殳儆

身為一個感染科醫(yī)生，我一向喜歡看動畫片《名偵探柯南》，我日常的工作和柯南也有相似之處。抓住一個一個線索，排除一個一個可能。所有的推理都需要經(jīng)歷時間的考驗，最后診斷塵埃落定的時候，那種大功告成的愉悅還伴隨著病人痊愈的成就感，暢快淋漓！那就是我喜歡感染科的理由。

記得那個病人請我們感染科會診的時候，狀態(tài)已經(jīng)非常糟糕。那是兩天前收入血液科的一個叫艾琳的女病人，入院時的診斷是“淋巴瘤待排”。

4個月內(nèi)，她的體重驟然下降6公斤。艾琳的白襯衫顯得空落落的，盛夏的炎熱氣溫下，仍然像怕冷似的穿著長袖。下頜尖尖的，那種絕望、沮喪、驚恐和焦灼混合在一起的情緒，讓她年輕的臉看上去又青又灰，“死氣沉沉”的。

我已經(jīng)在電腦前看過了她的全部資料。從廣東輾轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，她已經(jīng)看了三四家大醫(yī)院，在消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫(yī)科中間兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，做了一大堆的檢查：好幾次胃鏡，CT，PET-CT。讓人恐懼的事實是：幾家醫(yī)院檢查得出的初步結(jié)論都是食管癌全身轉(zhuǎn)移。

一個26歲的年輕病人，得到這樣一個可怕的結(jié)果，會是什么樣的心情？艾琳自己拼命在網(wǎng)上找資料來否定這個結(jié)果，但是……

4個月前艾琳開始胸痛和吞咽困難，胃鏡發(fā)現(xiàn)食管上有個“不明原因”的潰瘍。西藥中藥吃了個遍，也沒有效果。

1個月之前的增強CT檢查結(jié)果，簡直讓艾琳精神崩潰了。肺部、肝臟、腎上腺、脊柱到處都是“轉(zhuǎn)移灶”，縱隔淋巴結(jié)腫大。漸漸加重的吞咽困難，快速下降的體重，各大醫(yī)院的醫(yī)生給出的診斷都是：食管癌廣泛轉(zhuǎn)移。沒有手術(shù)可能！

面對這些不能否認的癥狀和影像，艾琳的恐懼一天天加重。她的未來變成了一條無情靠近的黑線，像地平線上集聚能量的黑色颶風云團，正在迅速地逼近。

唯一的一丁點的“好消息”是，幾家醫(yī)院始終沒有取到可靠的病理標本來做病理分型——病理學診斷對惡性腫瘤來說最是“板上釘釘”，不能撼動。

這次到我們醫(yī)院來住院檢查，是艾琳一家在惶恐狀態(tài)下抓的最后的“救命稻草”。甚至，艾琳的內(nèi)心希望是：找到腫瘤組織，證實惡性淋巴瘤，至少惡性淋巴瘤對化療、放療的反應(yīng)比食管癌要好很多。

話說血液科請我會診的原因是：T-spot（一種針對結(jié)核的檢查）陽性——一個不顯眼也不確定的指標。

剛才在我看電腦記錄的時候，就對這個會診的難度有相當?shù)男睦頊蕚洹?個多月的病史，病人會前后錯綜地說出很多癥狀和就診的歷史。4個月內(nèi)所有的檢查都提供若干強度的線索，所有的治療都會對目前的狀態(tài)產(chǎn)生若干強度的影響，疑難病例經(jīng)常是這樣的。

果然，曾經(jīng)是留學生，翻看了很多資料，又身心陷入焦灼狀態(tài)的艾琳抓住我，說了很多很多。她發(fā)現(xiàn)我問得很仔細，說得就更加混亂繁雜。這種心理反應(yīng)，其實是在求救：“我不是癌癥晚期！快告訴我，不是癌癥晚期！”

“痛，吞什么都痛，吃不下東西……越來越?jīng)]有力氣?！彼莨轻揍?、纖細的手指緊緊地抓著手機?！安?，家里從來不養(yǎng)寵物，也不喜歡吃生魚片……”

“我是廣東人，沒有去過北方，當然不可能接觸牛羊什么的……沒有像傳說中的廣東人一樣吃一些少見的野味。”

“不發(fā)燒，但是覺得很虛很虛，動一動就冒虛汗……”

“我們兩個留學生一起租房子，都很乖，忙著作業(yè)考試……”

我們感染科醫(yī)生問病史，有時候就是這么“八卦”。需要把病人的嗜好、寵物、外出、藥物、接觸史、工作、家庭環(huán)境，甚至不便啟齒的很多問題一一問遍。

“大偵探，怎么問了這么久？”血液科的劉醫(yī)生看到我在艾琳的病房問了足足半個多小時的病史，很詫異地問我，“有什么發(fā)現(xiàn)？”

我向他露了一個“柯南”式的表情，在電腦前打會診記錄：考慮結(jié)核可能大，建議抗結(jié)核治療！四聯(lián)抗結(jié)核方案：……

“你認為是結(jié)核？就因為T-spot？可食管結(jié)核是很少見的，她沒有肺內(nèi)結(jié)核，不發(fā)熱。骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)也不符合腰椎結(jié)核的特征?！眲⑨t(yī)生詫異地問我，他連珠炮一樣列舉出反對結(jié)核的一個又一個理由，手里的圓珠筆被他按得“咔嚓咔嚓”連響。

“消瘦，全身多處播散病灶，T-spot陽性，再加上開放性結(jié)核病人密切接觸史。惡性腫瘤的病理學依據(jù)到現(xiàn)在都沒有找到，懷疑結(jié)核的診斷可以成立?！蔽艺曋哪抗?，帶著幾分意猶未盡的暢快，很有信心地說道?！睹麄商娇履稀贩诺竭@種地方的時候，會隨著音樂來一個大大的驚嘆表情。

“開放性結(jié)核病人密切接觸史？！”劉醫(yī)生立刻發(fā)現(xiàn)了我的重點。這個聽上去有點意外的病史，血液科醫(yī)生顯然沒有問出來?！坝袉?？”他一副馬上要跳起來，到病房去核對一下病史的樣子。

坐在病床上的艾琳在手機里翻出自己1年前的照片給我看，對照她這幾個月來消瘦的程度。年輕女孩子都喜歡自拍，兩個留學的女生在大學校園碧綠的草坪上，笑得燦爛而活潑，背景是爬滿常青藤的教學樓。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那種火熱的生命力。

“她半年前咯血了，據(jù)說是肺結(jié)核?！彼钢矣训恼掌f了一句。

我這個感染科醫(yī)生的心跳陡然加快！繼續(xù)追問！

這個室友，在和艾琳同住的那段時間里，一直有慢性咳嗽，一直間斷性地吃枇杷露、消炎藥。這是我問出來的重點：“開放性肺結(jié)核病人密切接觸史?！?/p>

四聯(lián)抗結(jié)核方案在我會診后的第二天，開始使用。當然，血液科醫(yī)生仍然繼續(xù)找著腫瘤的依據(jù)，其他科的會診也和我的會診意見頗不相同，比如骨科。

艾琳腰椎的病灶，骨科醫(yī)生認為：“影像學上由于病灶播散范圍太廣而且均集中在椎體和附件，椎間隙沒有累及，脊柱結(jié)核可能不大?！?/p>

疑難疾病的診斷就是這樣，這也有點像，那也有點像；這也不太像，那也不太像。醫(yī)學是“不確定的科學和可能性的藝術(shù)”。

年輕女孩子都怕痛，糾結(jié)脊柱穿刺活檢糾結(jié)了好些天，這中間又檢查了支氣管鏡。既沒有找到腫瘤的病理依據(jù)，也沒有在肺里找到抗酸桿菌。

10天之后，艾琳吞咽痛、進食哽噎感明顯緩解。時間證明抗結(jié)核方案有效！

你肯定沒有見過這么高興的“絕癥”患者。10天之內(nèi)，那種生命的活力，重新出現(xiàn)在艾琳的臉上，一掃幾個月來的焦慮和絕望。艾琳說：“我就是結(jié)核，我肯定是被室友傳染到的，太高興了！我太高興了！”

艾琳轉(zhuǎn)到我們感染科住院兩周后，出院回家了。按照我的要求，她再隔兩周到我的門診復查。

“醫(yī)生，我是艾琳。”她再次出現(xiàn)在門診的樣子，我簡直認不出來了。她的臉蛋恢復了白里透紅的水蜜桃的樣子，閃爍的大眼睛里有了光彩。年輕真好，胃口好轉(zhuǎn)，體重馬上開始增加。

她和我一起在看片燈前看復查的腰椎MRI片子。她自己都看出來了，復查的MRI片上，多個腰椎的病灶在吸收好轉(zhuǎn)。果然是她的室友把結(jié)核傳染給了她。

一年之后，艾琳的抗結(jié)核方案停藥的時候，她給我發(fā)來一條短信：“謝謝你，醫(yī)生，把我從噩夢里叫醒，我徹底活過來了！”

那一刻，我深深感受到，把患者從“被判處死刑的絕望，失去希望的窒息感”中解救出來的重生感受，才是一名偉大醫(yī)生存在的真正意義。

（摘自《協(xié)和醫(yī)學》，豆薇圖）