肝血瘀滯日久,瘀而成毒,脾腎愈發(fā)虧虛,是卵巢癌轉(zhuǎn)移的前提?！鹅`樞·百病始生篇》曰:“留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間。留著于脈,稽留而不去,息而成積?！边@是對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移最早的認(rèn)識(shí)。唐容川在《血證論》中言:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,則結(jié)為瘕……宜以散氣為解血之法……氣散則血隨而散,自不至于結(jié)聚矣。至其既散之后,則又恐其復(fù)聚,宜以調(diào)血為和氣之法。此時(shí)瘕氣既散,處于血分之中,但一調(diào)血,則氣自和?！币虼?卵巢癌的轉(zhuǎn)移亦主要責(zé)之于血瘀[15]。此外,結(jié)合腫瘤轉(zhuǎn)移的過程,血瘀日久,離經(jīng)澀脈,聚而為栓,胞宮通過沖、任、督、帶脈與經(jīng)絡(luò)相連,癌栓可隨四脈氣血運(yùn)行到身體各處[16-17]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),血瘀證可以通過以下種方式促進(jìn)卵巢癌的轉(zhuǎn)移:(1)血瘀引起的缺氧環(huán)境會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子分泌過多,促進(jìn)血管的形成;(2)血瘀導(dǎo)致炎性因子分泌增多,血管通透性增強(qiáng);(3)血瘀導(dǎo)致血流異常,呈現(xiàn)高凝狀態(tài)使纖維蛋白生成增加,促進(jìn)癌栓的轉(zhuǎn)移和定植[18-21]。

3 “肝血溫暖而性升發(fā)”分期論治卵巢癌

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》言:“形虛病盛先扶正,形證俱實(shí)去病急。大積大聚衰其半,須知養(yǎng)正積自除?！币虼?卵巢癌的治療應(yīng)根據(jù)患者的“虛實(shí)”來調(diào)整治療方案,這體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的個(gè)體化治療特點(diǎn)。根據(jù)“肝血溫暖而性升發(fā)”的特點(diǎn),結(jié)合卵巢癌肝血瘀滯的基本病機(jī),在卵巢癌的早期屬正氣不足,邪實(shí)形成階段,應(yīng)當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為主,兼以祛濕健脾,防止肝血陷而凝瘀。卵巢癌已經(jīng)形成,當(dāng)以活血化瘀為主,兼清肝郁血瘀所發(fā)之熱,以防傳變。卵巢癌侵襲、轉(zhuǎn)移階段多是正虛邪實(shí),須以扶正為要。此外,在持續(xù)的肝血凝滯病理狀態(tài)以及疾病和年齡的影響下,患者易于怫郁,氣行則血行,疏達(dá)肝氣會(huì)使卵巢癌的治療事半功倍。

3.1 癥瘕初成:培補(bǔ)元陽,逐濕運(yùn)脾

腎陽能推動(dòng)機(jī)體的新陳代謝,調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽?！端氖バ脑础ぱ觥?“蓋血中溫氣,化火之本,而溫氣之原,則根于坎中之陽?！笨梢?腎陽不足,肝寒凝滯,肝血失于溫煦,可致血瘀滯于胞宮而為癥瘕。因此在卵巢癌初期,應(yīng)以溫腎為要。這在臨床上也多有印證,王秀霞教授團(tuán)隊(duì)在活血化瘀的理沖丸和理沖生髓飲中加淫羊藿、鹿茸、海馬、紅參等來溫腎陽,益精血,提高機(jī)體的免疫能力,并通過臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了有效性[5,22]。茅菲等[23]臨床研究發(fā)現(xiàn),扶陽益腎方(內(nèi)有制附子)能夠提高卵巢癌患者的免疫力,降低化療藥物耐藥性和腫瘤標(biāo)志物的水平。蔣士卿教授自擬溫腎消癥方(內(nèi)有淫羊藿)補(bǔ)腎陽以治本來治療卵巢癌[24]。

《四圣心源·氣血原本》曰:“肝藏血,肺藏氣,而氣原于胃,血本于脾”,“脾土左旋,生發(fā)之令暢,故溫暖而生乙木”。濕濁困脾,脾失健運(yùn),木不升發(fā),則血而瘀滯。因此,卵巢癌治療過程中還應(yīng)逐濕運(yùn)脾。王瑞平教授治療卵巢癌時(shí)非常重視脾虛的治療,認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)補(bǔ)結(jié)合,以黃芪、黨參健脾,白術(shù)、山藥補(bǔ)脾,豬苓、茯苓化濕[7]。樸炳奎教授善用補(bǔ)中益氣湯以“和脾”,在治療卵巢癌時(shí)常用黃芪、白術(shù)、太子參、山藥、茯苓等補(bǔ)脾氣、助脾陽、滋脾陰、利脾濕[25]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),溫腎陽和健脾濕可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,因此在疾病早期培補(bǔ)元陽,逐濕運(yùn)脾可以及時(shí)截?cái)嗖?shì),阻止卵巢癌的發(fā)生和發(fā)展[26-27]。綜上所述,在卵巢癌早期應(yīng)以培補(bǔ)元陽,逐濕運(yùn)脾為要。

3.2 癥瘕已成:活血化瘀,清熱解毒

肝血瘀滯,胞宮血液凝瘀,癥瘕已成,以活血化瘀為主,抑制卵巢癌增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。在臨床上,?；钛龇ㄖ委熉殉舶?。沈敏鶴教授主張采用血水互治化瘀,臨床上用桂枝茯苓丸加減[28]。閆珺[29]從實(shí)驗(yàn)角度驗(yàn)證了加味桂枝茯苓丸抑制人卵巢癌細(xì)胞CAOV-3的增殖,促進(jìn)細(xì)胞凋亡,同時(shí)能抑制腫瘤血管的形成。李成斐等[30]臨床研究發(fā)現(xiàn)益氣活血方(內(nèi)有莪術(shù)、三棱)聯(lián)合化療能夠改善卵巢癌患者的臨床癥狀,調(diào)節(jié)免疫水平。此外,活血化瘀法還能有效抑制卵巢癌的轉(zhuǎn)移,但需要結(jié)合病證和疾病階段,斟酌藥量和性味來使用,尤其應(yīng)謹(jǐn)慎使用破血消癥藥[31]。

肝血瘀滯日久,郁而化火,熱極成毒,因此在活血化瘀之余還應(yīng)清熱解毒。孫桂芝教授[32]常用當(dāng)歸貝母苦參丸來清熱解毒藥物,控制卵巢癌手術(shù)或放化療后周圍組織炎癥和其他感染。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),清熱解毒藥物桑白皮、黃芩、川貝母及土茯苓可以通過NF-κB抑制卵巢癌的增殖、侵襲能力,誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,提高對(duì)化療藥物的敏感性來抗腫瘤[33]。

3.3 癥瘕傳變:扶正培本,暢達(dá)肝氣

《醫(yī)宗必讀》指出:“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之?！痹缙谡龤獠蛔?無力抗邪,臟腑功能紊亂,病理產(chǎn)物蓄積,導(dǎo)致癥瘕形成。隨著疾病進(jìn)展,在有形實(shí)邪、手術(shù)以及放化療后,正氣愈發(fā)不足,導(dǎo)致癥瘕傳變。根據(jù)女性的生理特性,中醫(yī)認(rèn)為“女子多郁”。卵巢癌多發(fā)于更年期的女性,患癌后生活壓力等都會(huì)導(dǎo)致患者肝氣郁結(jié)。此外,肝氣郁結(jié)與肝血瘀滯互為因果,形成惡性循環(huán)加重病情。因此,扶正培本,暢達(dá)肝氣,既是卵巢癌轉(zhuǎn)移階段的治療大法亦是貫穿卵巢癌診療始終的思想。

臨床上扶正多用人參、黃芪、靈芝、枸杞、阿膠等藥物。諸一鳴等[34]研究表明參芪扶正注射液聯(lián)合化療能提高患者免疫能力,降低血清腫瘤標(biāo)志物的水平。張靜等[35]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),扶正生髓湯聯(lián)合化療能改善化療引起的免疫抑制,降低不良反應(yīng)。田璐[36]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),扶正抗癌湯能夠通過干擾上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化來抑制人卵巢癌HO-8910PM細(xì)胞轉(zhuǎn)移和侵襲。臨床應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際癥狀來選擇合適的扶正藥物。此外,恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)及功能鍛煉亦可扶正,增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體的抗病能力和自然修復(fù)能力。

氣行則血行,氣滯則血滯。臨床上,卵巢癌的患者通常有情志抑郁,胸脅或少腹脹滿竄痛,善太息等表現(xiàn)。明李梴《醫(yī)學(xué)入門·婦人門》云:“蓋婦人凡事不得專行……女病皆因氣血郁結(jié),所以古方多用香附、砂仁、木香、檳榔、青皮、枳殼者,行氣故也?！惫逝R床在卵巢癌的方劑中常使用柴胡疏肝散、逍遙散等加減以疏肝理氣,調(diào)暢情志,改善病情。

3 小結(jié)

卵巢癌作為死亡率最高的婦科惡性腫瘤,極大的傷害了女性的身體和心理健康?！芭右匝獮楸?以肝為先天”的思想在如今仍貫穿于婦科疾病的治療中。依據(jù)《四圣心源》所提出的“肝血溫暖而性升發(fā)”生理特點(diǎn),根據(jù)肝與脾腎的密切關(guān)系,提出坎陽虧虛和中氣堙郁是卵巢癌發(fā)病的基礎(chǔ),肝血瘀滯是卵巢癌發(fā)生和傳變的關(guān)鍵?；诖?提出了卵巢癌初成時(shí)應(yīng)培補(bǔ)元陽,逐濕運(yùn)脾;卵巢癌已成時(shí)活血化瘀,清熱解毒,并將扶正培本,暢達(dá)肝氣貫穿始終的分期治療方法。在未明確卵巢癌的病因和未尋找到卵巢癌的根治方法情況下,中醫(yī)藥能夠大大提高卵巢癌患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量。期待未來能有更多的學(xué)者基于中醫(yī)理論從分子生物學(xué)的角度更加深入解讀中醫(yī)藥治療卵巢癌的機(jī)制。